小兒消化系統(tǒng)疾病

第一頁(yè)，共127頁(yè)。第二頁(yè)，共127頁(yè)。Lectureof

Pediatricgastroenterology

Thedigestivesystemismadeupoforalcavity,pharynx,esophagus,stomach,smallintestine(duodenum,jejunum,ileum),largeintestine(ascending.transversal.descending,sigmoidcolon),rectum,anus&itsaccessorystructures-liver,gallbladderandpancrea.第三頁(yè)，共127頁(yè)。第四頁(yè)，共127頁(yè)。第五頁(yè)，共127頁(yè)。第六頁(yè)，共127頁(yè)。第七頁(yè)，共127頁(yè)。第八頁(yè)，共127頁(yè)。第九頁(yè)，共127頁(yè)。第十頁(yè)，共127頁(yè)。第十一頁(yè)，共127頁(yè)。第十二頁(yè)，共127頁(yè)。3大癥嘔吐(vomiting)、腹瀉(diarrhea)、腹痛(.abdominalpain)第十三頁(yè)，共127頁(yè)。第一節(jié)infantilediarrhea

感染性腹瀉infectiousdiarrhea急性腹瀉是指每天腹瀉3次以上，連續(xù)2天,同時(shí)有大便性狀的改變,或1天水瀉5次以上。WHO采用腹瀉病(diarrhealdiseases)這一名稱，并把腹瀉病控制(CDC)列為全球性衛(wèi)生戰(zhàn)略任務(wù)之一。因?yàn)槿蛎刻煊?億人腹瀉，每年10~20億人腹瀉，大多數(shù)發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家，每年有500萬(wàn)人死于腹瀉。全球每年有15億例次年齡<5歲的兒童發(fā)生腹瀉,并導(dǎo)致300萬(wàn)患兒死亡。

我國(guó)5歲以下兒童腹瀉病的年發(fā)病率為200％，我國(guó)每年有2.5億人腹瀉，平均每人每年腹瀉2次，每年死亡30萬(wàn)人，其死亡率為0.5‰。

第十四頁(yè)，共127頁(yè)。

1.腹瀉病急性腹瀉估計(jì)全世界每年15億次,在發(fā)展中國(guó)家，＜5歲的兒童,＜3歲兒童:3次/每年 ,每年死150-200萬(wàn)。國(guó)際腹瀉病研究中心(ICDDRB)回顧。亞洲每年約1.14億人次發(fā)生細(xì)菌性痢疾,其中大約85萬(wàn)次是致命性的。與1980年資料相比,發(fā)病人數(shù)有所下降,病死率下降了90%。腹瀉病人中志賀菌檢出率為5%,細(xì)菌性痢疾年發(fā)病人次為2/1000,其中5歲以下兒童年發(fā)病人次為13/1000,臨床表現(xiàn)60%以上呈水樣便,50%以上為黏液便,僅30%呈膿血便。各地痢疾桿菌的種類和血清型每年均不相同,最主要的還是福氏痢疾桿菌。

第十五頁(yè)，共127頁(yè)。2.腹瀉病clinicalmanifestations主要有嘔吐vomiting、腹瀉diarrhea、發(fā)熱fever--3大表現(xiàn).(>3yrs-acutegastroenteritis).重者脫水dehydration、酸中毒metabolicacidosis。腹瀉以水樣便wateringstool為多見(jiàn)，可帶少許粘液mucus。帶膿血pus-bloodystool的主要見(jiàn)于志賀氏細(xì)菌性痢疾bacterialdysentery。出血性大腸桿菌腸炎和空腸彎曲菌腸炎可帶少許血絲。

第十六頁(yè)，共127頁(yè)。3.糞便鏡檢stoolexaminations血便見(jiàn)于阿米巴痢疾ameba。糞便鏡檢白細(xì)胞.10個(gè)/高倍視野hpf提示感染性腹瀉。糞便或肛拭子標(biāo)本培養(yǎng)stoolculture出腸道病原菌可確定病原pathogenicmicro-organisms，稱某某菌腸炎enteritis。腹瀉病程<2周稱急性acute腹瀉，2周~2月者稱遷延型protracted腹瀉,>2個(gè)月者稱慢性chronic腹瀉.WHO:>14d=持續(xù)性persistent腹瀉:遷延型腹瀉,難治性腹瀉。Accountfor10%~20%.duetovitaminA,Zndeficiency,malnutrition,dysbacteriosisetc.

第十七頁(yè)，共127頁(yè)。

4.病因：易感因素、感染及

非感染因素

(一)易感染因素

1.消化系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟2.生長(zhǎng)發(fā)育快，負(fù)擔(dān)過(guò)重

3.機(jī)體防御功能差

4.正常腸道菌群未建立第十八頁(yè)，共127頁(yè)。非感染因素1.食餌性腹瀉2.癥狀性腹瀉3.過(guò)敏性腹瀉4.生理性腹瀉:

多見(jiàn)于6個(gè)月內(nèi)虛胖兒，常有濕疹，生后不久即出現(xiàn)腹瀉，但并不影響其生長(zhǎng)發(fā)育(雙糖酶def)第十九頁(yè)，共127頁(yè)。腹瀉的病因etiology90%以上為病從口入(food.fingers.flies)fecal-oralroute的感染性腹瀉。病原微生物很多，靠糞檢鑒定?？傮w分布：第一位是輪狀病毒及志賀菌，第二位是腸致瀉性大腸桿菌，第三位是空腸彎曲菌及沙門菌，第四位及第五位是霍亂弧菌，其他致瀉性弧菌和小腸結(jié)腸炎耶爾森菌。第二十頁(yè)，共127頁(yè)。第二十一頁(yè)，共127頁(yè)。第二十二頁(yè)，共127頁(yè)。5.常見(jiàn)的bacterias(1)致病性大腸桿菌(EPEC)-腸致瀉性大腸桿菌占30%，是<2yrs腹瀉的主要病原,每年約150萬(wàn)死于大腸桿菌腸炎。分產(chǎn)毒性ETEC，侵襲性EIEC，出血性EHEC、粘附-集聚性EAEC數(shù)型。多見(jiàn)于4~8月，糞便呈呈水樣便或帶血絲，E.coliO111:B4,O157:H7流行可新生兒室的內(nèi)流行。

