兒童腹瀉病規(guī)范化診治

兒童腹瀉病規(guī)范化診治

3腹瀉病的治療原則2腹瀉病的診斷

兒童腹瀉病規(guī)范化治療ORS的發(fā)展及低滲ORS的臨床應(yīng)用目錄3腹瀉病的治療原則2腹瀉病的診斷1兒童腹瀉病診治現(xiàn)狀與目標(biāo)

兒童腹瀉病診治現(xiàn)狀和目標(biāo)腹瀉病的診斷腹瀉病的治療總結(jié)腹瀉是我國(guó)的常見病，發(fā)病率高

我國(guó)原衛(wèi)生部疾病控制司的調(diào)查結(jié)果顯示:

我國(guó)每年有8.36億人次患腹瀉

腹瀉病年發(fā)病率約為0.7次／人5歲以下兒童占3億人次

年發(fā)病率平均為3次/人肖東樓，宋應(yīng)同，王長(zhǎng)鰲，等.我國(guó)腹瀉病控制規(guī)劃的現(xiàn)狀［J］.中華流行病學(xué)雜志，1996,17（5）：296-298急性腹瀉的主要危害：脫水、

嚴(yán)重并發(fā)癥

重度脫水休克、死亡

酸中毒

脫水營(yíng)養(yǎng)不良電解質(zhì)紊亂2010年全球兒童死亡原因報(bào)告-WHO/UNICEF

5歲以下兒童前三位死因1、肺炎（14.1%，107.1萬(wàn)例）2、腹瀉（9.9%，75.1萬(wàn)例）3、瘧疾（7.4%，56.4萬(wàn)例）LiLiuandHopeLJohnsonetc.Global,regional,andnationalcausesofchildmortality:anupdatedsystematicanalysisfor2010withtimetrendssince2000

.Lancet2012;379:2151–61.PublishedOnlineMay11,2012ORS推動(dòng)了腹瀉診治方案和指南的發(fā)展1978年1991年1993年2005年2008年全球性腹瀉病控制規(guī)劃1980年正式實(shí)施WHO第一版《腹瀉病診斷治療指南》《中國(guó)腹瀉病診斷治療方案》WHO/UNICEF新版《腹瀉管理推薦指南》世界胃腸病組織臨床指南-急性腹瀉2009年2013年中國(guó)《兒童腹瀉病治療原則的專家共識(shí)》《中國(guó)國(guó)家處方集》化學(xué)藥品與生物制品兒童版197519852002ORSI

ORSII

ORSIII《2014年歐洲兒童急性胃腸炎診治指南2014年腹瀉病治療兩項(xiàng)成果低滲ORS將鈉濃度降至75mmol/L、葡萄糖濃度降至75mmol/L、總滲透壓降至245mosm/L，可以減少靜脈補(bǔ)液率，減少糞便量和減少嘔吐低滲型口服補(bǔ)液鹽（ORSIII）補(bǔ)鋅有利于縮短腹瀉病程、減輕病情,并預(yù)防以后2～3個(gè)月發(fā)生腹瀉WHO/UNICEF,腹瀉臨床管理新推薦實(shí)施指南.2005,8-11現(xiàn)狀與目標(biāo)差距甚遠(yuǎn)目前ORS使用率目前腹瀉治療現(xiàn)狀1、過(guò)度使用靜脈補(bǔ)液2、過(guò)多依賴“止瀉”藥3、抗生素使用不合理等4、禁食中國(guó)腹瀉病規(guī)范化治療：急需普及ORS的使用“讓90%以上的腹瀉兒童用上口服補(bǔ)液鹽Ⅲ”/mediacentre/news/releases/2013/pneumonia_diarrhoea_plan_20130412/zh/WHO的新目標(biāo)WHO/UNICEF（2013年4月12日）“預(yù)防及控制肺炎和腹瀉的綜合性全球行動(dòng)計(jì)劃”，呼吁3腹瀉病的治療原則2腹瀉病的診斷

兒童腹瀉病規(guī)范化治療ORS的發(fā)展及低滲ORS的臨床應(yīng)用目錄3腹瀉病的治療原則2腹瀉病的診斷1兒童腹瀉病診治現(xiàn)狀與目標(biāo)

