麻醉前評(píng)估與決策課件

麻醉前評(píng)估與決策常見問題辨析

1、麻醉手術(shù)前評(píng)估是麻醉醫(yī)師的專業(yè)范疇嗎？是的。麻醉學(xué)是一個(gè)二級(jí)學(xué)科，它不再是指單純臨床手術(shù)的麻醉，二是相關(guān)整個(gè)圍術(shù)期病人的安危與生活質(zhì)量。一個(gè)好的麻醉醫(yī)師熟諳病人整個(gè)圍術(shù)期可能出現(xiàn)的病理生理變化，了解麻醉與手術(shù)對(duì)病人各系統(tǒng)、器官的影響，并且熟知病人的病情和伴隨疾病可能給麻醉與手術(shù)帶來哪些風(fēng)險(xiǎn)，以及采取哪些手段和措施能降低或避免這種風(fēng)險(xiǎn)。但所有這些都是依賴科學(xué)、正確的麻醉手術(shù)前評(píng)估結(jié)果才能做到的。因此，麻醉手術(shù)前評(píng)估是麻醉醫(yī)師的專業(yè)范疇，評(píng)估的正確與否以及有效性與麻醉醫(yī)師的臨床技能密切相關(guān)。2、應(yīng)該怎樣作出擇期手術(shù)是否實(shí)施的最后決策？

按照循證醫(yī)學(xué)的要求和方法進(jìn)行決策分析，擇期手術(shù)是否實(shí)施的最后決策應(yīng)該是所有決策分析后的最佳選擇，決策分析后的決策雖然并非一定就是最佳決策，但永遠(yuǎn)優(yōu)于隨意決策。最佳決策采用的依據(jù)應(yīng)該是當(dāng)前的最佳證據(jù)而不是最佳經(jīng)驗(yàn)；自我醫(yī)療能力的評(píng)估的結(jié)果應(yīng)該是勝任而不是去嘗試；最大程度的迎合病人的價(jià)值觀而不是完全遵循病人方的意愿4、術(shù)前禁飲、禁食應(yīng)該多長(zhǎng)時(shí)間？近年來，術(shù)前禁食12小時(shí)的傳統(tǒng)觀念已經(jīng)改變，應(yīng)為這種方式不能確保胃部排空，而且可能造成患者不必要的脫水和應(yīng)激狀態(tài)。目前成人患者無誤吸危險(xiǎn)因素的指標(biāo)為：禁食固體食物至少8小時(shí)；數(shù)前2小時(shí)禁飲；麻醉前1-2小時(shí)服用口服術(shù)前藥物。常用的小兒禁食標(biāo)準(zhǔn)：（1）6個(gè)月內(nèi)的新生兒術(shù)前2小時(shí)禁飲；（2）6個(gè)月內(nèi)的新生兒術(shù)前4小時(shí)禁食固體食物，包括牛奶；36個(gè)月至3歲的嬰兒為6小時(shí)，3歲以上的兒童為8小時(shí)；對(duì)特殊病人，如有活動(dòng)性返流和做胃腸道手術(shù)的病人，更嚴(yán)格的限制是必要的。5、哪一類患者有較高的誤吸危險(xiǎn)？高?；颊咭话惆橛幸韵虑闆r：不同程度的消化道梗阻；胃食管返流；糖尿?。ㄎ篙p癱）；術(shù)前進(jìn)食固體食物；腹膨隆（肥胖、腹水）；意識(shí)障礙或近期使用阿片類藥物（降低胃排空）。除此之外，鼻咽腔或上消化道出血、氣道損傷和急診手術(shù)患者也屬于誤吸高危。急診剖宮產(chǎn)孕婦是多種危險(xiǎn)因素并存的典型范例：飽胃、胃食管返流、腹膨隆、妊娠糖尿病和呼吸道不暢。導(dǎo)致誤吸的典型情況有：呼吸道不暢的患者面罩通氣引起胃膨脹；麻醉醫(yī)師喉鏡使用不熟練；麻醉深度不夠和肌肉松弛。6、肥胖患者對(duì)麻醉的特殊問題是什么？肥胖的定義是超過預(yù)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)體重20%。肥胖患者中糖尿病、高血壓和心血管疾病的發(fā)生率高，而且容易出現(xiàn)面罩通氣和氣管插管困難。功能殘氣量（FRC）減少，氧耗量及二氧化碳生成量增加，通氣量減少，包括通氣/血流比值失調(diào)、肺泡性低通氣和阻塞性睡眠呼吸暫停。這些改變可導(dǎo)致很快窒息。對(duì)于睡眠呼吸暫?；颊撸瑒t可能存在肺動(dòng)脈高壓伴或不伴右心功能不全。腹內(nèi)壓增加可造成膈疝和反流。