小兒肺炎支原體肺炎課件

支原體肺炎由肺炎支原體（MP）（mycoplasmaPneumoniae）引起的肺部炎癥過去稱為非典型肺炎可有肺外癥狀——全身器官的病變第一頁，共48頁。主要臨床特點發(fā)熱、咽痛、咳嗽及肺浸潤，咳嗽為頑固性劇烈咳嗽肺部X線特征象較明顯肺部體征相對較少大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療有效第二頁，共48頁。病原學(xué)引起人類呼吸道感染的支原體是MP支原體是能在無細(xì)胞培養(yǎng)基上生長繁殖的最小的微生物um）無細(xì)胞壁、無鞭毛、無動力、著色難、G-

有膜及胞漿抗原MP是引起兒童和青壯年呼吸道感染和全身性病變的常見原因第三頁，共48頁。流行病學(xué)（一）MP感染為全球性，全年四季散發(fā)發(fā)病3-5年有一次地區(qū)性流行，如北京地區(qū)1990年流行自1990年1月至91年3月，持續(xù)一年二個月之久。近年來發(fā)病率顯著增高，約占小兒呼吸道感染的30%發(fā)病年齡以學(xué)齡兒童及青少年好發(fā)第四頁，共48頁。流行病學(xué)（二）發(fā)病年齡有提前趨勢，嬰兒也可感染通過飛沫傳播,潛伏期即有傳染性癥狀緩解后數(shù)周仍有傳染性家庭成員受感染機會多第五頁，共48頁。發(fā)病機理MP進入下呼吸道后黏附在氣道上皮細(xì)胞表面黏膜上皮破壞纖毛運動喪失或纖毛脫落、粘膜下細(xì)胞浸潤呼吸道上皮細(xì)胞吸附作用第六頁，共48頁。發(fā)病機理肺炎是患者對支原體及其代謝產(chǎn)物的過敏反應(yīng)肺外器官病變發(fā)生可能與感染后產(chǎn)生的免疫復(fù)合物和自身抗體有關(guān)有人認(rèn)為MP可通過淋巴細(xì)胞和血流直接侵犯N.S和心臟免疫學(xué)機理第七頁，共48頁。病理學(xué)(一)肺部病變主要為間質(zhì)性肺炎、支氣管肺炎和急性支氣管肺炎※肺泡內(nèi)少量滲液,也可見灶性肺不張和氣腫※間質(zhì)常有炎性細(xì)胞浸潤※支氣管粘膜上皮脫落、壞死及中性細(xì)胞浸潤※胸膜有纖維滲出性炎癥第八頁，共48頁。病理學(xué)(二)中樞神經(jīng)受累者可有腦膜炎、腦炎及脊髓炎心臟疾病患者可見心肌、心包炎癥尸檢病例發(fā)現(xiàn)有DIC、管內(nèi)有血栓形成和栓塞第九頁，共48頁。臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡潛伏期最常見為5-19歲嬰幼兒和老年人也可感染五歲以下嬰幼兒隱性感染及輕癥支氣管炎多年齡越小越不典型2-3周可長時期帶支原體狀態(tài)第十頁，共48頁。臨床表現(xiàn)起病多隱匿起病?-?患兒有先驅(qū)上呼吸道感染癥狀嚴(yán)重病例表現(xiàn)似爆發(fā)肺炎，迅速惡化，甚至死亡