兒童腹瀉病診治現(xiàn)狀和目標(biāo)腹瀉病的診斷腹瀉病的治療總結(jié)腹瀉病是由多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和/或大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的消化道綜合征。是我國(guó)嬰幼兒常見的疾病之一（糞便量：嬰幼兒＞10g/kg/24hr,成人＞240g/24hr---尼爾森兒科學(xué)）6個(gè)月~5歲發(fā)病率高，＜1歲者約占50%是造成小兒營(yíng)養(yǎng)不良、生長(zhǎng)發(fā)育障礙的主要原因之一腹瀉病的定義兒科學(xué)（第8版），王衛(wèi)平主編，人民衛(wèi)生出版社病因分類腹瀉病感染性病毒細(xì)菌真菌寄生蟲非感染性過(guò)敏性食餌性癥狀性其他

感染性腹瀉病原學(xué)分析

--2010年全國(guó)5歲以下兒童

周浩，張靜.2010年全國(guó)其他感染性腹瀉監(jiān)測(cè)現(xiàn)狀分析.疾病監(jiān)測(cè)2012，27（3）除霍亂、痢疾、傷寒和副傷寒以外的腹瀉其中，病毒性腹瀉占93.0％,細(xì)菌性腹瀉占7.0％癥狀腹瀉，嘔吐，發(fā)熱體征脫水，電解質(zhì)酸堿平衡紊亂其他臟器的損害臨床表現(xiàn)臨床診斷思路根據(jù)臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及大便的性狀感染性、非感染性急性、遷延性、慢性是否有其他并發(fā)癥脫水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂感染性、非感染性病因診斷病情診斷病程診斷病程分類急性：<2周遷延性：2周～2個(gè)月慢性：>2個(gè)月

脫水體征眼窩凹陷以及眼瞼難以閉合前囟凹陷少淚或無(wú)淚口唇干燥皮膚彈性腹部凹陷肢端涼尿少/無(wú)尿

脫水程度的評(píng)估3腹瀉病的治療原則2腹瀉病的診斷

兒童腹瀉病規(guī)范化治療ORS的發(fā)展及低滲ORS的臨床應(yīng)用目錄3腹瀉病的治療原則2腹瀉病的診斷1兒童腹瀉病診治現(xiàn)狀與目標(biāo)

兒童腹瀉病診治現(xiàn)狀和目標(biāo)腹瀉病的診斷腹瀉病的治療總結(jié)預(yù)防與治療脫水繼續(xù)喂養(yǎng)補(bǔ)鋅合理使用抗生素其他治療腹瀉病的家庭治療《兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識(shí)》中華兒科雜志2009年8月第47卷第8期腹瀉病的治療腹瀉治療首要原則：預(yù)防和治療脫水

腹瀉開始即用口服補(bǔ)液鹽ⅢWHO前總干事GroHarlemBrundtland博士被全球權(quán)威醫(yī)學(xué)?？?-《TheLancet》（中文譯名：柳葉刀）評(píng)為20世紀(jì)最偉大的醫(yī)學(xué)進(jìn)展口服補(bǔ)液鹽的推出和運(yùn)用是當(dāng)代最偉大的公共衛(wèi)生成就之一

口服補(bǔ)液鹽的循證高度低滲口服補(bǔ)液鹽-I,A級(jí)證據(jù)

對(duì)于急性胃腸炎兒童來(lái)說(shuō)，低滲口服補(bǔ)液鹽應(yīng)作為一線治療方案(I，A)(強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù))。與靜脈補(bǔ)液相比，腸內(nèi)補(bǔ)液的不良反應(yīng)發(fā)生率更低、住院時(shí)間更短、而且對(duì)于大多數(shù)兒童均有效(I，A)(強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù))。

2014年歐洲兒童急性胃腸炎循證指南口服補(bǔ)液鹽III替代口服補(bǔ)液鹽I、II使用低滲口服補(bǔ)液鹽(ORSIII)比等滲口服補(bǔ)液鹽（ORSI、ORSII）更能夠減少排便量，減少嘔吐次數(shù)和靜脈治療(I，A)(強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù))。WHO推薦用口服補(bǔ)液鹽III替代口服補(bǔ)液鹽I、II。