因?yàn)槲敢毫枯^大、pH值較低，故誤吸危險(xiǎn)較高。許多常用藥及麻醉藥的藥代動(dòng)力學(xué)在肥胖患者可以改變。最后，對(duì)于肥胖患者施行區(qū)域性麻醉通常十分困難，且不易成功。8、術(shù)前怎樣選擇實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目？術(shù)前檢查應(yīng)因人而宜，因特殊手術(shù)方案而宜。不加區(qū)分的籠統(tǒng)檢查對(duì)發(fā)現(xiàn)潛在疾病毫無益處，而且容易造成負(fù)面效應(yīng)，如增加額外花費(fèi)及危險(xiǎn)，增加內(nèi)科醫(yī)師的治療風(fēng)險(xiǎn)。篩選分析發(fā)現(xiàn)，對(duì)疾病最重要的檢查手段還在于病史和體檢，對(duì)于無癥狀的中青年病人常規(guī)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，并無實(shí)際價(jià)值。許多資料顯示，在健康人群中實(shí)行術(shù)前常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，其異常檢出率僅5%；而12項(xiàng)生化檢測(cè)的完全正常概率只有54%。此外，對(duì)常規(guī)檢查出的異常結(jié)果，在圍術(shù)期麻醉處理和預(yù)后判斷上并不能產(chǎn)生任何計(jì)量效果；相反，一項(xiàng)異常檢測(cè)結(jié)果常會(huì)引出重復(fù)檢查或一系列特殊檢查，不僅增加病人體力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也有一定的危險(xiǎn)性，因此是徒勞無益的。如果外科病人在1年內(nèi)作過包括離子、血肌酐、凝血酶原時(shí)間和部分促凝血酶原時(shí)間等全血檢查，且其值均屬正常，則今次術(shù)前同樣檢查的異常率不會(huì)超過0.5%；如果以往的結(jié)果提示異常，則術(shù)前再做上列檢查的異常率將超過20%。當(dāng)前認(rèn)為，對(duì)于一個(gè)健康狀態(tài)良好、無癥狀、年齡小于40歲、手術(shù)出血估計(jì)不多的男性病人，術(shù)前不必施行常規(guī)血液檢查。只有在病史與體檢提示存在疾病時(shí)，才有進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查的必要。健康病人術(shù)前檢驗(yàn)項(xiàng)目的建議：（1）小于等于40歲：無（大手術(shù)前可作全血細(xì)胞計(jì)數(shù)）（2）41-59歲：ECG、血肌酐、血糖（大手術(shù)前可作全血細(xì)胞計(jì)數(shù)）；（3）大于等于60歲：ECG、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血肌酐、血糖。9、哪些患者需要考慮心電圖或胸片檢查？40歲以上的男人和50歲以上的女人，異常ECG需結(jié)合病史、體檢和以前的ECG考慮，需進(jìn)一步檢查并請(qǐng)心臟科醫(yī)師會(huì)診。此外，既往有心血管疾病、肺部疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、糖尿病、放射治療、洋地黃治療、惡病質(zhì)的患者也需進(jìn)行ECG檢查。對(duì)有上述疾病或病史，年齡超過65歲、吸煙、惡性腫瘤、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病人，應(yīng)作胸部X線檢查。11、哪些患者應(yīng)進(jìn)行肺功能（PFT）檢查？應(yīng)為PFT的敏感性相對(duì)較低且價(jià)格昂貴，故不建議作為吸煙或肺部疾病患者的常規(guī)檢查。多數(shù)情況，病史、聽診和胸片對(duì)制定麻醉計(jì)劃已經(jīng)足夠。