病例討論副本副本腹腔鏡前列腺癌根治術

（優(yōu)選）病例討論副本副本腹腔鏡前列腺癌根治術現在是1頁\一共有59頁\編輯于星期五病史簡介患者湯光洋，男，70歲，體重57Kg，身高約165cm,住院號112057。因“尿頻尿急伴排尿不暢3年余，加重三天”于2016年4月6日入住我院泌尿外科?；颊咴\斷為：前列腺癌?；颊邤M于2016年5月26日在全麻下行腹腔鏡前列腺癌根治術。既往史：高血壓病史，用藥史不詳，術前血壓控制可，術前日血壓131/78mmHg。術前血常規(guī)（HGB108.9g/L）、凝血分析、肝腎功能、血糖及電解質無明顯異?！，F在是2頁\一共有59頁\編輯于星期五術前檢查結果心電圖：竇性心律，完全性右束支傳導阻滯，左室肥厚，ST~T改變（68bpm)胸部平片：右側膈膨升，主動脈硬化。Holter:竇性心律間有竇緩及竇速，電軸不偏，偶發(fā)房早、成對房早、短陣房速、室早，完全性右束支阻滯，ST段改變。（心率52~107次/分，平均66次/分）心臟B超：左室壁增厚，主動脈瓣前向流速偏快，左心功能正常（EF57%）肺功能：肺通氣功能正常，彌散功能正?！，F在是3頁\一共有59頁\編輯于星期五術前檢查結果甲狀腺B超：甲狀腺內低回聲結節(jié)（左葉其中一個大小約14*9mm，右葉其中一個大小約9*7mm）。SPECT檢查：全身骨骼及各關節(jié)顯影清晰，形態(tài)規(guī)則，左右兩側基本對稱。全身骨骼顯像劑分布較均勻，未見明顯異常的顯像劑分布。腹、盆腔B超:雙腎囊腫，膽囊隆起樣病變。前列腺MRI平掃：前列腺體積稍大，約39×31×27mm;S2水平椎管囊腫?，F在是4頁\一共有59頁\編輯于星期五麻醉經過患者于2016年5月26日8時左右入手術室，8:40行麻醉，9:30行手術，19:20手術結束，19:30左右拔管后送ICU恢復。手術時間總計590min,麻醉時間總計640min?；颊呷胧液蠼o予異丙酚100mg，芬太尼0.2mg,,羅庫溴銨40mg靜注行常規(guī)誘導后插入內徑7.5的加強氣管導管，導管深23cm,插管順利，通氣順暢，氧合良好。術中吸入七氟醚，靜脈泵注異丙酚及瑞芬太尼，間斷靜脈注射羅庫溴銨等維持麻醉，根據術中情況調整劑量。麻醉誘導前在局麻下行左側橈動脈穿刺監(jiān)測直接動脈血壓，麻醉插管后行右頸內靜脈置管，術中監(jiān)測PETCO2，SPO2，ECG，尿量，中心靜脈壓，動脈血氣等?，F在是5頁\一共有59頁\編輯于星期五麻醉經過術中共輸注加溫液體5000mL,其中晶體液4000mL,膠體液1000mL；輸注果糖10g，抗生素一次。失血量及尿量難以測量。術中患者頭低腳高約150體位，生命體征較平穩(wěn)，人工氣腹后PETCO2升至48mmHg,經調整呼吸參數使其維持于50mmHg,并間斷查動脈血氣，手術順利?，F在是6頁\一共有59頁\編輯于星期五術中動脈血氣分析14:58PH7.29，PCO257.6mmHg,PO2318mmHg,Hct33%,Na144mmoL/L,K4.0mmoL/L,Hb10.8g/dL,HCO226.6mmoL/L，BE-0.2mmoL/L，SPO2,99.9%19:10PH7.32，PCO253.1mmHg,PO2372mmHg,Hct33%,Na143mmoL/L,K4.18mmoL/L,Hb10.8g/dL,HCO226.6mmoL/L，BE-0.4mmoL/L，SPO2,79.3%

