小于胎齡兒喂養(yǎng)與生長(zhǎng)特點(diǎn)

小于胎齡兒(smallforgestationalage,SGA)指出生體重位于相同胎齡平均體重第10百分位以下的嬰兒。與適于胎齡兒(appropriateforgestationalage,AGA)相比,小于胎齡兒的死亡率更高,圍生期發(fā)癥也更加多見，亦伴隨長(zhǎng)期的體格及智力發(fā)育滯后。國(guó)際兒科學(xué)雜志2016年3月第43卷第3期IntJPediatr,Mar2016,Vol.43,No.小于胎齡兒概念第一頁，共20頁。SGA的成因非常復(fù)雜，孕期內(nèi)源性及外源性的影響因子,包括環(huán)境污染、病毒及細(xì)菌感染,孕母過量酒精攝入、吸煙以及非均衡膳食,都可導(dǎo)致SGA的出生。與適于胎齡兒相比,SGA的體格和神經(jīng)發(fā)育都存在落后。國(guó)際兒科學(xué)雜志2016年3月第43卷第3期IntJPediatr,Mar2016,Vol.43,No.小于胎齡兒成因第二頁，共20頁。僅通過出生體重來判斷兒童的生長(zhǎng)受限不夠全面,未涉及SGA的身體比例。因SGA身體比例的差異可提示孕期影響因素的來源和作用時(shí)間,與針對(duì)性治療以及相關(guān)疾病的預(yù)防有關(guān)。目前國(guó)際上SGA的分類指標(biāo)尚未統(tǒng)一,兩種類型SGA體格和神經(jīng)發(fā)育的結(jié)局亦存在爭(zhēng)議。國(guó)際兒科學(xué)雜志2016年3月第43卷第3期IntJPediatr,Mar2016,Vol.43,No.SGA分類概念的補(bǔ)充第三頁，共20頁。孕期影響因子的來源、作用于胎兒的時(shí)間和作用的嚴(yán)重程度,會(huì)造成新生兒身體比例的改變,產(chǎn)生兩類SGA：勻稱型SGR和非勻稱型SGA。①SGR體重、身高和頭圍成比例減??；SGR生長(zhǎng)受限可能發(fā)生在孕早期(通常認(rèn)為在孕期前12周),胎兒的體重、身高和頭圍都受到影響。②AGR中體重和身高的減低相較于頭圍更加明顯。AGR生長(zhǎng)受限可能發(fā)生在孕27周以后,相對(duì)于其他器官,機(jī)體優(yōu)先保證大腦的發(fā)育,故頭圍基本正常國(guó)際兒科學(xué)雜志2016年3月第43卷第3期IntJPediatr,Mar2016,Vol.43,No.小于胎齡兒分類第四頁，共20頁。臨床兒科雜志第30卷第5期2012年5月晚期早產(chǎn)兒與足月SGA比較晚期早產(chǎn)兒與足月小于胎齡兒生長(zhǎng)發(fā)育狀況比較第五頁，共20頁。晚期早產(chǎn)兒童雖提前離開母體致出生體質(zhì)量低下，但無胎兒生長(zhǎng)受限存在。而足月SGA兒童往往存在胎兒生長(zhǎng)受限。當(dāng)因各種原因?qū)е绿荷L(zhǎng)受限時(shí)，胎兒通過減少其代謝需求以適應(yīng)營(yíng)養(yǎng)供給不足，或者重新分配血流保護(hù)重要臟器的發(fā)育，這種適應(yīng)雖然保證了胎兒存活，但是卻導(dǎo)致代謝和發(fā)育異常，為遠(yuǎn)期健康埋下了禍根。SGA兒在新生兒期及嬰兒期的死亡率都顯著高于AGA兒，其中足月SGA兒的新生兒期和嬰兒期死亡率與晚期早產(chǎn)AGA兒相當(dāng)或略高。SGA兒童往往存在長(zhǎng)期的生長(zhǎng)不良，而導(dǎo)致其生長(zhǎng)不良的機(jī)制可能在胎兒期已經(jīng)形成。臨床兒科雜志第30卷第5期2012年5月晚期早產(chǎn)兒與足月SGA比較結(jié)論第六頁，共20頁。傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)支持觀點(diǎn)認(rèn)為生后高熱卡飲食可加快生長(zhǎng)發(fā)育，而早期予氨基酸可能會(huì)產(chǎn)生一些不良反應(yīng)。傳統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)方案為腸外營(yíng)養(yǎng)予熱量418．4～502．1KJ