對(duì)肺切除患者，PFT與通氣/灌注肺掃描結(jié)合，有助于確定術(shù)前準(zhǔn)備及預(yù)測(cè)樹后轉(zhuǎn)歸。如果預(yù)計(jì)術(shù)后FEV1小于800毫升，則不宜行肺切除。嚴(yán)重阻塞性肺病進(jìn)行肺功能檢查，可幫助判斷麻醉后蘇醒或撤除麻醉呼吸機(jī)時(shí)間，但與肺功能受損程度無平行關(guān)系。PFT對(duì)于患有肺部疾病但須行上腹部手術(shù)或其他時(shí)間長(zhǎng)、范圍廣的手術(shù)的患者有時(shí)有用，可用來調(diào)整術(shù)式或監(jiān)測(cè)患者肺功能對(duì)術(shù)前治療的反應(yīng)。氣量環(huán)形圖有助于區(qū)分氣道固定狹窄和胸腔內(nèi)外可變性梗阻，對(duì)于麻醉處理有益。如為可變性胸腔內(nèi)梗阻，神經(jīng)肌肉阻滯藥或正壓通氣均可加重梗阻。12、什么時(shí)候需要其他科室專家進(jìn)行術(shù)前會(huì)診？

術(shù)前會(huì)診分兩類：（1）診斷不清，需要明確診斷以利于麻醉處理；（2）診斷明確，但需要進(jìn)一步治療以適應(yīng)手術(shù)。第一種情況，如50歲以上患者近來出現(xiàn)加重性胸痛，則請(qǐng)心臟專家會(huì)診；第二種情況，如患者有未控制的糖尿病、高血壓、哮喘、甲亢等系統(tǒng)性疾病，則應(yīng)請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)一步治療。13、術(shù)前戒煙有哪些益處或不利？術(shù)前戒煙多長(zhǎng)時(shí)間有效？戒煙早期，有些患者痰量增加，還有些患者出現(xiàn)新的氣道反應(yīng)性疾病或原有癥狀加重。戒煙雖能降低動(dòng)脈栓塞危險(xiǎn)，但深靜脈血栓危險(xiǎn)有所增加，還可能出現(xiàn)尼古丁戒斷相關(guān)的激動(dòng)和焦慮癥狀。吸煙產(chǎn)生的CO降低氧供，尼古丁加快心率并導(dǎo)致外周血管收縮。停止吸煙12-24小時(shí)，CO和尼古丁水平降至正常；戒煙2-3天，支氣管纖毛功能提高。但研究表明，只有戒煙6-8周以上，術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥才顯著降低。15、如何評(píng)估患者的凝血狀態(tài)？基本實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的最低要求是什么？評(píng)估患者者的凝血狀態(tài)，既往史最重要。麻醉醫(yī)師應(yīng)常規(guī)詢問有無異常出血或瘀斑，影響出凝血的疾病及用藥，出血家族史或既往手術(shù)有無異常出血。以上如有任何陽性發(fā)現(xiàn)，均應(yīng)進(jìn)一步詢問有無鼻出血、血尿、黑便。這些信息可提示血小板功能受損和/或血小板數(shù)量減少。血尿還可見于凝血系統(tǒng)病變。牙齦出血見于早期牙齦疾病、尿毒癥、血小板減少癥；瘀斑常提示血小板功能或數(shù)量異常、血管壁完整性受損；消化道出血見于早期出血性疾病、凝血障礙或纖溶系統(tǒng)異常。嚴(yán)重、致命性出血史，深部組織、肌肉或腹膜后間隙出血，特別是自發(fā)性皮下血腫或關(guān)節(jié)腔出血，通常為凝血因子缺乏。如止血后又自發(fā)出血，也提示凝血障礙。基本實(shí)驗(yàn)室檢查包括：血小板計(jì)數(shù)、出血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶時(shí)間。保證外科手術(shù)順利進(jìn)行的最低血小板計(jì)數(shù)為50×109/L，凝血酶原時(shí)間和部分凝血活酶時(shí)間最低活動(dòng)度為20%-40%。但是，血小板功能是非常重要的，一旦血小板功能稍有降低，則可導(dǎo)致大出血。由此可知，患者既往在評(píng)估凝血狀態(tài)尤其是血小板功能時(shí)是十分重要的。16、如何評(píng)估抗凝治療及服用抗凝藥物的病人？對(duì)椎管內(nèi)麻醉的選擇有何影響？