第二十三頁(yè)，共127頁(yè)。EHEC-O104∶H4是O157∶H7變異菌株

2011年5~7月德國(guó)腸道病感染疫情的該菌株屬于血清型O104：H4大腸桿菌,是由一種新的兼具侵襲、產(chǎn)毒、腸出血等特征的超級(jí)毒性大腸桿菌。50dead/3469cases.豆芽菜是造成此次大腸桿菌疫情爆發(fā)的源頭。

溶血性尿毒綜合癥（hemolyticuremicsyndrome，HUS，特點(diǎn)是急性腎衰竭、溶血性貧血和血小板減少）,

HUS僅占EHEC感染病例的5％～10％。凡出現(xiàn)腹痛、腹瀉，特別是伴有發(fā)熱、急性血樣便腹瀉或有急性腎功能衰竭、溶血性貧血、血小板減少等HUS臨床表現(xiàn)的患者，應(yīng)盡快到專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診；要采取血漿置換、透析等措施去除毒素，治療急性腎功能不全。第二十四頁(yè)，共127頁(yè)。(2)空腸彎曲菌(Campylobacterjejuni)：占10%，多見(jiàn)于夏季，糞便呈粘液水樣，可帶少許血絲。個(gè)別誘發(fā)GBS-AMANtype。

第二十五頁(yè)，共127頁(yè)。第二十六頁(yè)，共127頁(yè)。(3)鼠傷寒沙門菌等typhimuniumSalmonellae：占5%，多見(jiàn)于6~9月，由家禽、家畜等污染食物受染所致，可小范圍內(nèi)流行。

Yersinia,fungi(candidaalbicans)第二十七頁(yè)，共127頁(yè)。第二十八頁(yè)，共127頁(yè)。第二十九頁(yè)，共127頁(yè)。第三十頁(yè)，共127頁(yè)。(4)輪狀病毒(rotavirus)RV(NSP4gene)感染呈世界性分布,是嬰幼兒秋冬季腹瀉的主要病原體,全球每年患RV胃腸炎約1.4億例,可造成87萬(wàn)以上嬰幼兒死亡。亞洲住院的腹瀉患者中45%為輪狀病毒感染。易感年齡為6個(gè)月至2歲,除經(jīng)口傳播外,經(jīng)呼吸道傳播已被證實(shí),是院內(nèi)感染的重要病原體之一。輕型恢復(fù)快,預(yù)后好。嬰幼兒黏膜上皮豐富的乳糖酶是RV受體,黏膜上皮細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)是RVNSP4受體,這使嬰幼兒成為易感高危人群。RV感染誘導(dǎo)腸腔局部體液的細(xì)胞免疫,尤其sIgA抗體在抗體免疫保護(hù)中起重要作用。第三十一頁(yè)，共127頁(yè)。(4)輪狀病毒腹瀉占腹瀉的50%，多見(jiàn)于11月~2月，常2歲以內(nèi)發(fā)病，以嘔吐、水樣便為主，2/3有上呼吸道癥狀。個(gè)別-1%有中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，1%可致死。3%輪狀病毒腸炎病程可持續(xù)20天以上。我國(guó)每年有2000萬(wàn)嬰幼兒發(fā)病，數(shù)以萬(wàn)計(jì)死亡，因而我國(guó)研制了口服減毒活疫苗作預(yù)防之用,分別在其2、4、6月齡時(shí)各接種一次。保護(hù)效果約為50%~70%

。糞便ELISA試驗(yàn)可快速診斷，另有成人型輪狀病毒.第三十二頁(yè)，共127頁(yè)。暴發(fā)型輪狀病毒腹瀉暴發(fā)型迅速脫水至循環(huán)衰竭而死亡,已有嚴(yán)重并發(fā)癥和腸道外損害可累及呼吸道、中樞、心臟、血液、肝、膽、胰(MODS)。(5)Ortherviruses:腸病毒Enteroviruses:Coxackies,ECHO&poliomyelitisviruses.杯狀病毒humancaliciviruses-HuCV(cap-likeV),星狀病毒astrovirus.

第三十三頁(yè)，共127頁(yè)。諾如病毒(Norovirus,NoV)在急性胃腸炎,病毒性腹瀉中,除輪狀病毒、星狀病毒外,杯狀病毒是常見(jiàn)病原。諾如病毒屬于杯狀病毒科。該病毒為單股正鏈RNA結(jié)構(gòu),包被有1個(gè)正二十面體衣殼。病毒核酸包含3個(gè)開(kāi)放的讀碼框架(ORF):ORF1編碼非結(jié)構(gòu)性蛋白,ORF2編碼衣殼蛋白(VP1)和ORF3編碼1個(gè)小的衣殼蛋白(VP2)。諾如病毒感染性腹瀉的病理生理變化主要是患者小腸黏膜絨毛增寬變短,腺管增生,正常柱狀細(xì)胞變?yōu)榱⒎郊?xì)胞,固有層含多形核白細(xì)胞?；颊叱Ｓ兄尽⑷樘羌澳咎俏詹涣?。第三十四頁(yè)，共127頁(yè)。諾如病毒諾如病毒是一組杯狀病毒屬病毒，其原型株諾瓦克病毒于1968年在美國(guó)諾瓦克市被分離發(fā)現(xiàn)(Norwalkvirus-NV,Norwalk-likedV-NLVs),。由于該組病毒極易變異，此后在其他地區(qū)又相繼發(fā)現(xiàn)并命名了多種類似病毒，統(tǒng)稱為諾如病毒。諾如病毒主要存活于受污染的水源，容易造成人類感染性腹瀉。近期諾如病毒在全球連續(xù)引起暴發(fā)流行，據(jù)全國(guó)病毒性腹瀉監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)2008~2009年對(duì)5歲以下腹瀉兒童的監(jiān)測(cè)，我國(guó)諾如病毒陽(yáng)性檢出率為30%，疫情傳入和擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)較大，要重點(diǎn)教育群眾盡量不吃或半生吃海水產(chǎn)品等食物，進(jìn)食海水產(chǎn)品前應(yīng)徹底煮熟。?！爸Z瓦克”病毒通常寄生于牡蠣等貝類中，如生食受污染的貝類易引起感染。勿生吃海水產(chǎn)品防控諾如病毒第三十五頁(yè)，共127頁(yè)。6.其他inothers占10%，如霍亂弧菌cholera、梨形鞭毛蟲(chóng)(Giardialamblia)、隱孢子蟲(chóng)(cryptosporidiumparvum)等，后者常發(fā)生于艾滋病AIDS患者。繼發(fā)性假膜性腸炎secondarymembranousenteritis多由難辨梭狀芽胞桿菌clostridiumdifficile、金葡菌staphylococciaurens引起(antibioticassociateddisease)。Vancomycintreated.