現在是7頁\一共有59頁\編輯于星期五現在是8頁\一共有59頁\編輯于星期五現在是9頁\一共有59頁\編輯于星期五現在是10頁\一共有59頁\編輯于星期五現在是11頁\一共有59頁\編輯于星期五一、腹腔鏡前列腺癌根治術手術簡介1、嚴格把握手術適應癥：（1）腫瘤細胞局限在前列腺包膜中的患者，病理學分期為pT1b~pT2期。（2）PSA<60ng/ml。

（3）Gleason評分<7分。（4）年齡<75歲。（5）預期壽命在5年以上。（6）有相關的病理學證據表明是前列腺癌，骨掃描結果未見明顯的轉移征象。現在是12頁\一共有59頁\編輯于星期五2、手術步驟：（1）建立人工氣腹和置入腹腔鏡。（2）切開雙側的盆底筋膜反折暴露前列腺腺體。（3）縫扎前列腺背深血管復合體。（4）離斷膀胱頸前列腺交接部及前列腺韌帶。（5）分離膀胱頸后壁與前列腺后壁。（6）離斷背深血管復合體游離后尿道與分離前列腺尖部。（7）膀胱頸與后尿道吻合?，F在是13頁\一共有59頁\編輯于星期五3、手術操作并發(fā)癥：（1）髂外靜脈損傷。（2）小腸損傷、直腸損傷、輸尿管損傷。（3）術后出血。（4）直腸尿道瘺。（5）輕型腸梗阻。（6）血栓形成/栓塞。（7）吻合口狹窄等?，F在是14頁\一共有59頁\編輯于星期五二、腹腔鏡前列腺癌根治術麻醉特點

腹腔鏡下前列腺癌根治術是泌尿外科領域較為復雜的手術之一。其特點為：

1、手術難度大、操作空間小、手術時間長，但同時創(chuàng)傷小、出血少，術中視野開闊清晰，恢復快。2、術中為方便手術操作使患者全身為無菌單所覆蓋會影響到麻醉管理。3、術中長時間的CO2人工氣腹和頭低腳高位可能導致機體病理生理改變，影響患者的呼吸、循環(huán)功能，使手術期間的麻醉管理更加復雜。

現在是15頁\一共有59頁\編輯于星期五二、腹腔鏡前列腺癌根治術麻醉特點

4、圍術期麻醉醫(yī)師必須正確認識腹內壓（IAP）增加對機體病理生理的不良影響，并在術前對此做出正確的評估和相應的準備，設法阻止或減輕這些異常改變所引起的不良后果，術中需加強監(jiān)測，及時調整，維持其重要臟器和內環(huán)境的穩(wěn)定。5、充分評估患者心肺功能，鑒于腹內壓增加對腎功能的影響，對腎功能不全的患者，氣腹過程中要特別注意維持良好的血流動力學狀態(tài)。6、嚴格避免使用具有腎臟毒性作用的藥物。7、術前給予非甾體類抗炎藥（NSAIDs），有助于緩解術后疼痛和減少阿片類藥物的用量，可樂定和右旋美托嘧啶能減輕術中應激反應，維持血流動力學穩(wěn)定?，F在是16頁\一共有59頁\編輯于星期五三、腹腔鏡前列腺癌根治術麻醉方式

腹腔鏡手術雖然較常規(guī)開腹手術創(chuàng)傷小，但CO2人工氣腹的刺激、腹腔內的手術操作和頭低腳高位仍會引起患者明顯的應急反應。需要加強圍術期監(jiān)測、及時調整呼吸循環(huán)功能，避免缺氧和高碳酸血癥，維持血流動力學和內環(huán)境的穩(wěn)定。

