室性心律失常藥物治療進(jìn)展-yang

室性心律失常1、室性早搏2、室性心動過速3、心室撲動和顫動第一頁，共78頁。治療觀念的更新（1）1、糾正心律失常與病因治療并重重視治療原發(fā)病去除誘發(fā)因素非經(jīng)典抗心律失常藥物的應(yīng)用ACE-I；ARB；他仃類藥物等 即心律失常的上游療法第二頁，共78頁。治療觀念的更新（2）2、對治療終點的判斷不能僅以心律失常的減少為基準(zhǔn)CAST的教訓(xùn)更重要的是長期預(yù)后的改善生存率的提高生活質(zhì)量的改善

第三頁，共78頁。治療觀念的更新（3）3、注意抗心律失常藥物的雙重作用抑制心律失常致心律失常正常心肌，抗心律失常作用小病態(tài)心肌，促心律失常作用大(缺血、肥大、心衰)第四頁，共78頁。I類抗心律失常藥物誘發(fā)室速第五頁，共78頁。治療觀念的更新（4）4、衡量利弊得失選藥：危及生命的心律失常：有效性放在首位不危機生命的心律失常：安全性放在首位第六頁，共78頁。

心律失常緊急處理的總體原則

1首先識別糾正血流動力學(xué)障礙2基礎(chǔ)疾病和誘因的治療3對心律失常本身的處理4正確處理治療矛盾5衡量效益與風(fēng)險比第七頁，共78頁。室性心律失常1、室性早搏2、室性心動過速3、心室撲動和顫動第八頁，共78頁。 室性早搏心臟結(jié)構(gòu)正常的早搏心臟病合并室性早搏第九頁，共78頁。Lown/W0lf分級的局限性早搏的多少與病情不完全一致早搏的復(fù)雜程度與預(yù)后不一定成正比患者的預(yù)后主要與：

有無器質(zhì)性心臟病 心臟病的類型 心功能狀況第十頁，共78頁。女性73歲糖尿病（室早二聯(lián)律）第十一頁，共78頁。連發(fā)三個室性早搏第十二頁，共78頁。室性早搏的RonT第十三頁，共78頁。室性早搏的治療非心臟病室早的治療：原則上不用抗心律失常藥物治療目的:改善癥狀 宣傳教育 去除誘因療效的判定：緩解癥狀，而非絕對以早搏減少為標(biāo)準(zhǔn)第十四頁，共78頁。室性早搏的治療

對癥狀嚴(yán)重的非心臟病室早：受體阻斷劑：對多數(shù)病人可首選Ib類藥物：慢心律Ic類藥物：心律平、莫雷西嗪盡量避免使用三類抗心律失常藥物第十五頁，共78頁。室性早搏的治療器質(zhì)性心臟病室早的治療：首先積極治療原發(fā)病去除誘發(fā)因素抗心律失常藥物的應(yīng)用第十六頁，共78頁。室性早搏的治療根據(jù)不同的心臟病及心功能選藥：I類藥物Ia類：基本不選用Ib類：利多卡因、慢心律 副作用少Ic類：心律平，療效較好 副作用：抑制心功能及傳導(dǎo)系統(tǒng)

第十七頁，共78頁。室性早搏的治療受體阻斷劑：尤其適用于冠心病III類藥：

療效好 用于其它藥物無效時 復(fù)雜而嚴(yán)重的室早 但副作用比較多 代表藥：索他絡(luò)爾(偉特）、胺碘酮（可達(dá)龍）

第十八頁，共78頁。心肌梗塞患者合并室早的治療AMI患者頻發(fā)室早：

利多卡因

受體阻斷劑

胺碘酮第十九頁，共78頁。心肌梗塞患者合并室早的治療受體阻斷劑無心衰、低血壓及嚴(yán)重心動過緩可選用。胺碘酮：

3-5mg/Kg，10-20分入，之后1mg/min,共6小時，維持劑量0.5mg/min,12-36小時，一般不超過72小時第二十頁，共78頁。AMI后室早的長期藥物治療首先積極改善心肌缺血藥物中首選受體阻斷劑胺碘酮：可與受體聯(lián)合使用避免使用I類抗心律失常藥物第二十一頁，共78頁。室性心律失常1、室性早搏2、室性心動過速3、心室撲動和顫動第二十二頁，共78頁。室性心動過速（VT）發(fā)生在希氏束分叉以下的束支、普肯氏纖維及心室肌的心動過速。由自發(fā)的連續(xù)3個以上的室早，或電生理檢查誘發(fā)出連續(xù)5個以上的室早組成，頻率大于120次/分。90%見于器質(zhì)性心臟病人，10%發(fā)生于正常的心臟。第二十三頁，共78頁。室性心動過速男性心梗后2周第二十四頁，共78頁。惡性室性心律失常（MVA）