第三十六頁(yè)，共127頁(yè)。第三十七頁(yè)，共127頁(yè)。7.發(fā)病機(jī)制

腸毒素性腸炎：以ETEC為代表—分泌性腹瀉

侵襲性腸炎：以EIEC為代表—腸粘膜炎變，潰瘍和滲出等病變致腹瀉－滲出性腹瀉

病毒性腸炎：以RV為代表—吸收功能障礙及滲透性腹瀉－滲透性腹瀉第三十八頁(yè)，共127頁(yè)。嬰幼兒腹瀉的病理生理1.分泌性腹瀉：腸腔內(nèi)電解質(zhì)分泌過(guò)多

2.滲出性腹瀉：炎癥所致的液體大量滲出

3.滲透性腹瀉：腸腔內(nèi)存在大量不能吸收的具有滲透活性的物質(zhì)

4.腸道運(yùn)動(dòng)功能異常：腸道運(yùn)動(dòng)功能異常

ETEC

－分泌性腹瀉

EIEC腸炎－滲出性腹瀉

RV腸炎－滲透性腹瀉

許多情況下，腹瀉的機(jī)制常重疊第三十九頁(yè)，共127頁(yè)。病毒性腹瀉

發(fā)病機(jī)理

病毒在小腸粘膜絨毛柱狀上皮細(xì)胞上復(fù)制

細(xì)胞空泡變性壞死絨毛被破壞

雙糖酶活性下降

載體減少

消化吸收面積減少

乳糖吸收減少

GS糖鈉與載體結(jié)合小腸粘膜回吸收轉(zhuǎn)運(yùn)吸收功能障礙

1分子乳糖6分子乳酸

（短鏈有機(jī)酸）

滲透壓增加腸液在腸腔內(nèi)積聚

水樣腹瀉絨毛腫脹縮短上皮細(xì)胞脫落線粒體腫脹變性第四十頁(yè)，共127頁(yè)。

產(chǎn)毒性細(xì)菌

黏附因子

附著到小腸粘膜上進(jìn)行繁殖

腸毒素不耐熱腸毒素LT

耐熱腸毒素ST

激活激活腺苷酸環(huán)化酶鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶細(xì)胞內(nèi)ATPcAMPGTPcGMP抑制小腸上皮細(xì)胞吸收Na+Cl-和水，并促進(jìn)Cl-分泌腸液中Na+Cl-和水總量增多水樣腹瀉

細(xì)菌毒素引起分泌性腹瀉機(jī)理第四十一頁(yè)，共127頁(yè)。第四十二頁(yè)，共127頁(yè)。第四十三頁(yè)，共127頁(yè)。第四十四頁(yè)，共127頁(yè)。9.嬰兒腹瀉的治療原則

調(diào)整飲食加強(qiáng)護(hù)理合理用藥糾正脫水預(yù)防并發(fā)癥第四十五頁(yè)，共127頁(yè)。10.腹瀉的治療treatment

WHO強(qiáng)調(diào)繼續(xù)母乳喂養(yǎng)(breastfeeding)or低乳糖乳(lowlactasemilk)，不需禁食，慎用止瀉劑，90%病毒和非侵襲性細(xì)菌感染不必常規(guī)用抗生素，30%侵襲性細(xì)菌感染和重癥及衰弱患兒用抗生素,以免誘發(fā)菌群失調(diào)；國(guó)內(nèi)濫用抗生素嚴(yán)重)。只有菌痢、霍亂及侵襲性腸炎才需用抗生素,如黃連素

（小檗堿berberine）0.1g,3/d；頭孢曲松；慶大霉素40000U2/d~3/d,口服。利福昔明（rifaximine,0.1g3/d),口服。阿奇霉素、呋喃唑酮對(duì)霍亂,阿奇霉素對(duì)空腸彎曲菌屬有效。腹瀉伴輕度脫水可給口服補(bǔ)鹽液(Rice-ORS,米湯+1.75gsalt)，75ml/kg,or每解便1次服100ml，或胃管滴入。ORS理論基礎(chǔ)：Na+_葡萄糖偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)吸收機(jī)制。中~重度脫水需住院輸液

第四十六頁(yè)，共127頁(yè)。第四十七頁(yè)，共127頁(yè)。第四十八頁(yè)，共127頁(yè)。11.低滲ORS新配方25年來(lái),以葡萄糖為基礎(chǔ)的單一方案預(yù)防或治療腹瀉病,在顯著降低由腹瀉病引起的死亡方面起到了主要作用。2002年WHO改進(jìn)經(jīng)口補(bǔ)液鹽(ORS)的配方,不僅在預(yù)防和治療腹瀉病方面與原來(lái)一樣安全有效,而且能進(jìn)一步改善臨床癥狀。