對(duì)以抗凝治療患者，區(qū)域麻醉僅用于其利益/風(fēng)險(xiǎn)值遠(yuǎn)大于其他麻醉方式時(shí)。瓣膜置換術(shù)后患者，一旦終止抗凝治療，將導(dǎo)致瓣膜血栓形成和/或血栓癥，危及生命。因系，凝血時(shí)間監(jiān)測(cè)極為重要，應(yīng)保證既能防止病理性血栓形成又避免自發(fā)性出血。術(shù)前3-5天停服口服抗凝藥，同時(shí)開始靜脈肝素。椎管內(nèi)麻醉前4-6小時(shí)停用肝素，術(shù)后1小時(shí)再繼續(xù)使用，可防止硬膜外血腫。如果術(shù)中有出血傾向，則于術(shù)后12小時(shí)復(fù)用。除非術(shù)前有明確的出血或瘀斑，服用抗血小板藥物（阿斯匹林或其他非甾體類抗炎藥）患者均可以應(yīng)用椎管內(nèi)麻醉。17、什么是心理準(zhǔn)備？擇期手術(shù)患者麻醉前理想狀態(tài)是什么？心理準(zhǔn)備始于麻醉醫(yī)生術(shù)前訪視。訪視時(shí)應(yīng)向患者解釋手術(shù)前、后的程序，并回答患者提出的各種問題。擇期手術(shù)患者術(shù)前理想狀態(tài)應(yīng)該是焦慮消除、安靜、呼之易醒并合作。19、偏癱患者麻醉前考慮的主要問題是什么？長(zhǎng)期的偏癱患者常伴有各臟器功能低下，同時(shí)伴有交感張力下降，因此偏癱病人麻醉前考慮的主要問題應(yīng)該是：患者的應(yīng)激能力儲(chǔ)備不足，自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能低下，可造成圍術(shù)期循環(huán)系統(tǒng)功能不穩(wěn)定20、單純的心電圖ST-T改變?nèi)绾芜M(jìn)行下一步?jīng)Q策？

ST-T改變是麻醉手術(shù)前病人常見的心電圖改變，ST-T改變雖然常見于心肌缺血、心絞痛病人，但心電圖上的ST-T改變只是非特異性心肌復(fù)極異常的共同表現(xiàn)，在作出心肌缺血或“冠狀動(dòng)脈供血不足”的心電圖診斷之前，必須結(jié)合臨床資料進(jìn)行鑒別診斷，也是進(jìn)一步?jīng)Q策的最重要一步。其他心血管疾病如心肌病、心肌炎、瓣膜病、心包炎均可出現(xiàn)ST-T改變；自主神經(jīng)功能紊亂、藥物、損傷、過度焦慮也可引起非特異性ST-T改變；另外，心室肥大、預(yù)激綜合征、束支傳導(dǎo)阻滯等可引起繼發(fā)性ST-T改變。21、麻醉醫(yī)生決策延期手或不能手術(shù)有界定原則嗎？應(yīng)該有。從循證醫(yī)學(xué)的角度評(píng)判問題，麻醉醫(yī)師亦應(yīng)“事可為為之，事不可為不為之”。所有的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的陽性或陰性都不能成為延期或不行手術(shù)界定的絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn)，但麻醉醫(yī)師可以追求一個(gè)最佳決策，從病人的根本利益出發(fā)，著眼于病人的最終結(jié)果而不是既得結(jié)果，這一點(diǎn)永遠(yuǎn)是這一問題的界定原則。23、婦女月經(jīng)期為什么需延期手術(shù)？經(jīng)期婦女常有纖溶亢進(jìn)，可能會(huì)繼發(fā)術(shù)中或術(shù)后出血過多；經(jīng)期婦女由于激素水平低下，其應(yīng)激與抗病能力均下降，可能增加術(shù)后感染率；女性激素的急劇變化可能導(dǎo)致經(jīng)期婦女自主神經(jīng)功能的調(diào)節(jié)作用失常，不利于循環(huán)系統(tǒng)功能保持穩(wěn)定。24、麻醉前應(yīng)將血糖控制在什么水平才能進(jìn)行