對麻醉有一定的要求，應選擇合適、安全有效的麻醉方式，提高術中的安全性?，F在是17頁\一共有59頁\編輯于星期五三、腹腔鏡前列腺癌根治術麻醉方式

1、麻醉選擇：氣管內插管全身麻醉或椎管內麻醉聯合全身麻醉。2、全身麻醉后進行氣管插管和控制呼吸，是最安全的麻醉選擇。3、適當加深麻醉可有助于避免腹內壓過高，但是否應使肌肉深度松弛尚無定論。4、麻醉維持藥物的選擇：靶控輸注丙泊酚、瑞芬太尼全憑靜麻醉；七氟醚、瑞芬太尼靜吸復合麻醉；丙泊酚或七氟醚、瑞芬太尼復合椎管內麻醉；七氟醚、右美托咪定、瑞芬太尼靜吸復合麻醉等?，F在是18頁\一共有59頁\編輯于星期五5、相關麻醉特點

（1）椎管內麻醉復合全麻：可將兩者的優(yōu)缺點相互互補，發(fā)揮各自的優(yōu)勢，取長補短，提高麻醉的質量，有效的抑制手術引起的應激反應，減少全麻藥的用量，改善患者的蘇醒質量，減少麻醉的不良反應，術后還可以選擇硬膜外鎮(zhèn)痛。

（2）右美托咪定：在氣管插管前給予右美托咪定并維持泵入。

①其為選擇性α2腎上腺能受體激動劑，能夠抑制中樞交感神經的興奮性，使交感張力降低、迷走神經活動性增強，抑制去甲腎上腺素的釋放及降低血漿兒茶酚胺的濃度?，F在是19頁\一共有59頁\編輯于星期五5、相關麻醉特點

②右美托咪定在藥效學上主要表現為血壓和心率下降，有助于維持術中患者心血管功能的穩(wěn)定。其雖心率減慢，但降低的幅度也在臨床可接受的范圍內。③使用右美托咪定后可導致拔除氣管導管的時間延長，但術后蘇醒期躁動及清醒后傷口的疼痛較輕，而且停止給予右美托咪定的時間過晚（縫皮時）可能是導致蘇醒時間延長的原因。

④與丙泊酚相比，右美托嘧啶鎮(zhèn)靜的機械通氣患者對嗎啡及非甾體類鎮(zhèn)痛藥的需求量可能更大?，F在是20頁\一共有59頁\編輯于星期五四、腹腔鏡前列腺癌根治術麻醉注意事項1、體位：

（1）妥善安置患者體位以避免神經損傷，采用軟墊保護受壓的神經，必要時可采用肩吊帶放置于喙突上。

（2）盡可能減少患者的傾斜度，一般不應超過150~200。

（3）調整體位的過程應緩慢逐漸進行，以避免因體位突然改變引起的血流動力學和呼吸的劇烈變化。

（4）每次改變體、位后，應重新確定氣管導管的位置?，F在是21頁\一共有59頁\編輯于星期五2、術中監(jiān)測

（1）腹腔鏡手術期間，應連續(xù)監(jiān)測動脈血壓、心率、心電圖、CO2測定和脈搏氧飽和度等。這些監(jiān)測指標能提供有關心律失常、氣栓、CO2皮下氣腫和氣胸的可靠信息，還能間接反映氣腹引起的血流動力學變化。

（2）PETCO2應作為常規(guī)監(jiān)測，以免術中發(fā)生高碳酸血癥和及時發(fā)現氣栓。

①腹腔吸收CO2使PaCO2升高（15%~25%），并于氣腹后20~30分鐘達到平臺期。

②PETCO2和SPO2反映血液中PaCO2和動脈氧飽和度（SaO2）。現在是22頁\一共有59頁\編輯于星期五2、術中監(jiān)測

③心肺功能不良的患者，心肺功能紊亂可加劇PaCO2的升高，并使PaCO2和PETCO2的差值增大。

④最好能進行橈動脈穿刺置管，方便直接取血樣測定PaCO2。

（3）圍術期靜脈液體療法減輕患者氣腹期間血流動力學的變化和術后惡心嘔吐及促進術后恢復?，F在是23頁\一共有59頁\編輯于星期五3、術中CO2人工氣腹的影響

（1）CO2氣腹后的應激反應：兒茶酚胺釋放、腎素—血管緊張素系統活性、外周阻力和心臟后負荷增加，使心率增快和動脈壓增加。

（2）CO2氣腹使腹內壓增加和頭低腳高位導致膈肌向頭端移位，引起肺泡無效腔增加、功能余氣量下降、肺容量減少、肺順應性降低、氣道阻力增加，氣道壓力上升，因而肺泡的有效通氣減少。同時在重力作用下，背側肺血流多于腹側，可導致通氣血流比例失調影響O2在肺泡內的有效交換。