降低ORS的滲透壓(2/3)-1/2,以避免可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)。ORS中鈉濃度(90)降低至75mmol/L,葡萄糖濃度(90)降至75mmol/L,將ORS總滲透壓(310)降到245mOsm/L,這樣可提高ORS治療兒童Rotavirus非霍亂性腹瀉病的療效。

應(yīng)用ORS治療兒童腹瀉可減少33%的靜脈補(bǔ)液量,腹瀉患兒糞便量減少20%,嘔吐減少30%。新的ORS與標(biāo)準(zhǔn)ORS在治療兒童霍亂同樣安全有效。

第四十九頁(yè)，共127頁(yè)。低滲ORS配方近年腹瀉病治療研究成果顯示：

低滲ORS配方有助于縮短腹瀉持續(xù)時(shí)間，減少大便的量以及減少靜脈補(bǔ)液。第五十頁(yè)，共127頁(yè)。12.Symptomatictreatment

為保護(hù)胃腸粘膜可口服胃腸黏膜保護(hù)劑antidiarrhealagents-absorbents:雙八面體蒙脫石制劑(思密達(dá),Smecta):3g/50ml,

是由雙層四面體氧化硅及單層八面體氧化鋁構(gòu)成的顆粒層紋狀晶體,在體內(nèi)不進(jìn)入血液,安全性好;而且思密達(dá)顆粒細(xì)小,具有廣泛的黏膜覆蓋能力,其結(jié)構(gòu)具有不均勻帶電性,使思密達(dá)有強(qiáng)大的靜電吸附能力,從而易于吸附,并清除可導(dǎo)致腹瀉的多種病毒、病菌及毒素?；蛄姿徜X(aluminumphosphate,吉福士)120mg/g一包，每日3次，共3~5天。第五十一頁(yè)，共127頁(yè)。全新的抗腹瀉機(jī)制――抑制腸道過(guò)度分泌，是快速改善腹瀉癥狀的關(guān)鍵！

各種原因引起的急性水樣腹瀉補(bǔ)液抗感染抗腹瀉其他微生態(tài)調(diào)節(jié)劑腸粘膜保護(hù)劑13.嬰幼兒水樣腹瀉的治療方案抑制腸道過(guò)度分泌全新的抗腹瀉機(jī)制第五十二頁(yè)，共127頁(yè)。14.抑制腸道過(guò)度分泌抗腹瀉藥引起嬰幼兒急性水樣腹瀉的機(jī)理比較復(fù)雜，在臨床上并非由某種單一機(jī)理引起，而是在多種機(jī)理共同作用下發(fā)生;腸道水電解質(zhì)的過(guò)度分泌是引起嬰幼兒水樣腹瀉的重要因素;

Antisecretorydrugs:在對(duì)癥治療中，直接抑制腸道過(guò)度分泌能減少腸道水電解質(zhì)流失，快速改善嬰幼兒腹瀉癥狀！消旋卡多曲顆粒(Racecadotril,杜拉寶)抗分泌療法第五十三頁(yè)，共127頁(yè)。腦啡肽在體內(nèi)的作用機(jī)制：

腦啡肽酶在體內(nèi)的作用機(jī)制：

15.杜拉寶全新的抗腹瀉機(jī)制一、抑制腸道過(guò)度分泌，快速改善腹瀉癥狀

腦啡肽酶水解腦啡肽腦啡肽活性降低分泌增加腦啡肽激活胃腸道內(nèi)δ－阿片類受體降低cAMP在粘膜的水平抑制分泌第五十四頁(yè)，共127頁(yè)。一、抑制腸道過(guò)度分泌，快速改善腹瀉癥狀

杜拉寶全新的抗腹瀉機(jī)制激活胃腸道內(nèi)δ－阿片類受體降低cAMP在粘膜的水平杜拉寶入血水解為thiorphan拮抗腸道腦啡肽酶腸道腦啡肽活性增強(qiáng)快速改善腹瀉癥狀抑制水電解質(zhì)的過(guò)度分泌第五十五頁(yè)，共127頁(yè)。16.消旋卡多曲適應(yīng)癥：一個(gè)月以上的嬰兒和兒童的急性水樣腹瀉

包裝規(guī)格：10mg-10袋用法用量：10~20mg,口服,每日三次，飯前服用。or1.5mg/(kg.次)，單日總劑量應(yīng)不超過(guò)6mg/kg第五十六頁(yè)，共127頁(yè)。17.腹瀉后補(bǔ)鋅原則

1、急性腹瀉病發(fā)作期間,補(bǔ)鋅可縮短腹瀉的持續(xù)時(shí)間和降低疾病的嚴(yán)重程度。

2、療程為10~14天的補(bǔ)鋅能降低病后2~3個(gè)月內(nèi)腹瀉病的再次發(fā)病危險(xiǎn)。

3、WHO和聯(lián)合國(guó)國(guó)際兒童基金會(huì)(unicef)推薦,給予急性腹瀉病兒童(6個(gè)月以下的嬰兒為10mg/天)鋅20mg/天,連續(xù)服用10~14天。

口服鋅劑zinc(如葡萄糖酸鋅、甘草鋅、康普力星)

第五十七頁(yè)，共127頁(yè)。18.腹瀉的治療micro-ecologictherapy-micro-ecologics抗生素誘發(fā)菌群失調(diào)（dysbiosis,dysbacteriosis）有從抗生素(antibiotics)轉(zhuǎn)向益生素(probiotics)的趨勢(shì)，正如我國(guó)微生物學(xué)家魏曦所說(shuō)：“光輝的抗生素時(shí)代之后的時(shí)代是光輝的生態(tài)制劑時(shí)代”。目前，常用的微生態(tài)制劑有乳酸桿菌(乳酶生、乳酸菌素)、雙歧桿菌(金雙歧、麗珠腸樂(lè))、腸球菌、鏈球菌屬、蠟樣芽胞桿菌(樂(lè)腹康)、地衣芽胞桿菌(整腸生)、酪酸芽孢桿菌制劑,思連康-probiol等，在腹瀉恢復(fù)期或大量口服抗生素后可常規(guī)服用。微生態(tài)制劑可明顯降低抗生素相關(guān)腹瀉的發(fā)生率,并有效治療以上腹瀉和小兒慢性腹瀉。其作用機(jī)制如定植、生態(tài)占位、生物奪養(yǎng)、免疫調(diào)節(jié)、降低腸腔pH、代謝產(chǎn)物抗菌等。