(kg·d)。氨基酸從出生第3天開始輸注，起始劑量0．5g／(kg·d)，每天增加0．5g/kg，逐漸增加至3g／(kg·d)。小于胎齡兒營(yíng)養(yǎng)程序化實(shí)用兒科臨床雜志第24卷第7期2009年4月jApptcurtPediatr．V01．24No．7．Avr．20e’9第七頁，共20頁。SGA幼鼠哺乳期如以高蛋白高熱能及高熱能飲食，成年期會(huì)出現(xiàn)肥胖和更為嚴(yán)重的胰島細(xì)胞分泌功能受損，脂源性TNF-α升高。說明高熱能、高蛋白高熱能早期營(yíng)養(yǎng)模式可放大和加重代謝異常。SGA幼鼠在哺乳期予高蛋白等熱能飲食，斷奶第4周恢復(fù)正常飲食的飲食方案，既能滿足SGA生后的體格追趕生長(zhǎng)，又能減輕或延緩不良反應(yīng)的發(fā)生，是早期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)SGA的合理措施，對(duì)改善SGA的遠(yuǎn)期預(yù)后及生存質(zhì)量有積極作用。高熱卡飲食可能加重代謝紊亂實(shí)用兒科臨床雜志第24卷第7期2∞9年4月jApptcurtPediatr．V01．24No．7．Avr．20e’9老鼠實(shí)驗(yàn)第八頁，共20頁。通過建立SGA動(dòng)物模型，分別予母鼠不同蛋白質(zhì)水平的飼料喂養(yǎng)，各組幼鼠母乳喂養(yǎng)至3周斷乳，然后繼續(xù)原飲食方案1周，第4周結(jié)束后均予改用常規(guī)飼料喂養(yǎng)至實(shí)驗(yàn)結(jié)束，觀察SGA仔鼠和健康新生仔鼠的生長(zhǎng)發(fā)育情況。結(jié)果顯示SGA鼠低蛋白飲食組由于最初4周蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良，身長(zhǎng)、體質(zhì)量不出現(xiàn)追趕生長(zhǎng)，持續(xù)保持小個(gè)體，即使4周后恢復(fù)正常飲食，其成年期的體格仍明顯落后于健康大鼠正常飲食組。提示出生早期(相當(dāng)于人類的嬰幼兒期)的營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)SGA早期體格追趕生長(zhǎng)及成年期能否達(dá)正常水平有重要影響。為什么早期添加氨基酸？實(shí)用兒科臨床雜志第24卷第7期2∞9年4月jApptcurtPediatr．V01．24No．7．Avr．20e’9老鼠實(shí)驗(yàn)第九頁，共20頁。新的營(yíng)養(yǎng)觀點(diǎn)認(rèn)為生后高熱卡飲食可能加重代謝紊亂，而早期予氨基酸是安全而且必要的。新的營(yíng)養(yǎng)方案為腸外營(yíng)養(yǎng)予熱量251．0～334．7kJ／(kg·d)。推薦選用小兒專用氨基酸。出生12～24h即可應(yīng)用(腎功能不全者例外)，從1.0—2.0g／(kg·d)開始[早產(chǎn)兒建議從1.0g／(kg·d)開始]，按0．5g/(kg·d)的速度逐漸增加，足月兒可增至3g／(kg·d)，早產(chǎn)兒可增至3．5g／(kg·d)。小于胎齡兒營(yíng)養(yǎng)程序化實(shí)用兒科臨床雜志第24卷第7期2009年4月jApptcurtPediatr．V01．24No．7．Avr．20e’9第十頁，共20頁。SGA兒較其他新生兒更容易發(fā)生低血糖，常見于生后前3天。肝糖原儲(chǔ)備低下是低血糖發(fā)生的主要原因。糖原分解是出生數(shù)小時(shí)新生兒葡萄糖發(fā)生的主要來源。隨著糖原儲(chǔ)備的消耗，新生兒饑餓時(shí)，血糖主要來源于乳糖及生糖氨基酸的糖異生途徑。