現在是24頁\一共有59頁\編輯于星期五3、術中CO2人工氣腹的影響

（3）氣腹對腹腔交感神經刺激和腹內壓上升，使腹腔及腹膜血管收縮，肝血流量下降。在氣腹壓力達到20mmHg以上時，腎血管阻力增加、腎小球濾過率下降，可損害腎功能和減少尿量。

（4）CO2人工氣腹引起的PaCO2升高可以通過擴張腦血管，增加腦血流引起顱內壓升高，可能會影響腦氧代謝平衡，但隨著氣腹時間延長會出現腦氧供不足、氧耗增加使腦氧供需失衡的風險加大。（5）氣腹后CVP（中心靜脈壓）和Paw（氣道峰壓）明顯升高?，F在是25頁\一共有59頁\編輯于星期五3、術中CO2人工氣腹的影響

（6）CO2氣腹會引起腹內壓升高，膈肌上移，導致肺泡無效腔增加，肺容量減少，肺順應性下降而出現高碳酸血癥。

（7）在頭低位期間，PETCO2和頭低位的時間與IOP（眼內壓）有相關性。

（8）腹腔充氣和放氣應勻速、緩慢進行。于手術期間迷走神經張力可能增加，應當隨時備好阿托品。

（9）腹內壓監(jiān)測是必不可少的，應保持盡可能低的腹內壓以減少患者血流動力學和呼吸的改變，人工氣腹的壓力應控制在10~15mmHg，一般不允許超過20mmHg?，F在是26頁\一共有59頁\編輯于星期五3、術中CO2人工氣腹的影響

（10）CO2氣腹后對血壓的影響可能較氣腹前平穩(wěn)：

①可能因為術中采用的是頭低較高位，利于靜脈回流，部分抵消了氣腹壓迫下腔靜脈和門靜脈引起的回心血量減少，減弱了機體反射性的神經內分泌反應，使血壓更趨于平穩(wěn)。

②術中加強了有創(chuàng)血壓的監(jiān)測，通過及時調整麻醉深度和應用輔助血管活性藥維持了血壓的平穩(wěn)?，F在是27頁\一共有59頁\編輯于星期五五、術中CO2人工氣腹產生的后果1、氣腹與CVP

（1）氣腹使腹內壓增高和頭低腳高位致膈肌向頭端移位，引起胸腔內壓增高，同時頭低腳高的體位利于下肢靜脈血液回流，回心血量增加導致CVP增高。

（2）氣腹后CVP升高，一般在手術結束放氣后恢復。

（3）有人認為CVP增高能防止氣體栓塞：CO2氣腹過程中如有損傷較大的靜脈而不能及時封閉靜脈缺口時，有可能出現腹腔內氣體被動進入靜脈，從而導致氣體栓塞，而CVP增高減少了氣體進入血管的可能性?，F在是28頁\一共有59頁\編輯于星期五1、氣腹與CVP

（4）

CVP的增高并不完全代表機體血容量的增加，但是持續(xù)動態(tài)的監(jiān)測時，其數值的變化能反應機體容量的變化情況。其結合血紅蛋白濃度或紅細胞壓積、尿量和血壓的監(jiān)測可以指導術中補液和輸血。

（5）對心功能正常的患者，能很好的耐受氣腹后CVP的增高，但術前存在心血管病變、心功能減退的患者，CVP的增高會加重心臟負擔，誘發(fā)圍術期心力衰竭，因此需密切觀察CVP的動態(tài)變化?，F在是29頁\一共有59頁\編輯于星期五2、氣腹與Paw