第五十八頁(yè)，共127頁(yè)。腸道微生物對(duì)人類健康的影響重新引起重視，成為當(dāng)前生命科學(xué)和醫(yī)學(xué)的研究熱點(diǎn)。現(xiàn)有數(shù)據(jù)表明，腸道是人體最大的微生態(tài)系統(tǒng)，這些腸道微生物編碼基因的總數(shù)超過(guò)330萬(wàn)，約為人類編碼基因總數(shù)的100倍，因此腸道微生物又被認(rèn)為是人體的第二基因組。第五十九頁(yè)，共127頁(yè)。腸道微生物基因組腸道微生物基因組與人體基因組一起，通過(guò)與環(huán)境因素的相互作用，通過(guò)不同方式影響我們的健康。它們能影響體重和消化能力、抵御感染和自體免疫疾病的患病風(fēng)險(xiǎn)，還能控制人體對(duì)癌癥治療藥物的反應(yīng)。腸道微生物和人體存在著互利共生的關(guān)系，對(duì)于維持人的健康發(fā)揮著重要的作用。第六十頁(yè)，共127頁(yè)。19.

益生菌(probiotics)

聯(lián)合國(guó)糧食與農(nóng)業(yè)組織(FAO)和世界衛(wèi)生組織(WHO)共同定義:

益生菌(probiotics)是指“以適當(dāng)劑量服用時(shí)對(duì)宿主(人或動(dòng)物)健康有益的活體微生物制劑”這一概念。益生菌是一種通過(guò)改善腸道微生物平衡,從而對(duì)宿主產(chǎn)生有益作用的活的微生物添加劑。目前證據(jù)較肯定的是,益生菌對(duì)抗生素相關(guān)腹瀉和急性兒童腹瀉有一定的防治作用。第六十一頁(yè)，共127頁(yè)。20.益生元prebiotics益生菌種類：包括乳酸桿菌、雙歧桿菌、大腸桿茵、腸球菌、酵母菌。24heubiosis與益生菌相關(guān)的益生元，指能產(chǎn)生營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的基質(zhì)，如果糖－低聚糖類、菊淀粉等，小腸中無(wú)分解這些物質(zhì)的酶，它們到達(dá)結(jié)腸后被細(xì)菌酵解，產(chǎn)生營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和增加益生菌的數(shù)量。益生菌與益生元合稱“合生元”（synbiotics）。

第六十二頁(yè)，共127頁(yè)。21.Supportivetherapy腹瀉—營(yíng)養(yǎng)不良—腹瀉惡性循環(huán)viciouscycleofD-malnutrition-D,應(yīng)予打斷。急性期可輸復(fù)方氨基酸aminoacidcomplexsolution、白蛋白albumin，恢復(fù)期可給要素飲食elementaldiet及兒康寧扶正。第六十三頁(yè)，共127頁(yè)。22.急性感染性腹瀉治療原則

-MOH:summary

(1)病毒及細(xì)菌毒素(如食物中毒等)引起的腹瀉一般不需用抗菌藥物。

(2)首先留取糞便做常規(guī)檢查與細(xì)菌培養(yǎng),結(jié)合臨床情況給予抗菌藥物治療。

明確病原菌后進(jìn)行藥敏試驗(yàn),臨床療效不滿意者可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥

(3)腹瀉次數(shù)和糞便量較多者,應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充液體及電解質(zhì)。

(4)輕癥病例可口服用藥;病情嚴(yán)重者應(yīng)靜脈給藥,病情好轉(zhuǎn)后并能口服時(shí)改為口服。

第六十四頁(yè)，共127頁(yè)。>2wks遷延性腹瀉遷延性腹瀉主要的病理生理機(jī)制是,感染后腸黏膜修復(fù)不良繼發(fā)乳糖酶缺乏和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙、腸黏膜通透性增加、鋅和VitA缺乏。預(yù)防遷延性腹瀉需要對(duì)易于腹瀉的兒童進(jìn)行飲食治療和相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)素特異性檢測(cè)。治療主要是給予高營(yíng)養(yǎng),補(bǔ)充鋅、低聚糖非常有用。急性腸炎后持續(xù)性腹瀉性腸道疾病,如-e.g.腸易激綜合征(post-infectiousirritablebowelsyndrome,IBS)、炎性腸病(inflammatoryboweldiseases,IBD)-ulcerativecolitis,Crohn’sdisease.

第六十五頁(yè)，共127頁(yè)。急性腹瀉臨床指南

(2008WGO急性腹瀉臨床指南)

第六十六頁(yè)，共127頁(yè)。使用ORS補(bǔ)液迅速實(shí)行ORT——3～4小時(shí)內(nèi)當(dāng)脫水糾正后——迅速恢復(fù)飲食年齡匹配的非限制飲食持續(xù)母乳喂養(yǎng)正規(guī)配方喂養(yǎng)給予額外的ORS以補(bǔ)充從腹瀉中繼續(xù)丟失的水份避免不必要的實(shí)驗(yàn)室檢查或藥物治療

臨床實(shí)踐兒童腹瀉和脫水的治療原則第六十七頁(yè)，共127頁(yè)。3-30%的患者在使用抗生素占抗生素相關(guān)性腹瀉的20%-30%68艱難梭菌相關(guān)性腹瀉抗生素在腹瀉治療中需合理應(yīng)用第六十八頁(yè)，共127頁(yè)。食物過(guò)敏(foodallergy,FA)是由食物中（通常是-牛奶,某些蛋白質(zhì)）被已致敏的免疫細(xì)胞識(shí)別，激發(fā)出一系列特殊免疫反應(yīng)，而引起的特征性臨床癥狀，當(dāng)再次接觸相同食物或含有交叉抗原的食物時(shí)會(huì)重復(fù)發(fā)生類似反應(yīng)。第六十九頁(yè)，共127頁(yè)。食物過(guò)敏的免疫機(jī)制食物過(guò)敏由免疫機(jī)制