密切觀察、及早喂養(yǎng)或靜脈補(bǔ)充葡萄糖，是防止SGA新生兒發(fā)生低血糖的關(guān)鍵。監(jiān)測(cè)血糖水平科發(fā)現(xiàn)無癥狀低血糖，一旦血糖濃度低于2.2mmol/L，應(yīng)給予早期喂養(yǎng)或給予葡萄糖4-8mg/(kg·min)作為起始劑量，可逐步增加直至血糖正常。對(duì)于癥狀低血糖，尤其是出現(xiàn)驚厥者，即應(yīng)靜脈注射10%葡萄糖200mg/kg，糾正血糖后按上述計(jì)量維持。較之同體重早產(chǎn)兒，小樣兒的代謝率更高，對(duì)熱量的需求亦高得多，尤其胃容量相對(duì)較大，吸吮較強(qiáng)，如按每千克體重給予，常嫌不足，故應(yīng)根據(jù)每一小樣兒的食欲來調(diào)整攝入量。如經(jīng)口喂養(yǎng)不能滿足于整個(gè)營(yíng)養(yǎng)需要，則考慮靜脈補(bǔ)充葡萄糖或全靜脈營(yíng)養(yǎng)，直到嬰兒能經(jīng)胃腸道接受足夠的能量為止。對(duì)出生體重十分低并有并發(fā)癥的小樣兒，靜脈補(bǔ)充時(shí)需檢測(cè)血糖，控制血糖值在為妥。小樣兒經(jīng)口攝入有困難者，亦可進(jìn)行管飼喂養(yǎng)，每3小時(shí)一次，最初兩次用糖水，以后改用人奶或配方奶，當(dāng)達(dá)到kj/kg后，可用較快速度增加奶量，使能量達(dá)到501.6-627kj/(kg·24h)最為理想。母乳喂養(yǎng)最為合適，若無母乳，也可選用與嬰兒胎齡相適應(yīng)的優(yōu)質(zhì)配方乳。SGA代謝異常以及喂養(yǎng)邵曉梅等主編，實(shí)用新生兒學(xué)北京：人民衛(wèi)生出版社2015.71-75第十一頁，共20頁。采用被動(dòng)吸煙法制作SGA大鼠動(dòng)物模型，通過予不同水平的蛋白飲食，檢測(cè)各組SGA大鼠在出生4周(幼年期)、12周(成年期)和48周(中年期)糖耐量和胰島素釋放試驗(yàn)變化。SGA模型組大鼠IUGR，但生后即予正常營(yíng)養(yǎng)供給，其葡萄糖、胰島素代謝功能遠(yuǎn)期損害的程度明顯減輕，但仍有糖耐量減低表現(xiàn)。低蛋白飲食組的各項(xiàng)生化指標(biāo)隨鼠齡增加不斷惡化，特別是基礎(chǔ)血漿胰島素水平不斷升高，48周時(shí)空腹血糖已有升高，胰島素敏感性進(jìn)一步下降。說明胰島β細(xì)胞代償能力失衡，出現(xiàn)β細(xì)胞耗竭。結(jié)論：結(jié)果表明，在宮內(nèi)和(或)出生早期(最初4周)機(jī)體發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良將對(duì)葡萄糖、胰島素代謝功能產(chǎn)生長(zhǎng)期的不良影響，主要表現(xiàn)為糖耐量減低，高胰島素血癥，胰島素敏感性(ISI)下降。SGA代謝異常以及喂養(yǎng)實(shí)用兒科臨床雜志第24卷第7期2∞9年4月jApptcurtPediatr．V01．24No．7．Avr．20e’9第十二頁，共20頁。T2DM（2型糖尿?。﹤鹘y(tǒng)上被認(rèn)為是成年期疾?。F(xiàn)在已有大量臨床和流行病學(xué)報(bào)告表明T2DM在兒童青少年中的發(fā)病率也漸上升。足月SGA兒(8-11歲)，尤其是出現(xiàn)追趕生長(zhǎng)且已有體質(zhì)量指數(shù)(BMI)較高的SGA兒的胰島素敏感性降低，而胰島素敏感性降低是出現(xiàn)胰島索抵抗的先兆。對(duì)6-18歲兒童和青少年進(jìn)行糖尿病篩查，分析結(jié)果表明，調(diào)整了年齡、性別、BMI、糖尿病家族史、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況后。足月SGA兒患T2DM的危險(xiǎn)是正常體質(zhì)量?jī)旱?．91倍。小于胎齡與胰島素抵抗和糖尿病實(shí)用兒科臨床雜志第24卷第8期2009年4月第十三頁，共20頁。