（1）其與氣腹和頭低腳高位使膈肌抬高，造成人工的限制性通氣障礙使肺順應性降低有關。

（2）其與氣腹壓力呈正相關，因此術中應盡可能采用較低的氣腹壓力。

（3）為排出更多CO2，可以采用較高的呼吸頻率和較小的潮氣量，增加每分鐘通氣量的同時又盡量不增加Paw，從而減少肺氣壓性損傷?，F在是30頁\一共有59頁\編輯于星期五3、氣腹與高碳酸血癥

（1）氣腹時經腹腔吸收進入血液增多，易發(fā)生高碳酸血癥，此時機體需經肺排出更多的CO2，且隨手術時間和壓力增高有明顯增加趨勢。

（2）人工氣腹時，患者通氣/血流失調具有時間相關性，對呼吸參數影響較大。①監(jiān)測維持PETCO2在正常值并不能保證患者有足夠的通氣量來排除體內過多的CO2。

②所以并不能避免CO2潴留甚至高碳酸血癥的發(fā)生，甚至可能已經出現呼吸性酸毒。③尤其是在人工氣腹60min后PETCO2不能真實反應PaCO2，因此應監(jiān)測PaCO2以避免發(fā)生高碳酸血癥。

現在是31頁\一共有59頁\編輯于星期五3、氣腹與高碳酸血癥

（3）隨著人工氣腹時間延長，Pa-ETCO2呈進一步增加趨勢，出現二氧化碳潴留，甚至高碳酸血癥，而酸中毒的情況更加明顯。

（4）嚴重高碳酸血癥出現廣泛皮下氣腫時，CO2的吸收面積顯著增加，體內吸收的CO2量急劇增加，增加通氣量不足以排出過多的CO2，同時進一步加劇通氣/血流失調。

①在人工氣腹時應注意檢查皮下氣腫的發(fā)生，一旦發(fā)生廣泛的皮下氣腫應密切檢測PaCO2以指導臨床治療，此時應注意檢查術中Trocar局部拔除或周圍漏氣，同時盡可能降低氣腹壓力以減少CO2吸收。

②發(fā)生嚴重高碳酸血癥后是否應改開放手術仍有爭議?，F在是32頁\一共有59頁\編輯于星期五3、氣腹與高碳酸血癥

（5）患者出現的酸中毒多為呼吸性酸中毒，機械通氣時肺不能主動起代償作用，且呼吸性酸中毒主要由緩沖系統和腎排酸保堿來調節(jié)的代償能力有限。此外，長時間人工氣腹時，腎血流量和腎小球濾過率下降，其代償能力也減弱。

（6）在全麻機械通氣時，需要及時調整呼吸參數、應用PEEP、保證肺泡通氣量等，排出經腹腔吸收的CO2，使肺通氣血流接近正常，改善O2在肺泡內的交換；

（7）若機械通氣呼吸參數不完全合適、麻醉藥對心肌的抑制、外周血管阻力下降、腹腔內壓力升高，肺順應性降低等都會導致患者通氣/血流失調；否則隨手術時間延長極有可能發(fā)生嚴重的呼吸性酸中毒和內環(huán)境紊亂，從而影響患者的安全?，F在是33頁\一共有59頁\編輯于星期五4、氣腹與IOP（眼內壓）

（1）頭低位期間，PETCO2和頭低位時間與IOP有相關性。

（2）可能的機制是頭低位期間患者無體位改變，氣腹壓保持恒定，圍術期干預少，血流動力學相對平穩(wěn)，但隨著手術和人工氣腹時間的延長，PaCO2持續(xù)上升使脈絡膜血管進一步擴張，同時鞏膜靜脈的房水回流障礙造成房水容量逐漸增加，導致IOP逐漸升高。（3）故PaCO2和頭低位時間是頭低位期間影響IOP的主要危險因素?，F在是34頁\一共有59頁\編輯于星期五4、氣腹與IOP（眼內壓）