IgE介導(dǎo)的食物不良反應(yīng),可累及不同的靶器官,表現(xiàn)出不同的臨床癥狀；食物過(guò)敏的發(fā)生可能與黏膜屏障功能或包括口服耐受在內(nèi)的完整的免疫功能發(fā)育不成熟或受到破壞有關(guān)；雙盲安慰劑激發(fā)試驗(yàn)是診斷食物過(guò)敏的金標(biāo)準(zhǔn),回避不適宜食物是食物過(guò)敏的最好治療,抗lgE是治療嚴(yán)重食物過(guò)敏最有效的措施。變應(yīng)原特異性免疫治療是唯一可以改變變態(tài)反應(yīng)性疾病進(jìn)程的治療方法。第七十頁(yè)，共127頁(yè)。食物不耐受(foodintolerance)指的是一種復(fù)雜的non-IgE介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)性疾病，人的免疫系統(tǒng)把進(jìn)入人體內(nèi)的某種或多種食物當(dāng)成有害物質(zhì)，從而針對(duì)這些物質(zhì)產(chǎn)生過(guò)度的保護(hù)性免疫反應(yīng)，

IgG升高,產(chǎn)生食物特異性IgG抗體，IgG抗體與食物顆粒形成免疫復(fù)合物（Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)），可引起所有組織（包括血管）發(fā)生炎癥反應(yīng)，并表現(xiàn)為全身各系統(tǒng)的癥狀與疾病。第七十一頁(yè)，共127頁(yè)。食物過(guò)敏,食物不耐受的常見(jiàn)癥狀表現(xiàn)為消化:腹脹、消化不良、慢性腹瀉、腹痛（colic）,皮膚:皮膚瘙癢,濕疹,特異性皮炎,呼吸:過(guò)敏性鼻炎,哮喘等。神經(jīng):偏頭痛、睡眠不好等。第七十二頁(yè)，共127頁(yè)。乳糖不耐受臨床經(jīng)常有患者在進(jìn)食牛奶或奶制品后出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)(牛奶蛋白過(guò)敏,cow’smilkproteinallergy,CMPA)，如腹瀉、腹痛等。中國(guó)人在進(jìn)食牛奶后出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)的比率尤其高，超過(guò)50%。在兒童、女性中，乳糖不耐受與腸易激綜合征(IBS)有很高的相關(guān)性。通過(guò)飲食的選擇性控制可緩解及治療。第七十三頁(yè)，共127頁(yè)。食物不耐受原特異性IgG抗體吸光度值計(jì)算出標(biāo)本IgG抗體濃度。結(jié)果判斷:針對(duì)每種食物抗原IgG抗體濃度的不同，可解釋為“陰性-、輕度+、中度++、重度+++”，并可對(duì)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行分級(jí)。半定量檢測(cè)食物不耐受特異性IgG抗體，并可對(duì)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行分級(jí)?？筛鶕?jù)檢測(cè)結(jié)果指導(dǎo)患者避免食用引發(fā)過(guò)敏/不耐受的食物，并采取更為有效的治療措施。食物過(guò)敏時(shí)血清中IgE升高。第七十四頁(yè)，共127頁(yè)。

1.fluidinfusiontherapy體液bodyfluid包括細(xì)胞外液(ECF,血漿plasma)間質(zhì)液(interstitialfluid)及細(xì)胞內(nèi)液ICF，它是細(xì)胞的內(nèi)環(huán)境，保持體液的相對(duì)穩(wěn)定和平衡是生命代謝的重要保障hemeostasis。