---2006年靜脈補(bǔ)液的指征以下情況才需要靜脈輸液(Vb，D)(強(qiáng)推薦):----休克----脫水導(dǎo)致了意識(shí)水平的改變或者嚴(yán)重的酸中毒----脫水情況惡化，口服或者腸內(nèi)補(bǔ)液治療無(wú)進(jìn)展時(shí)----口服或者鼻飼補(bǔ)液時(shí)仍持續(xù)嘔吐----嚴(yán)重腹脹或者腸梗阻2014年歐洲兒童急性胃腸炎循證指南預(yù)防脫水用量建議:在每次稀便后補(bǔ)充一定量的ORSⅢ<6個(gè)月者，50ml；6個(gè)月-2歲者，100ml；2-10歲者，150ml；10歲以上的患兒能喝多少給多少；直到腹瀉停止患兒腹瀉一開始，就需要及時(shí)使用ORSⅢ預(yù)防脫水母乳喂養(yǎng)兒：應(yīng)繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，并且增加喂養(yǎng)的頻次及延長(zhǎng)單次喂養(yǎng)的時(shí)間混合喂養(yǎng)兒：應(yīng)在母乳喂養(yǎng)基礎(chǔ)上給予ORSⅢ人工喂養(yǎng)兒：補(bǔ)液首選ORSⅢ《兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識(shí)》中華兒科雜志2009年8月第47卷第8期輕至中度脫水及時(shí)應(yīng)用ORSⅢ糾正脫水用量(ml)=(50～75)mlX體重(kg)，4h內(nèi)服完；密切觀察患兒病情，并輔導(dǎo)母親給患兒服用ORSⅢ以下情況提示口服補(bǔ)液可能失?。孩俪掷m(xù)、頻繁、大量腹瀉[>10-20ml／(kg·h)]②口服補(bǔ)液鹽溶液服用量不足③頻繁、嚴(yán)重嘔吐；如果臨近4h，患兒仍有脫水表現(xiàn)，要調(diào)整補(bǔ)液方案4h后重新評(píng)估患兒的脫水狀況，然后選擇適當(dāng)?shù)姆桨浮秲和篂a病診斷治療原則的專家共識(shí)》中華兒科雜志2009年8月第47卷第8期

靜脈輸液

----補(bǔ)液中，q1-2h評(píng)估1次患者脫水情況，如無(wú)改善，加快速度

----嬰兒在補(bǔ)液后6h，兒童在補(bǔ)液后3h重新評(píng)估脫水情況

----一旦可以口服（通常嬰兒在靜脈補(bǔ)液后3~4h，兒童補(bǔ)液1~2h后)，

即給予ORSIII

鼻飼管補(bǔ)液

----重度脫水，如無(wú)靜脈輸液條件，立即轉(zhuǎn)運(yùn)到就近醫(yī)院進(jìn)行靜脈補(bǔ)液

----轉(zhuǎn)運(yùn)途中鼻飼點(diǎn)滴補(bǔ)液

----液體采用ORSIII溶液，20ml/(kg·h)

，如反復(fù)嘔吐或腹脹，應(yīng)放慢鼻飼點(diǎn)滴速

度，總量<120ml/kg----q1-2h評(píng)估1次脫水情況重度脫水的腹瀉《兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識(shí)》中華兒科雜志2009年8月第47卷第8期繼續(xù)喂養(yǎng)----調(diào)整飲食母乳喂養(yǎng)患兒繼續(xù)母乳喂養(yǎng)小于6個(gè)月的人工喂養(yǎng)患兒可繼續(xù)喂配方乳大于6個(gè)月的可繼續(xù)食用已經(jīng)習(xí)慣的日常食物，如粥、面條、稀飯、蛋、魚末、肉末、新鮮果汁鼓勵(lì)患兒進(jìn)食，如進(jìn)食量少，可增加喂養(yǎng)餐次避免給患兒喂食含粗纖維的蔬菜和水果以及高糖食物病毒性腸炎常有繼發(fā)性雙糖酶（主要是乳糖酶）缺乏，對(duì)疑似病例可暫時(shí)給予低（去）乳糖配方奶，時(shí)間1~2周，腹瀉好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)為原有喂養(yǎng)方式《兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識(shí)》中華兒科雜志2009年8月第47卷第8期糖源性腹瀉

以乳糖不耐受最多見

治療宜采用去雙糖飲食，可采用去（或低）乳糖配方奶過(guò)敏性腹瀉

牛奶過(guò)敏較常見

避免食入過(guò)敏食物

嬰兒通常選用深度水解或氨基酸配方要素飲食

適用于慢性腹瀉、腸黏膜損傷、吸收不良綜合癥者繼續(xù)喂養(yǎng)《兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識(shí)》中華兒科雜志2009年8月第47卷第8期腹瀉時(shí)鋅大量丟失鋅對(duì)腸黏膜有重要作用缺鋅可導(dǎo)致腸絨毛萎縮缺鋅可導(dǎo)致腸道雙糖酶活性下降鋅治療腹瀉的作用補(bǔ)鋅能加速腸黏膜再生增加刷狀緣酶水平補(bǔ)鋅《兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識(shí)》中華兒科雜志2009年8月第47卷第8期補(bǔ)鋅急性腹瀉病患兒能進(jìn)食后即予以補(bǔ)鋅治療10-14天6個(gè)月齡以上，每天補(bǔ)充含元素鋅20mg6個(gè)月齡以下，每天補(bǔ)充元素鋅10mg元素鋅20mg相當(dāng)于硫酸鋅100mg，葡萄糖酸鋅140mg《兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識(shí)》中華兒科雜志2009年8月第47卷第8期合理使用抗生素