（4）老年患者逐漸增加，該類患者合并眼部及循環(huán)系統等疾病的幾率較高，圍術期發(fā)生視力損害的風險更大和外科醫(yī)師在開展這類手術前應充分評估相關風險，特別對高齡、青光眼、糖尿病、動脈粥樣硬化等患者應請眼科醫(yī)師術前會診。

（5）從IOP變化考慮圍術期管理中應維持血流動力學平穩(wěn)，液體出入量平衡，合理調整呼吸機模式，（6）同時外科醫(yī)師應在不影響手術進行的前提下盡量縮短人工氣腹頭低位手術時間及降低氣腹壓，麻醉恢復期間應加強對眼科狀況的觀察，將圍術期視力損害的風險降到最低?，F在是35頁\一共有59頁\編輯于星期五5、氣腹與術后認知功能障礙

（1）手術的患者多為老年人，麻醉術后認知功能障礙是術后較為關注的問題。

（2）麻醉術后認知功能障礙是老年患者術后早期較為顯著的問題，術后認知障礙不僅影響患者恢復、延長住院時間、增加住院費用，而且增加發(fā)病率和病死率，其病因及發(fā)病機理目前仍不清楚。

（3）既往的研究發(fā)現麻醉藥物對認知功能會產生不良的影響。（4）靶控輸注丙泊酚、瑞芬太尼全憑靜脈麻醉，七氟醚、瑞芬太尼靜吸復合麻醉及七氟醚、瑞芬太尼全麻復合椎管內麻醉三者術后均可引起一過性的術后認知功能障礙，三種麻醉方法的影響相似?，F在是36頁\一共有59頁\編輯于星期五5、氣腹與術后認知功能障礙

（5）腹腔鏡手術麻醉中可能與POCD（術后認知功能障礙）的發(fā)生相關的因素：①由于CO2氣腹致腹腔壓力升高，壓迫內臟血管使其收縮，動脈壓升高。

②由于下肢血液瘀滯，腹腔靜脈受壓，使靜脈回心血量減少導致心輸出量減少，使周身出現缺氧樣改變。

③高CO2壓力使腹腔牽張感受器受刺激，導致迷走神經張力活性升高，較易引發(fā)心律失常等。

（6）POCD的病因和發(fā)生機制本身就十分復雜，是多種因素作用的結果，相對年齡、酗酒、術前認知功能差、缺氧、低氧血癥、低血壓等這些影響因素，麻醉方式或麻醉藥的選擇可能變得次要?，F在是37頁\一共有59頁\編輯于星期五6、氣腹與顱內壓

（1）CO2人工氣腹可能導致患者術后出現嗜睡、煩躁、譫妄，認知功能障礙等一系列癥狀，影響拔管時間及蘇醒質量，給麻醉管理帶來不利因素。①CO2人工氣腹引起PaCO2升高，可以通過擴張腦血管，增加腦血流引起顱內壓升高。

②長時間的腦血管擴張、腦血流增加，顱內壓增高必然引起腦氧供需平衡的破壞，腦細胞水腫。（2）全身麻醉的各種常用藥物對腦氧供需平衡均存在一定的影響。①異丙酚能直接降低腦血流量，而不改變腦血管的自身調節(jié)?，F在是38頁\一共有59頁\編輯于星期五6、氣腹與顱內壓

②七氟醚隨著吸入濃度的增高，腦內阻力血管表現為內在劑量依賴性的舒張效應。

③大劑量瑞芬太尼（>1.5μg/kg）亦能舒張腦血管。

④N2O則表現為腦血流量的明顯增加。(3)甘露醇作為一個經典的滲透性利尿劑：①可使顱內壓降低，血液粘度降低，腦灌注壓增加，腦血流量增加、腦氧合和微循環(huán)改善，腦細胞水腫減輕。