第七十五頁(yè)，共127頁(yè)。2.小兒體液代謝的特點(diǎn)characteristics

(1)小兒年齡越小，體液尤其是間質(zhì)液相對(duì)占比例越大，例如間質(zhì)液成人為15%，嬰兒為25%，新生兒為40%。(2)小兒年齡越小，水的需要量相對(duì)越大。1歲以內(nèi)需水150ml/kg.d，2歲需水120ml/kg.d，5歲100ml/kg.d，8歲80ml/kg.d。飲水量小可致脫水。(3)小兒年齡越小體液每日交換量越大，占細(xì)胞外液的1/2(成人僅1/7)，且速度快3倍，因而小兒易脫水，又易水腫。第七十六頁(yè)，共127頁(yè)。(4)小兒腎小球?yàn)V過(guò)率低，腎小管濃縮稀釋功能低，因而排水功能低，水合過(guò)多時(shí)易水腫，甚至水中毒。(5)小兒年齡越小，體表面積相對(duì)較大，皮膚和呼吸道愈易不顯性失水。如有發(fā)熱、體溫每增高1℃，不顯性失水可增加12ml/kg.d,或0.5ml/kg.h。(6)小兒下丘腦視上核、室旁核神經(jīng)分泌細(xì)胞分泌的抗利尿激素(ADH)分泌調(diào)節(jié)功能差，腦性疾患時(shí)可ADH分泌增多，而使腎小管對(duì)水的重吸收增加，形成ADH分泌不適當(dāng)綜合征(ISADH)，又稱腦性低鈉綜合征。第七十七頁(yè)，共127頁(yè)。Char,7.8.(7)小兒年齡越小，消化道分泌的胃腸、膽、胰消化液相對(duì)較多，交換速度快，而小兒嘔吐、腹瀉機(jī)會(huì)多，較易發(fā)生脫水和酸堿代謝失衡。嘔吐在成人因丟失鹽酸易形成代謝性堿中毒，而小兒嘔吐反而出現(xiàn)代謝性酸中毒，這與脫水、腎臟排酸保堿功能低下有關(guān)。(8)小兒年齡越小，腎臟排水、排酸、保堿，排H+、保HCO3-功能較差，易發(fā)生水腫、代謝性酸中毒。小兒腎臟保鈉、排鉀功能較好，易發(fā)生鈉水潴留和排鉀增加，因而易發(fā)生低鉀血癥。第七十八頁(yè)，共127頁(yè)。summary綜上:小兒體液代謝特點(diǎn)，小兒疾患補(bǔ)液時(shí)要注意糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡，如計(jì)劃輸液不當(dāng)，可致體液代謝更加紊亂，加重病情，甚至造成醫(yī)源性疾患，如肺水腫、腦水腫等。第七十九頁(yè)，共127頁(yè)。3.小兒吐瀉的輸液P41小兒吐瀉輕度脫水給口服補(bǔ)鹽液(ORS)即可，中重度脫水多合并有代謝性酸中毒，需靜脈補(bǔ)液。(1)定量quantification：入院后1/2小時(shí)內(nèi)快速補(bǔ)充累積丟水量20ml/kg，以后補(bǔ)充繼續(xù)丟失量及生理需要量。中度脫水全天總共補(bǔ)液150ml/kg.d。重度脫水補(bǔ)180~200ml/kg.d。第八十頁(yè)，共127頁(yè)。Qualification(2)定性： 等滲脫水isotonicdehydration(血鈉130~150mmol/L)：補(bǔ)1/2張力(糖鹽水各半)低滲脫水hypotonicD(血鈉<130mmol/L)：補(bǔ)2/3張力(鹽水占2/3)高滲脫水hypertonicD(血鈉>150mmol/L)：補(bǔ)1/3張力(鹽水占1/3)第八十一頁(yè)，共127頁(yè)。(3)定時(shí)timing：按3先3后原則1)先鹽后糖：先補(bǔ)鹽水，恢復(fù)血容量，后補(bǔ)葡萄糖液，補(bǔ)充水分。2)先濃后淡：先補(bǔ)2：1等張含鈉液(生理鹽水：1.4%碳酸氫鈉2:1液，含Na167,Cl103mmol/L).NS:Na,Cl-154mmol/L后補(bǔ)1/2張液，葡萄糖液：生理鹽水：1.4%碳酸氫鈉3:2:1液，最后補(bǔ)葡萄糖液(無(wú)張液)。第八十二頁(yè)，共127頁(yè)。Faster,slower3)先快后慢：前半小時(shí)補(bǔ)累積丟失量20ml/kg，前8小時(shí)補(bǔ)全天總量的1/2，含鈉液的2/3，以后補(bǔ)其余的1/2量。4)見(jiàn)尿補(bǔ)鉀：將10%氯化鉀kaliumchloride10ml加入300ml中均勻靜滴，濃度<0.3%，劑量0.3g/(kg.d)，速度<1g/h。第八十三頁(yè)，共127頁(yè)。

Calcium.magnesiumsupplemented5)驚跳補(bǔ)鈣：將10%葡萄糖酸鈣10ml加入100ml溶液中靜滴(1%濃度)。6)震顫補(bǔ)鎂：將1g硫酸鎂加入100ml溶液中靜滴。經(jīng)以上1天的補(bǔ)液能糾正脫水、酸中毒。次日起補(bǔ)當(dāng)日繼續(xù)丟失量和生理需要量，按1/2張溶液補(bǔ)充。第八十四頁(yè)，共127頁(yè)。4.notices如病人有營(yíng)養(yǎng)不良及水腫，補(bǔ)液總量可減少1/4，含鈉液不減，不能忽略補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣，慢性腹瀉更要補(bǔ)鎂。次日可輸人體白蛋白2.5克以提高血漿滲透壓消除水腫。輸液速度宜慢。肥胖兒童吐瀉后，脫水征象可不明顯，不能忽略補(bǔ)液、補(bǔ)鹽。第八十五頁(yè)，共127頁(yè)。5.新生兒Neonates補(bǔ)液新生兒吐瀉后，宜及時(shí)補(bǔ)液，總量可偏少，生后3天不一定補(bǔ)鉀，生后3天以上也要補(bǔ)鉀。新生兒腎功發(fā)育差，血pH偏酸，要注意補(bǔ)充碳酸氫鈉natriumbicarbonate，防止代謝性酸中毒(不采用乳酸鈉natriumlactate溶液)。