黏液膿血便多為侵襲性細(xì)菌感染

根據(jù)當(dāng)?shù)厮幟羟闆r經(jīng)驗(yàn)性地選用抗生素使用抗生素前應(yīng)根據(jù)糞便標(biāo)本的細(xì)菌培養(yǎng)和病原體檢測(cè)用藥48小時(shí)后,病情未見好轉(zhuǎn),須繼續(xù)尋找病因，調(diào)整用藥繼續(xù)隨訪

《兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識(shí)》中華兒科雜志2009年8月第47卷第8期合理使用抗生素腹瀉患兒須進(jìn)行糞便的常規(guī)檢查和pH試紙檢測(cè)急性水樣便腹瀉在排除霍亂后，多為病毒性或產(chǎn)腸毒素性細(xì)菌感染，常規(guī)不使用抗生素類藥《兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識(shí)》中華兒科雜志2009年8月第47卷第8期其他治療

腸黏膜保護(hù)劑微生態(tài)療法補(bǔ)充維生素A抗分泌藥物中醫(yī)治療采用辨證方藥、針灸、穴位注射及推拿等方法《兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識(shí)》中華兒科雜志2009年8月第47卷第8期腹瀉病的家庭治療四原則

適用于無(wú)脫水征和輕度脫水的腹瀉患兒口服足夠的液體預(yù)防脫水補(bǔ)鋅繼續(xù)喂養(yǎng)病情未好轉(zhuǎn)須及時(shí)送醫(yī)院《兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識(shí)》中華兒科雜志2009年8月第47卷第8期預(yù)防注意飲食和環(huán)境衛(wèi)生，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣提倡母乳喂養(yǎng)積極防治營(yíng)養(yǎng)不良合理應(yīng)用抗生素和腎上腺皮質(zhì)激素輪狀病毒疫苗有效《兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識(shí)》中華兒科雜志2009年8月第47卷第8期WHO對(duì)ORSⅢ治療急性腹瀉的評(píng)價(jià)

“僅僅通過(guò)簡(jiǎn)單的口服補(bǔ)液鹽的使用，就能夠安全有效地治療90%以上各種病因和各年齡患者的急性腹瀉！”WHO.腹瀉治療-醫(yī)生和高年資工作者使用手冊(cè).

20053腹瀉病的治療原則2腹瀉病的診斷

兒童腹瀉病規(guī)范化治療ORS的發(fā)展及低滲ORS的臨床應(yīng)用目錄3腹瀉病的治療原則2腹瀉病的診斷1兒童腹瀉病診治現(xiàn)狀與目標(biāo)

兒童腹瀉病診治現(xiàn)狀和目標(biāo)腹瀉病的診斷腹瀉病的治療總結(jié)3腹瀉病的治療原2腹瀉病的診斷

總結(jié)兒童腹瀉病規(guī)范化治療預(yù)防和糾正脫水是腹瀉的主要治療方法，腹瀉一開始即應(yīng)實(shí)施規(guī)范化治療應(yīng)從ORSIII開始，足劑量給予繼續(xù)喂養(yǎng)合理用藥ThankYou!附錄資料：不需要的可以自行刪除急診患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接轉(zhuǎn)運(yùn)的目的