②可以通過清除急性缺血缺氧腦組織中的羥自由基，消除自由基的連鎖反應，減輕神經元損傷而發(fā)揮腦保護作用。

③對人工氣腹PaCO2升高引起的顱內壓增高、腦細胞水腫有一定的治療作用。現在是39頁\一共有59頁\編輯于星期五6、氣腹與顱內壓

④國內外均有關于甘露醇腎病的報道，表現為用藥期間出現血尿、少尿、無尿、蛋白尿、尿素氮升高等，有些表現為非少尿性急性腎功能衰竭，而小劑量應用時常不會出現。⑤目前有報道稱常規(guī)劑量甘露醇（1g/kg）可導致腎功能損害及顱內壓反彈；而小劑量甘露醇（0.5g/kg）既可有效降低顱內壓，改善大腦氧合，又可減少其并發(fā)癥。

⑥小劑量甘露醇靜滴可以有效改善長時間腹腔鏡手術所導致的腦氧供需失衡狀態(tài)，改善微循環(huán)灌注，對患者術中的腦保護及術后蘇醒及認知功能的改善有積極的作用?，F在是40頁\一共有59頁\編輯于星期五六術中是否需要限制液體?

手術醫(yī)生要求術中要限制液體，據說受邀來做手術的教授講術中液體最好控制在500ml左右，這個要求是否合適？現在是41頁\一共有59頁\編輯于星期五七、術后鎮(zhèn)痛

（1）雖然腹腔鏡前列腺癌根治手術較開腹手術相對微創(chuàng)，但并非無創(chuàng)，仍需重視患者術后的鎮(zhèn)痛，以利于其恢復。

（2）相對開腹手術，創(chuàng)傷較小、疼痛較輕，所以術后鎮(zhèn)痛所需劑量也較少，但良好的鎮(zhèn)痛也是必須的。（3）可以采用術后靜脈自控鎮(zhèn)痛或術后硬膜外鎮(zhèn)痛?，F在是42頁\一共有59頁\編輯于星期五八、并發(fā)癥（1）皮下氣腫：

①只要PETCO2升高超過25%，或其升高發(fā)生于氣腹開始30分鐘以后，均提示患者可能發(fā)生了CO2皮下氣腫。②泌尿生殖系統主要位于腹膜后，充入的二氧化碳面臨的是巨大的腹膜后間隙和腹膜后間隙與胸腔及皮下組織的交通結構，這些患者經常發(fā)生皮下氣腫，并可能一直擴散到頭和頸部。

③大多數嚴重病例，黏膜下二氧化碳導致的膈肌腫脹可壓迫上呼吸道，危及生命。

④這些患者拔管前一定要注意皮下氣腫這個并發(fā)癥?，F在是43頁\一共有59頁\編輯于星期五（2）血流動力學波動

①建立氣腹時會引起血流動力學改變，其主要特征是心排出量降低、動脈壓升高以及體血管和肺血管阻力增大。

②在心臟高風險患者中尤為突出。

③氣腹前調整最佳心臟前負荷，或使用血管擴張藥、α2腎上腺受體激動劑、大劑量阿片類藥物以及β受體阻滯劑可以減輕或預防氣腹引起的病理生理性的血流動力學改變。現在是44頁\一共有59頁\編輯于星期五（3）酸中毒及（4）對腎功能的影響：

（3）酸中毒：手術時間長，所以二氧化碳大量吸收可引起酸血癥和明顯的酸中毒。

（4）對腎功能的影響：

①這些盡管給予適當補液，術中仍可能發(fā)生無尿，而術后即刻可發(fā)生多尿。

②雖然準確的機制還不清楚，相信與腹膜后充入氣體增加腎周壓力有關?，F在是45頁\一共有59頁\編輯于星期五（5）氣栓

①盡管氣栓的發(fā)生率很低，但它是腹腔鏡手術中最為嚴重和危險的并發(fā)癥。

②可因充氣針或套管直接插入血管或氣體彌散入腹腔臟器而引起。

③栓塞氣體量超過2ml/kg（以空氣計算），可出現心動過速、心律失常、高血壓、中心靜脈壓升高、心音改變（如磨輪樣雜音）、發(fā)紺以及右心負荷增加的心電圖變化等異常表現。