5%NaHCO35ml/kg可提高CO2CP10vol/L第八十六頁(yè)，共127頁(yè)。6.Diarrheaassociatewithpneumonia小兒吐瀉合并肺炎時(shí)輸液總量宜減少1/4~1/3，含鈉液又要減少1/3，輸液速度宜放慢，過(guò)快謹(jǐn)防肺水腫pulmonaryedema。第八十七頁(yè)，共127頁(yè)。7.pneumonia小兒肺炎輸液補(bǔ)液總量按60~80ml/kg.d計(jì)，其中含鈉液占1/4量，另外3/4量輸10%葡萄糖液，均勻地靜脈輸入，這有利補(bǔ)充不顯性失水和防止痰液粘稠不易咳出。補(bǔ)液過(guò)多可促發(fā)肺水腫，加重肺炎合并中毒性腦病(toxicencephalopathy)。第八十八頁(yè)，共127頁(yè)。8.Encephalitis,meningitis腦炎、腦膜炎輸液按以上肺炎內(nèi)容輸液第八十九頁(yè)，共127頁(yè)。9.shock小兒休克輸液:為迅速擴(kuò)容2:1natrium–containingsolution&5%GNS可依照腹瀉脫水輸液方案進(jìn)行，出現(xiàn)排尿表明循環(huán)好轉(zhuǎn)，重者行中心靜脈壓CVP測(cè)定及輸液，第九十頁(yè)，共127頁(yè)。12.NormalserumNa142,K5,Ca5,Mg3=155mEq/L,mmol/L(cations)CL103,bicarbonate16,organicacid6,phosphate2,sulfate1=155mEq/L,mmol/L(anions)Na;CL=3:2第九十一頁(yè)，共127頁(yè)。第九十二頁(yè)，共127頁(yè)。第九十三頁(yè)，共127頁(yè)。第九十四頁(yè)，共127頁(yè)。13.dehydrationsMilddehydration:bodyweight<5%moderateD:5%~10%severeD:>10%thirsty,mouthandtonguedry,tearabsence,eyessunken,anteriorfontaneldepression,skinelasticitydecreased.第九十五頁(yè)，共127頁(yè)。14.MetabolicacidosisRespirationdeeperandfaster,cheerylips,badappleodorbloodgas:pH<7.35,bicarbonate<24mmol/L第九十六頁(yè)，共127頁(yè)。15.Forexample(e.g)BW8kg,moderate,isotonicdehydration:1.totalvolume:8kgx150ml=1200ml/d2.1/2tonic,1:1solution,Na–containingsol.600ml(5%GNS400ml,1.4%NAbicarb.200ml),glucosesol.600ml3.5%GNS200ml,1.4%Nabicarb.100ml,IV4.10%GS300ml,5%GNS200ml,1.4%NAbicarb.100ml,IVdrip(5%soda30mlplusglucose70ml=1.4%soda100ml).第九十七頁(yè)，共127頁(yè)。K-Ca10%GS300ml,10%KCL10ml,10%calciumglyconate10ml,IVdrip.第九十八頁(yè)，共127頁(yè)。Simplifiedregimen1)5%GNS300mlivdrip2)5%GNS200ml+10%GS200mlivdrip3)10%GS300ml+10%KCL10mlivdrip第九十九頁(yè)，共127頁(yè)。G-Esymptomes2.Vomiting第一百頁(yè)，共127頁(yè)。第一百零一頁(yè)，共127頁(yè)。第一百零二頁(yè)，共127頁(yè)。GRE，GRED食管下括約肌功能障礙（松弛）和食管體部運(yùn)動(dòng)異常引起胃食管反流（gastro-esophagealreflux，GER）和食管黏膜糜爛、潰瘍等炎癥病變（反流性食管炎）稱為胃食管反流癥（GERD）。哮喘病人中，GERD的發(fā)病率50%。癥狀體征：嘔吐,燒心和反胃反酸，吞咽疼痛，吞咽困難，聲嘶。內(nèi)鏡檢查是診斷反流性食管炎最準(zhǔn)確，24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)，pH＜4的總百分時(shí)間陽(yáng)性率最高。藥物治療：H2受體拮抗劑（H2RA）如雷尼替丁等。第一百零三頁(yè)，共127頁(yè)。3.Abdominalpain.第一百零四頁(yè)，共127頁(yè)。腹痛,急腹癥

(acuteabdomendiseases)腸蛔蟲(chóng)(ascariasis)兒童腹痛以腸蛔蟲(chóng)居多，此時(shí)多為間歇性臍周陣發(fā)性絞痛，不痛時(shí)腹部柔軟，不拒按?；紫x(chóng)鉆入膽道，引起膽總管括約肌痙攣，患兒發(fā)生上腹陣發(fā)性絞痛，伴惡心(nausea)、嘔吐，吐出膽汁或蛔蟲(chóng),可診斷為膽道蛔蟲(chóng)癥(bililaryascariasis)。驅(qū)腸蟲(chóng)藥:阿苯達(dá)唑(Albendazole,腸蟲(chóng)清),

0.2mg/片,1-2片;

甲苯達(dá)唑(Mebendazole,安樂(lè)士):，100mg×6片,1-2片.需與腸系膜淋巴結(jié)炎(mesentericlymphadenitis鑒別。第一百零五頁(yè)，共127頁(yè)。急性闌尾炎(acuteappendicitis)典型急性闌尾炎起病時(shí),常先有惡心與嘔吐,腹痛多位于臍周或上腹部，6h～12h后轉(zhuǎn)移到右下腹。多為持續(xù)性鈍痛，并間以較劇烈的陣痛?？捎斜忝鼗蚋篂a。需警惕上呼吸道感染也可同時(shí)合并闌尾炎。隨后伴有發(fā)熱,白細(xì)胞增高。腹部檢查顯示右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)(McBurney’spoint)有明顯壓痛，并伴肌緊張(tonicityofabdominalmuscle)或強(qiáng)直(hardness)，但嬰兒肌緊張可不明顯，壓痛及反跳痛(tenderness,reboundingpain)。第一百零六頁(yè)，共127頁(yè)。不典型(atypical)闌尾炎小兒闌尾炎不典型,發(fā)展快，有時(shí)闌尾穿孔引起腹膜炎(peritonitis)時(shí)才診斷出來(lái)。因此凡遇腹肌強(qiáng)直，壓痛，反跳痛，腸鳴(bowelsounds)減弱時(shí)，要高度懷疑腹膜炎，并尋找原因。第一百零七頁(yè)，共127頁(yè)。第一百零八頁(yè)，共127頁(yè)。急性胰腺炎(acutepancreatitis)患兒腹痛多在左上腹,持續(xù)性劇痛，陣發(fā)性加劇,伴有發(fā)熱。體征可有全腹壓痛，以劍突(xyphoidprocess)下為明顯，壓痛若在劍突下偏左則更為典型。肌緊張常不明顯。大部分臨床較輕，符合水腫型。壞死出血型少見(jiàn)。第一百零九頁(yè)，共127頁(yè)。急性胰腺炎治療強(qiáng)調(diào)禁食(absolutediet,nothingbymouth)，胃腸減壓(gastrointestinaldecompression)2.抗感染,輸液,輸入山莨菪堿減少胰液分泌，低分子右旋糖酐改善微循環(huán)）;抗酸療法(antacidtherapy),用H2受體拮抗劑西咪替丁(cimetidine,0.2g,10~20mg/(kg.d),2/d)、雷尼替丁(ranitidine,0.15g,or5~10mg/(kg.d),2/d)