惡性室性心律失常的定義心室率>230次/分的單形性VT心室率逐漸增加的VT，有發(fā)展為VF的可能VT伴血液動力學(xué)不穩(wěn)定多形性VT，包括尖端扭轉(zhuǎn)性VT特發(fā)性VF/室撲第二十五頁，共78頁。室性心動過速的分類根據(jù)VT的形態(tài)單形性；多形性根據(jù)持續(xù)時間持續(xù)性VT：VT持續(xù)時間>30秒或<30秒但血流動力學(xué)不穩(wěn)定非持續(xù)性：血流動力學(xué)穩(wěn)定，時間<30秒臨床常將二者分類方法合用

單形性持續(xù)性VT；單形性非持續(xù)性VT多形性持續(xù)性VT；多形性非持續(xù)性VT第二十六頁，共78頁。第二十七頁，共78頁。室性心動過速（VT)的治療治療原則：1、血液動力學(xué)是否穩(wěn)定2、有無器質(zhì)性心臟病及功能3、室速的形態(tài)及QT間期第二十八頁，共78頁。寬QRS波心動過速寬QRS心動過速為頻率超過100次/min，QRS寬度超過120ms的心動過速。室速室上性心律失常伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)、束支或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室旁路前傳的快速室上性心律失常（如預(yù)激綜合征伴有房顫/房撲）。第二十九頁，共78頁。單行性持續(xù)性VT第三十頁，共78頁。診治要點①首先判斷血流動力學(xué)狀態(tài)。若不穩(wěn)定，即使不能立即明確心動過速的類型，也可直接同步電復(fù)律。②血流動力學(xué)穩(wěn)定者，可詢問病史，查閱可及的既往病歷材料，了解既往發(fā)作情況、診斷和治療措施。第三十一頁，共78頁。③尋找室房分離的證據(jù)。④血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動過速若明確為室上速，按室上速處理。⑤若考慮室速，或未能明確心律失常分型，按室速處理

第三十二頁，共78頁。單形性室速存在房室分離現(xiàn)象（注意箭頭所指的P波）第三十三頁，共78頁。單形性室性心動過速（單形室速）

室速是指起源于希氏束以下水平的心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)或心室肌快速性心律失常。單形室速心電圖出現(xiàn)寬大畸形的QRS波，其波形在心電圖同一導(dǎo)聯(lián)中一致，T波方向與主波方向相反，節(jié)律在120次分以上。根據(jù)室速的發(fā)作情況，分為持續(xù)單形室速（發(fā)作>30秒或不到30秒因血流動力學(xué)不穩(wěn)定必須終止）和非持續(xù)單形室速（不符和上述持續(xù)室速的定義）。第三十四頁，共78頁。單形性室速束支型室速：CRBBB+電軸左偏第三十五頁，共78頁。診治建議有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)

非持續(xù)性單形室速：急性情況下發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的非持續(xù)室速很可能是惡性室性心律失常的先兆，應(yīng)該認(rèn)真評價預(yù)后并積極尋找可能存在的誘因。第三十六頁，共78頁。非持續(xù)性室速第三十七頁，共78頁。①針對病因和誘因治療，即治療器質(zhì)性心臟病和糾正如心肌缺血、心力衰竭、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等誘因。在此基礎(chǔ)上,若無禁忌癥，可以應(yīng)用β-阻滯劑。②對于上述治療措施效果不佳且室速發(fā)作頻繁，癥狀明顯者可以按持續(xù)性室速用抗心律失常藥，預(yù)防或減少發(fā)作。第三十八頁，共78頁。

持續(xù)性單形室速:①在可能的情況下治療基礎(chǔ)心臟病、認(rèn)真尋找可能存在的誘發(fā)因素，常見的誘發(fā)因素包括心肌缺血、心功能不全、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等。合并心肌缺血的患者必要時可考慮行主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）和急診再灌注治療。第三十九頁，共78頁。單行性持續(xù)性VT第四十頁，共78頁。②有血流動力學(xué)障礙者應(yīng)立即同步直流電復(fù)律。血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者也可首先使用電復(fù)律第四十一頁，共78頁。③血流動力學(xué)穩(wěn)定的單形室速也可首先使用抗心律失常藥。首選胺碘酮150mg加入20ml葡萄糖，10min內(nèi)靜脈注射，若無效間隔10～15min可重復(fù)靜注150mg。完成第一次靜注后即刻使用1mg/min，維持6h；隨后以0.5mg/min維持18h。第一個24h內(nèi)用藥一般為1200mg。最高不超過2000mg。第四十二頁，共78頁。④靜脈胺碘酮應(yīng)用的劑量、持續(xù)時間因人因病情而異。靜脈胺碘酮應(yīng)用時間一般為3~4天，病情穩(wěn)定后可逐漸減量。但在減量過程中，若室速復(fù)發(fā)，常為胺碘酮累積劑量不足所致，可給予再負(fù)荷，包括再次予以胺碘酮75-150mg稀釋后10min靜注，適當(dāng)增加維持劑量。