④發(fā)生CO2栓塞的患者可觀察到PETCO2呈現雙相變化：栓塞前，由于肺呼出的CO2被吸收入血可表現為PETCO2升高，栓塞后由于心排出量下降和生理無效腔量增加，表現為PETCO2降低?，F在是46頁\一共有59頁\編輯于星期五（5）氣栓

⑤CO2氣栓的治療：

Ⅰ、立即停止注入CO2和終止氣腹。

Ⅱ、將患者置于左側頭低臥位，減少經右心室流出道進入肺循環(huán)的氣體量。

Ⅲ、停止給予N2O并以純氧通氣，以糾正低氧血癥和縮小栓子的體積和減輕栓塞的后果。

Ⅳ、過度通氣既有利于CO2的排除，對應對無效腔量增加也是必要的。

Ⅴ、如果以上簡單措施沒有明顯效果，可以考慮放置中心靜脈或肺動脈導管抽氣，必要時進行心肺復蘇。現在是47頁\一共有59頁\編輯于星期五（6）神經損傷

①手術中必須避免上肢過度外展，使用肩部支架時要特別小心，以免損傷臂叢神經。

②截石位時最易使腓側神經收到損害，術中更應著重加以保護。

現在是48頁\一共有59頁\編輯于星期五九、總結

（1）腹腔鏡前列腺癌根治術，接受較長時間的CO2氣腹和頭低腳高位。（2）圍術期呼吸循環(huán)功能、內環(huán)境都會有相應改變。

(3)通過加強監(jiān)測及進行合理的呼吸道管理，避免高碳酸血癥，維持血流動力學和內環(huán)境的穩(wěn)定。

(4)術后給予良好的鎮(zhèn)痛以利早期康復?，F在是49頁\一共有59頁\編輯于星期五十、術后注意事項

術后應持續(xù)進行血流動力學監(jiān)測，氣腹引起的血流動力學變化，尤其是體循環(huán)阻力增加，在氣腹結束后仍會持續(xù)一段時間。這對合并有心臟病的患者可能不利于其循環(huán)功能穩(wěn)定。預防治療術后惡心嘔吐。長時間的后腹腔鏡手術，患者的蘇醒時間及拔管時間均可能延長，術后認知水平可能較低，術畢需加強護理?，F在是50頁\一共有59頁\編輯于星期五

1、加強監(jiān)測，保持呼吸道通暢

（1）若患者入麻醉恢復室時尚未清醒，應采取去枕平臥位，頭偏向一側，注意保持呼吸道通暢，防止術后的嘔吐造成窒息。

（2）持續(xù)面罩吸氧，維持脈搏血氧飽和度達95%以上。（3）老年患者除本身各器官功能減退外，均有不同程度的心肺功能疾患，術后應嚴密監(jiān)測生命體征的變化，持續(xù)監(jiān)測BP、ECG、SPO2，維持生命體征的平穩(wěn)。

（4）指導清醒患者進行深呼吸及有效咳嗽，并拍背和體位排痰，防止肺部并發(fā)癥的發(fā)生。現在是51頁\一共有59頁\編輯于星期五2、保持術后引流管通暢

（1）手術可能出現創(chuàng)面滲血或腸道損傷，需要留置不同的引流管，應給予妥善固定，防止受壓、打折、脫出，保證引流管通暢，防止脫落，詳細記錄引流量，觀察引流物的顏色。密切觀察患者的腹部體征、腹脹及引流液的色、量、性質等情況。（2）術后早期如果引流血色深且量大，并出現腹部脹滿及血壓下降等癥狀，常提示手術創(chuàng)面滲血較多，應該提醒醫(yī)生積極止血治療及補充血容量。

（3）在患者臥床翻身時注意勿使引流管和尿管脫出、打折、堵塞或尿液逆流。另外還需注意膀胱區(qū)是否隆起?，F在是52頁\一共有59頁\編輯于星期五

3、血糖及電解質的監(jiān)測