選擇ＳＧＡ（ＳＧＡ組）、適于胎齡兒（對(duì)照組）各２００例，比較兩組出生一年內(nèi)追趕性生長(zhǎng)（體質(zhì)量增加、身長(zhǎng)增長(zhǎng)、頭圍增長(zhǎng)）狀況，并分析影響ＳＧＡ生長(zhǎng)發(fā)育的因素。山東醫(yī)藥２０１５年第５５卷第４０期小于胎齡兒追趕性生長(zhǎng)分析小于胎齡兒出生一年內(nèi)追趕性生長(zhǎng)發(fā)育狀況及其影響因素分析第十四頁，共20頁。ＳＧＡ組體質(zhì)量在出生１～６個(gè)月、身高在出生３～９個(gè)月、頭圍在生出０～６個(gè)月出現(xiàn)追趕性生長(zhǎng)山東醫(yī)藥２０１５年第５５卷第４０期小于胎齡兒追趕性生長(zhǎng)分析第十五頁，共20頁。單因素分析顯示，孕母年齡、喂養(yǎng)方式、早期營(yíng)養(yǎng)支持方式、早期喂養(yǎng)耐受情況與ＳＧＡ生長(zhǎng)發(fā)育有關(guān)（P均＜０．０５）。山東醫(yī)藥２０１５年第５５卷第４０期小于胎齡兒追趕性生長(zhǎng)分析第十六頁，共20頁。ＳＧＡ所需能量除用于基礎(chǔ)代謝、組織器官生長(zhǎng)發(fā)育外，還需要額外的營(yíng)養(yǎng)支持以用于追趕性生長(zhǎng)。因此，保證營(yíng)養(yǎng)充足是促進(jìn)ＳＧＡ生長(zhǎng)發(fā)育的關(guān)鍵，單純胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)很難滿足其生長(zhǎng)發(fā)育，必須輔以腸外營(yíng)養(yǎng)。早期營(yíng)養(yǎng)支持方式的選擇是影響ＳＧＡ生長(zhǎng)發(fā)育的重要因素。單純母乳喂養(yǎng)和普通配方乳喂養(yǎng)比較，前者喂養(yǎng)的ＳＧＡ可很快達(dá)到全胃腸內(nèi)喂養(yǎng)水平。對(duì)無法進(jìn)行純母乳喂養(yǎng)者可選用配方奶或者混合喂養(yǎng)。ＳＧＡ出生一年內(nèi)均可出現(xiàn)明顯的追趕性生長(zhǎng)；單純腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、早期出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受、母乳喂養(yǎng)率低為影響ＳＧＡ生長(zhǎng)發(fā)育的主要因素。山東醫(yī)藥２０１５年第５５卷第４０期小于胎齡兒追趕性生長(zhǎng)分析結(jié)論第十七頁，共20頁。中國(guó)學(xué)校衛(wèi)生2008年3月第29卷第3期ChinJSchHealth，March2008，V01．29，No．3小于胎齡兒體格發(fā)育3年隨訪結(jié)果分析對(duì)選取的212名小于胎齡兒和對(duì)照兒童定期測(cè)量身長(zhǎng)和體重，并計(jì)算生長(zhǎng)速率；以個(gè)體身長(zhǎng)別體重過標(biāo)準(zhǔn)體重的方法篩選超重、肥胖；用標(biāo)準(zhǔn)差分(z分)篩選4種中重度營(yíng)養(yǎng)不良。第十八頁，共20頁。小于胎齡兒體重增長(zhǎng)速率2歲內(nèi)高于足月正常兒。身長(zhǎng)增長(zhǎng)速率1歲內(nèi)高于足月胎齡兒；3歲內(nèi)身長(zhǎng)、體重均值均明顯低于足月胎齡兒；小于胎齡兒1、3歲時(shí)中重度營(yíng)養(yǎng)不良率均顯著高于足月正常兒(P值均<0．05)。結(jié)論：小于胎齡兒體重增長(zhǎng)速率2歲內(nèi)顯著高于足月正常兒，身長(zhǎng)增長(zhǎng)速率l歲內(nèi)顯著高于足月正常兒。提示小于胎齡兒1歲內(nèi)的體格發(fā)育呈追趕生長(zhǎng)，1歲后僅體重呈現(xiàn)追趕生長(zhǎng)，直至2歲?？梢?歲內(nèi)是糾正小于胎齡兒生長(zhǎng)遲緩的關(guān)鍵