第四十三頁，共78頁。⑤靜脈胺碘酮起效的時間因人而異。即使室速的發(fā)作沒有控制，需要反復(fù)電復(fù)律，若無副作用，也應(yīng)堅持使用，胺碘酮充分發(fā)揮的電生理效應(yīng)需要數(shù)小時甚至數(shù)天的時間。⑥若有口服胺碘酮的指征，在患者可以口服的情況下可于靜脈使用的當(dāng)天開始，胺碘酮起始劑量200mg/次，每日三次。第四十四頁，共78頁。⑦應(yīng)使用表格記錄胺碘酮每日靜脈劑量，口服劑量，日總量（靜脈加口服）和累積量（至統(tǒng)計時每日相加總量）。⑧胺碘酮輸注可選擇較大外周靜脈，應(yīng)用套管針，以減少對外周血管刺激。最好使用中心靜脈。使用小靜脈易造成靜脈炎。

第四十五頁，共78頁。⑨注意監(jiān)測血壓，復(fù)查肝功能，以防出現(xiàn)肝臟損害。一旦出現(xiàn)明顯的肝功能改變，應(yīng)減量或停藥，并給予保肝治療。

第四十六頁，共78頁。無器質(zhì)性心臟病單形室速亦稱特發(fā)性室速-射頻消融術(shù)右室流出道特發(fā)性室速（發(fā)作時QRS波呈左束支阻滯和電軸正?；蛴移珗D形）維拉帕米，心律平，B受體阻滯劑，利多卡因左室特發(fā)性室速（發(fā)作時QRS 呈右束支阻滯和電軸左偏圖形，也稱分支型室速）。維拉帕米，心律平第四十七頁，共78頁。加速室性自主心律心室率一般在55-110次/min，比較規(guī)則，大多為60-80次/min,很少超過100次/min,。最常見于急性心肌梗死患者，再灌注治療時最常見的心律失常。也可見于洋地黃過量、心肌炎、高血鉀、外科手術(shù)、完全性房室傳導(dǎo)阻滯、室性逸搏、應(yīng)用異丙腎上腺素后出現(xiàn)等。少數(shù)患者無器質(zhì)性心臟病因。也偶見于正常人。第四十八頁，共78頁。非持續(xù)性室性心動過速（上圖）和加速性室性節(jié)律（下圖）第四十九頁，共78頁。治療建議：良性心律失常，一般不需要治療。如心室率超過100次/min，且伴有血流動力學(xué)障礙時可按照室性心動過速處理。

第五十頁，共78頁。多形性室性心動過速（多形室速）

定義：指QRS形態(tài)在任一心電圖導(dǎo)聯(lián)上不斷變化，節(jié)律不規(guī)則的室性心動過速，頻率100~250次/min。分類：QT間期延長的多形性室速（尖端扭轉(zhuǎn)性室速，TdP）、正常QT間期的多形性室速，短QT間期多形性室速。第五十一頁，共78頁。單形性和多形性室性心動過速

第五十二頁，共78頁。治療總原則：①血流動力學(xué)不穩(wěn)定的多形室速應(yīng)按室顫處理，進(jìn)行心肺復(fù)蘇并及早電復(fù)律。②血流動力學(xué)穩(wěn)定者或短陣發(fā)作者，應(yīng)鑒別有否QT間期延長，以便對多形室速進(jìn)行分類并給予相應(yīng)搶救治療。③在未明確是否伴有QT延長的情況下避免盲目使用抗心律失常藥。第五十三頁，共78頁。間期延長的多形性室速：先天性QT間期延長綜合征獲得性QT間期延長綜合征。臨床上以獲得性QT延長綜合征為多見。第五十四頁，共78頁。獲得性QT間期延長伴尖端扭轉(zhuǎn)室速