為了使患者得到更好的、?？频闹委煟缛湛祻?fù)出院。一般患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)制度1.轉(zhuǎn)運(yùn)前（1）病情評(píng)估：對(duì)病情進(jìn)行正確的評(píng)估是整個(gè)流程的基礎(chǔ)。（2）解釋：告知患者、通知家屬、聯(lián)系轉(zhuǎn)往科室或相關(guān)檢查科室。一般患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)制度（3）備齊用物：轉(zhuǎn)運(yùn)工具、病歷、X片、CT片、MRI片等，根據(jù)病情備急救藥品器械及其他物品。（4）妥善處理動(dòng)靜脈管路。（搬運(yùn)患者到輪椅或平車的前后均需要）（5）可靠固定引流裝置。（搬運(yùn)患者到輪椅或平車的前后均需要）一般患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)制度2.轉(zhuǎn)運(yùn)中（1）注意保暖。（2）密切監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命指征（始終站在推床頭側(cè)）。（3）保證生命支持設(shè)備工作穩(wěn)定。（4）轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中患者頭部始終處于高位。（5）保證各種管路固定可靠。（6）防止患者發(fā)生意外損傷。（7）做好心理護(hù)理。一般患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)制度3.轉(zhuǎn)運(yùn)后交接（1）確認(rèn)患者身份：腕帶、病歷、患者本人或家屬。（2）確?；颊甙踩D(zhuǎn)移至病床上。（3）評(píng)估生命體征。（4）交接患者存在的關(guān)鍵問(wèn)題。（5）交接各種管道：靜脈置管（外周靜脈、深靜脈）、其他管道（胃管、尿管、引流管等）。一般患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)制度（6）皮膚情況：傷口、壓瘡。（7）用藥情況：藥物過(guò)敏史、抗生素的使用等。（8）物品：（X片、CT片、病歷等）。危重患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)制度

1．轉(zhuǎn)運(yùn)下列患者時(shí)要按危重患者的轉(zhuǎn)運(yùn)方法進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)：（1）生命體征不穩(wěn)定（2）意識(shí)改變（3）抽搐（4）氣管內(nèi)插管（5）使用鎮(zhèn)靜藥后有意識(shí)抑制等改變（6）帶有有創(chuàng)壓力監(jiān)測(cè)管（7）靜脈使用調(diào)節(jié)血壓、心律及呼吸方面藥物危重患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)制度

1．轉(zhuǎn)運(yùn)下列患者時(shí)要按危重患者的轉(zhuǎn)運(yùn)方法進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)：（1）生命體征不穩(wěn)定（2）意識(shí)改變（3）抽搐（4）氣管內(nèi)插管（5）使用鎮(zhèn)靜藥后有意識(shí)抑制等改變（6）帶有有創(chuàng)壓力監(jiān)測(cè)管（7）靜脈使用調(diào)節(jié)血壓、心律及呼吸方面藥物危重患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)制度

1．轉(zhuǎn)運(yùn)下列患者時(shí)要按危重患者的轉(zhuǎn)運(yùn)方法進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)：（1）生命體征不穩(wěn)定（2）意識(shí)改變（3）抽搐（4）氣管內(nèi)插管（5）使用鎮(zhèn)靜藥后有意識(shí)抑制等改變（6）帶有有創(chuàng)壓力監(jiān)測(cè)管（7）靜脈使用調(diào)節(jié)血壓、心律及呼吸方面藥物危重患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)制度

1．轉(zhuǎn)運(yùn)下列患者時(shí)要按危重患者的轉(zhuǎn)運(yùn)方法進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)：（1）生命體征不穩(wěn)定（2）意識(shí)改變（3）抽搐（4）氣管內(nèi)插管（5）使用鎮(zhèn)靜藥后有意識(shí)抑制等改變（6）帶有有創(chuàng)壓力監(jiān)測(cè)管（7）靜脈使用調(diào)節(jié)血壓、心律及呼吸方面藥物危重患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)制度

2．醫(yī)生應(yīng)評(píng)估患者病情，以判斷患者：（1）是否可以轉(zhuǎn)運(yùn)：在下列情況發(fā)生時(shí)，禁止轉(zhuǎn)運(yùn)：①心跳、呼吸停止②有緊急氣管插管指征，但未插管③血液動(dòng)力學(xué)極其不穩(wěn)定，但未使用藥物（2）是否必須轉(zhuǎn)運(yùn)，是否需要該轉(zhuǎn)運(yùn)程序，如需要，則將醫(yī)囑書寫在病歷上。危重患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)制度

3．轉(zhuǎn)運(yùn)患者前按需要做好以下準(zhǔn)備：（1）氧氣枕（2）開通留置的靜脈通路；對(duì)于大出血患者，應(yīng)保持兩路以上的靜脈通路（3）心律和血壓監(jiān)測(cè)儀器（4）指脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)（5）使用血管活性藥物者，應(yīng)用帶蓄電池的注射泵，以保證連續(xù)給藥（6）型號(hào)合適的簡(jiǎn)易人工呼吸器危重患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)制度

4．轉(zhuǎn)運(yùn)方在轉(zhuǎn)運(yùn)患者前，應(yīng)通知接收科室，以確保接收科室獲知病情，做好準(zhǔn)