第十一頁，共48頁。臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn)發(fā)熱：熱峰38-39℃，熱型不定，熱程1-12周畏寒、乏力、頭痛、咽痛惡心、嘔吐和腹瀉等第十二頁，共48頁。臨床表現(xiàn)呼吸道癥狀咳嗽：初為干咳，后為頑固劇咳或百日咳樣的咳嗽少量粘液痰或無痰，偶有咯血喘憋或呼吸困難：嬰幼兒表現(xiàn)為喘憋或呼吸困難胸痛：年長兒訴胸骨后痛第十三頁，共48頁。臨床表現(xiàn)整個病程中肺部可無陽性體征少數(shù)病人有局限性干、濕羅音，但迅速消失一般無實變體征，少數(shù)有胸腔積液體征可有咽充血，鼓膜炎癥，扁桃體滲出性炎癥和頸淋巴結(jié)觸痛體征第十四頁，共48頁。臨床表現(xiàn)胸部X線表現(xiàn)75-90%病變在下葉病變在一處或多個部位病變以右下葉為多雙側(cè)病變占10-42%病變部位第十五頁，共48頁。臨床表現(xiàn)胸部X線表現(xiàn)病變形狀常顯斑片狀浸潤影20%呈現(xiàn)均勻浸潤影似細(xì)菌性大葉肺炎10%有肺不張個別呈現(xiàn)多發(fā)性肺段浸潤20%胸腔少積液大量積液或雙側(cè)積液者少見第十六頁，共48頁。臨床表現(xiàn)MP肺炎可發(fā)展成ARDS或彌漫性間質(zhì)性肺纖維化，也可發(fā)生肺膿腫肺部病變吸收：最短7天，最長90天，多數(shù)2-3周第十七頁，共48頁。MP肺炎的肺外表現(xiàn)皮膚、粘膜損害皮疹發(fā)生率3-30%，多見于5-20歲皮疹形態(tài)多樣Stiven-Jonsen綜合癥：皰疹或大皰合并潰瘍性口炎及滲出性結(jié)合膜炎，預(yù)后嚴(yán)重，為異常免疫反應(yīng)第十八頁，共48頁。MP肺炎的肺外表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損害可有無菌性腦膜炎、腦膜腦炎、脊髓炎、小腦共濟失調(diào)、周圍N炎等腦膜炎時CSF可有淋巴細(xì)胞增高發(fā)病率約占MP感染的0.1%，占非細(xì)菌性腦膜炎的5%第十九頁，共48頁。MP肺炎的肺外表現(xiàn)血液系統(tǒng)并發(fā)癥33-76%病人有冷凝素升高53-83%病人血清直接coombs試驗陽性血小板減少免疫性溶血，DIC溶血機理：冷凝素抗體激活補體而發(fā)生溶血MP感染使過氧化物增高紅細(xì)胞膜的變性第二十頁，共48頁。MP肺炎的肺外表現(xiàn)心血管系統(tǒng)的并發(fā)癥可有心肌炎、心包炎、急性心衰等部分無臨床癥狀僅心電圖異常嚴(yán)重病例可死亡心臟受累可由MP直接侵犯或免疫損害第二十一頁，共48頁。MP肺炎的肺外表現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀肌肉關(guān)節(jié)損害12-40%伴胃腸道癥狀可有肝腫大、急性肝炎、肝功能異常等有非特異性肌肉痛和關(guān)節(jié)痛第二十二頁，共48頁。實驗室檢查MP的分離培養(yǎng)采集患者咽試子、痰、支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)和分離MPCSF，心包積液或中耳分泌物也可培養(yǎng)分離支原體病原培養(yǎng)診斷可靠，但難度大，無助早期診斷第二十三頁，共48頁。實驗室檢查血清學(xué)檢查是確診MP感染最常用的方法MP感染后，刺激B細(xì)胞產(chǎn)生IgM及IgG抗體、IgA抗體特異性IgM抗體測定有診斷價值常用方法有補體結(jié)合實驗、間接血凝實驗、間接免疫熒光實驗及酶聯(lián)免疫吸附實驗（ELISA）。省時、簡便和經(jīng)濟，但敏感性特異性不理想顆粒凝集法及采用MyCO-Ⅱ試劑盒檢測MP特異性IgM效果較理想，MP-IgM?1：80為陽性第二十四頁，共48頁。實驗室檢查熒光定量PCR（FQ-PCR）技術(shù)可快速、敏感、準(zhǔn)確、定量檢測標(biāo)本中MP-DNA有助于臨床早期診斷可檢測痰、血、腦脊液、胸水等標(biāo)本第二十五頁，共48頁。實驗室檢查冷凝集試驗冷凝集素屬IgM型抗體為非特異性反應(yīng)肝病、溶貧、傳單等滴度不超過1：32第二十六頁，共48頁。實驗室檢查血清學(xué)檢查的臨床意義MP-IgM與IgG是診斷MP感染的可靠指標(biāo)MP-IgG陽性不一定表示MP現(xiàn)癥感染MP-IgM陽性提示近期感染血清抗體陽性只作為MP感染診斷依據(jù)，不作為是否繼續(xù)用藥依據(jù)IgM于感染后一周左右出現(xiàn)10-30天達到高峰12-26周消失MP-IgM最佳檢測時機為發(fā)病10天后第二十七頁，共48頁。鑒別診斷①肺結(jié)核；②細(xì)菌性肺炎；③百日咳；④傷寒；⑤傳染性單核細(xì)胞增多癥；⑥風(fēng)濕性肺炎。第二十八頁，共48頁。治療小兒MP肺炎的治療與一般肺炎的治療原則基本相同，采取綜合治療措施。包括一般治療、對癥治療、抗生素的應(yīng)用、腎上腺皮質(zhì)激素，以及肺外并發(fā)癥的治療等5個方面。

第二十九頁，共48頁。1.一般治療⑴呼吸道隔離由于支原體感染可造成小流行，且患兒病后排支原體的時間較長，可達1～2個月之久。嬰兒時期僅表現(xiàn)為上呼吸道感染癥狀，在重復(fù)感染后才發(fā)生肺炎。同時在感染MP期間容易再感染其它病毒，導(dǎo)致病情加重遷延不愈。因此，對患兒或有密切接觸史的小兒，應(yīng)盡可能做到呼吸道隔離，以防止再感染和交叉感染。第三十頁，共48頁。⑵護理保持室內(nèi)空氣新鮮，供給易消化、營養(yǎng)豐富的食物及足夠的液體。保持口腔衛(wèi)生及呼吸道通暢，經(jīng)常給患兒翻身、拍背、變換體位，促進分泌物排出、必要時可適當(dāng)吸痰，清除粘稠分泌物。