常藥物，電解質(zhì)紊亂、心臟本身疾病，神經(jīng)源性、甲狀腺功能低下、液體蛋白飲食、酗酒等所致。QT間期延長，在心動過速發(fā)作前，?？梢姷介L間歇依賴的巨大T波或U波。扭轉(zhuǎn)室速發(fā)作前心動周期呈短-長-短順序規(guī)律變化（間歇依賴現(xiàn)象）。RR間期越長，T波或U波越明顯，直至T波或U波振幅達(dá)到一定高度（閾值）時即激發(fā)扭轉(zhuǎn)室速。室速頻率在160-250次/分，反復(fù)發(fā)作或自行終止，亦可蛻變?yōu)槭翌潯５谖迨屙?，?8頁。發(fā)作時QRS波群的振幅和波峰圍繞著等電線連續(xù)扭轉(zhuǎn)而呈周期性改變；常見Q-T延長>0.5″，U波顯著；常見R-on-T現(xiàn)象。

尖端扭轉(zhuǎn)型室速第五十六頁，共78頁。尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速第五十七頁，共78頁。診治要點：①分析QT間期延長的危險因素，并進(jìn)行危險分層②對獲得性QT間期延長的高?；颊?，除積極糾正危險因素外，應(yīng)進(jìn)行QTc間期監(jiān)測，以防TdP的發(fā)生。第五十八頁，共78頁。③停用一切可以引起QT間期延長的藥物④硫酸鎂：發(fā)作不嚴(yán)重者可0.5~1g/h維持靜脈點滴，直至TdP減少和QT間期縮短至500ms以內(nèi)。發(fā)作頻繁且不易自行轉(zhuǎn)復(fù)者，可先予1~2g稀釋后緩慢靜脈注射⑤補鉀：血鉀維持在。第五十九頁，共78頁。⑥臨時起搏治療：適用于并發(fā)于心動過緩及有長間歇者。以90~110次/分（有些患者可能需要更快）的頻率起搏，消除長間歇，縮短QT間期，從而抑制扭轉(zhuǎn)室速發(fā)作。第六十頁，共78頁。⑦可使用異丙腎上腺素提高心室率，將心率提高到90次/min以上。先天性長QT綜合征不宜使用異丙腎上腺素，冠心病者異丙腎上腺素應(yīng)慎用。阿托品也可用于提高心室率，劑量：1mg靜注。⑧對獲得性QT間期延長合并TdP不推薦使用任何抗心律失常藥。第六十一頁，共78頁。先天性QT間期延長伴尖端扭轉(zhuǎn)性室速

亦稱特發(fā)性長QT綜合征。為一種少見的遺傳性心臟疾病，伴或不伴先天性神經(jīng)性耳聾。典型發(fā)作呈腎上腺素能依賴性，第六十二頁，共78頁。診治要點①通過詢問家族史和既往發(fā)作史，可明確先天性長QT綜合征的診斷。②祛除誘因：減少或避免誘發(fā)因素，如減少或避免劇烈體力活動和精神刺激和情緒激動等。避免應(yīng)用延長 QT間期的藥物，糾正電解質(zhì)紊亂。③先天性長QT所致的TdP有自限性，一般可自行終止，但持續(xù)時間過長出現(xiàn)心源性腦缺血者，應(yīng)給予電復(fù)律治療。第六十三頁，共78頁。④β受體阻滯劑可作為首選治療。⑤急性期處理后，應(yīng)評價是否具有安裝埋藏式體內(nèi)除顫器（ICD）指征。第六十四頁，共78頁。正常QT間期多形室速

第六十五頁，共78頁。Brugada綜合征的多形室速

Brugada綜合征患者心電圖表現(xiàn)為右束支傳導(dǎo)阻滯圖形和V1~V3導(dǎo)聯(lián)ST段馬鞍形抬高，QT間期正常，有多形性室速或室顫發(fā)作，心臟超聲等其他檢查無異常。主要癥狀為暈厥或猝死，多在夜間睡眠中發(fā)生?；颊叻磸?fù)出現(xiàn)多源性室早、多形性室速或室顫，室速呈短聯(lián)律間期。第六十六頁，共78頁。心電圖示例第六十七頁，共78頁。治療建議：

①首選同步直流電復(fù)律；其次可以藥物處理，奎尼丁、異丙腎上腺素或胺碘酮可選用。②置入ICD第六十八頁，共78頁。室性心律失常1、室性早搏2、室性心動過速3、心室撲動和顫動第六十九頁，共78頁。心室撲動第七十頁，共78頁。男性65歲心電生理檢查過程中（電極已置入）第七十一頁，共78頁。男性一過性意識喪失第七十二頁，共78頁。室撲及室顫的治療立即電除顫按心肺復(fù)蘇程序治療藥物推薦首