第三十一頁，共48頁。⑶氧療對病情嚴(yán)重有缺氧表現(xiàn)者，或氣道梗阻現(xiàn)象嚴(yán)重者，應(yīng)及時給氧。其目的在于提高動脈血氧分壓，改善因低氧血癥造成的組織缺氧。給氧方法與一般肺炎相同。

第三十二頁，共48頁。2.對癥處理⑴祛痰目的在于使痰液變稀薄，易于排出，否則易增加細(xì)菌感染機會。但有效的祛痰劑甚少，除加強翻身、拍背、霧化、吸痰外，可選用必嗽平、痰易凈等祛痰劑。由于咳嗽是支原體肺炎最突出的臨床表現(xiàn)，頻繁而劇烈的咳嗽將影響患兒的睡眠和休息，可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑如水合氯醛或苯巴比妥，酌情給予小劑量可待因鎮(zhèn)咳，但次數(shù)不宜過多。第三十三頁，共48頁。⑵平喘對喘憋嚴(yán)重者，可選用支氣管擴張劑，如氨茶堿口服，4～6mg/(kg·次)，每6h1次；亦可用舒喘靈吸入等。

第三十四頁，共48頁。治療大環(huán)內(nèi)酯類抗生素對細(xì)胞內(nèi)致病菌有獨特而高效的抗菌活性紅霉素為首選劑量：30-50mg（kg.d）用法：ivgtt或口服副作用：腹痛、發(fā)熱、黃疸、轉(zhuǎn)氨酶升高等靜滴可有靜脈炎抗生素第三十五頁，共48頁。治療新一代大環(huán)內(nèi)酯類抗生素對酸的穩(wěn)定性增加，服后生物利用高度組織穿透性好，且有抗生素后效應(yīng)服用劑量及次數(shù)減少，不良反應(yīng)率低劑量：阿奇霉素10mg/kg.d。Ivgtt或口服，Qd羅紅霉素5-10mg/kg.d口服分兩次抗生素的應(yīng)用第三十六頁，共48頁。治療大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的選擇及療程重癥肺炎或有支原體血癥者必須選紅霉素靜滴5-7天退熱后改阿奇霉素口服---序貫療法總療程：3-4周或更長對紅霉素耐藥或不耐受選用阿奇霉素重癥MP肺炎時可聯(lián)合應(yīng)用抗生素如利福平抗生素第三十七頁，共48頁。治療關(guān)于皮質(zhì)激素、丙種球蛋白應(yīng)用問題MP肺炎一般沒有應(yīng)用皮質(zhì)激素的指征一般MP肺炎不需要輸丙種球蛋白重癥肺炎、閉塞性支氣管炎、嚴(yán)重肺外并發(fā)癥等可加用皮質(zhì)激素第三十八頁，共48頁。腎上腺糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用因為目前認(rèn)為MP肺炎是人體免疫系統(tǒng)對MP作出的免疫反應(yīng)。所以，對急性期病情發(fā)展迅速嚴(yán)重的MP肺炎或肺部病變遷延而出現(xiàn)肺不張、肺間質(zhì)纖維化、支氣管擴張或有肺外并發(fā)癥者，可應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。如氫化可的松或琥珀酸氫化可的松，每次5～10mg/kg，靜滴；或地塞米松0.1～0.25mg/(kg·次），靜滴；或強的松1～2mg/(kg·d)，分次口服，一般療程3～5d。應(yīng)用激素時注意排除結(jié)核等感染。

第三十九頁，共48頁。護理措施1.積極給予心理疏導(dǎo)，使患者能夠保持良好的精神狀態(tài)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。家人需多陪伴病人，給予生活上的照顧。

第四十頁，共48頁。2.注意觀察呼吸次數(shù)及深淺情況，如出現(xiàn)口唇紫紺，呼吸困難時應(yīng)取半臥位，給予氧氣吸入，有條件可靜滴強的松或地塞米松等，以緩解癥狀。第四十一頁，共48頁。3.每天觀察體溫變化，輕度發(fā)熱可予以30%酒精或溫水擦浴。推拿涌泉穴，合谷穴，曲池穴等，重者可用激素、抗生素靜滴。中藥降溫可用柴胡注射液、穿琥寧、清開靈注射液等。第四十二頁，共48頁。4.注意咳嗽的變化和伴隨癥狀，對有痰不易咳出者，可輕拍背部，由下往上幫助排痰?？诜什莺蟿?、必嗽平。如干咳不能入睡時，可口服可待因0.3克。第四十三頁，共48頁。5.保持室內(nèi)清潔，空氣新鮮，室內(nèi)溫度一般在18～20℃為宜，濕度以60%～65%為佳。第四十四頁，共48頁。5.肺外并發(fā)