泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤的診斷和治療

泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤腎上腺腫瘤腎腫瘤腹膜后腫瘤腎盂-輸尿管-膀胱-尿道腫瘤前列腺和精囊腺腫瘤陰莖腫瘤睪丸和附睪腫瘤陰囊和腹股溝腫瘤第一頁，共77頁。CACancerJClin2012;62:10-30第二頁，共77頁。第三頁，共77頁。第四頁，共77頁。中國50年泌尿生殖系腫瘤發(fā)病情況變遷顧方六.中華泌尿外科雜志2002;23:88-92第五頁，共77頁。泌尿生殖腫瘤并不可怕，早期發(fā)現(xiàn)、積極和正確的治療，可以獲得理想的治療效果第六頁，共77頁。尿的診斷價值注意尿的色、速、束、舒（4S）血尿尿中斷和等待尿線細尿痛和排尿困難第七頁，共77頁。腎上腺腫瘤的診斷和治療第八頁，共77頁。腎上腺腫瘤診斷局部癥狀不典型、自診困難高血壓、頭痛，特別是藥物難控制四肢無力、血電解質(zhì)異常滿月臉、水牛背、座瘡等巨大腫瘤的局部壓迫癥狀，腹痛、脹內(nèi)分泌科首診發(fā)現(xiàn)定期體檢發(fā)現(xiàn)第九頁，共77頁。腎上腺腫瘤的治療腹腔鏡手術(shù)是腎上腺腫瘤（<7cm）的金標準治療損傷小、恢復(fù)快瘢痕小、美觀治療效果相同巨大腫瘤開放手術(shù)惡性腫瘤比例低早期極其重要，外科可治愈，對放化療敏感度低第十頁，共77頁。腎腫瘤的診斷和治療第十一頁，共77頁。天津市20年泌尿系腫瘤發(fā)病特點腎臟惡性腫瘤發(fā)病率激增男性發(fā)病率年均增加6.84%,20年累積增長235.97%，位列全部惡性腫瘤增幅榜首男性腎臟惡性腫瘤死亡率增長幅度最高男性死亡率年均增長5.03%，20年累積增長154.04%第十二頁，共77頁。當代腎腫瘤發(fā)病特點Theriseinincidenceofrenalcellcarcinomaislargelyaresultoftheincreasingdetectionofsmalltumors●≦2cm,▲2–4cm○4-7cm,Δ≥7cmHollingsworthJM,etal.JNCI2006;98:1331-4第十三頁，共77頁。腎腫瘤診斷早期診斷極其重要，常規(guī)體檢是主要手段早期腎癌無癥狀，出現(xiàn)癥狀至少1/3伴轉(zhuǎn)移早期腎癌治愈率80%，甚至可以保留患側(cè)腎臟；晚期腎癌生存期1年左右，且無治愈藥物80%以上體檢發(fā)現(xiàn)診斷流程：B超-強化CT-MRI、B超造影、PET-CT3CM以上腎癌CT診斷率90%以上常見癥狀：血尿、腫塊、腰痛、消瘦第十四頁，共77頁。

腎癌的病理分型

傳統(tǒng)分型新分型（1997年）腎透明細胞癌腎透明細胞癌(60%~85%)

腎乳頭狀腺癌乳頭狀腎細胞癌(7%~14%)

腎顆粒細胞癌腎嫌色細胞癌(4%~10%)

腎肉瘤樣癌腎集合管癌(1%~2%)

腎未分化癌未分類腎細胞癌第十五頁，共77頁。2004年WHO腎細胞癌病理分類腎透明細胞癌多房囊性腎細胞癌乳頭狀腎細胞癌Xp11易位性腎癌腎嫌色細胞癌神經(jīng)母細胞瘤相關(guān)性腎細胞癌Bellini集合管癌腎髓樣癌未分類腎細胞癌粘液性管狀及梭形細胞癌第十六頁，共77頁。腎透明細胞癌

（clearcellrenalcellcarcinoma，CCRCC）

定義腎透明細胞癌是一種由胞漿透明或嗜酸性的腫瘤細胞構(gòu)成的惡性腫瘤。腫瘤內(nèi)有纖細的血管網(wǎng)。既往曾使用的“腎顆粒細胞癌”歸入腎透明細胞癌。第十七頁，共77頁。腎透明細胞癌第十八頁，共77頁。腎透明細胞癌腎透明細胞癌大體呈實性雙側(cè)或多中心病灶<5%癌細胞含有脂質(zhì)，呈黃色。腫瘤中常見囊腔、壞死、出血和鈣化，切面呈五彩狀著色。鈣化和骨化見于壞死區(qū)域，10%-15％影像學(xué)上可以顯示鈣化影。第十九頁，共77頁。腎透明細胞癌第二十頁，共77頁。乳頭狀腎細胞癌

（papillaryrenalcellcarcinoma，PRCC）

定義乳頭狀腎細胞癌是一具有乳頭狀或小管乳頭狀結(jié)構(gòu)的腎實質(zhì)惡性腫瘤。臨床特點其發(fā)病年齡、性別、男女發(fā)病率比例、癥狀和體征與腎透明細胞癌相似。腎血管造影顯示血管不如腎透明細胞癌豐富。大多數(shù)病例處于Ⅰ期。

第二十一頁，共77頁。乳頭狀腎細胞癌第二十二頁，共77頁。乳頭狀腎細胞癌第二十三頁，共77頁。乳頭狀腎細胞癌腫瘤大體特點常伴出血、壞死和囊性變，腫瘤組織易碎，腫瘤邊界清楚者可有假包膜。病變累及雙側(cè)腎臟和多灶性者相對其他亞型多見。第二十四頁，共77頁。乳頭狀腎細胞癌第二十五頁，共77頁。腎嫌色細胞癌

(chromophoberenalcellcarcinoma,CRCC)

定義腎嫌色細胞癌的癌細胞大而淺染，細胞膜非常清楚。臨床特點平均發(fā)病年齡60多歲(27~86歲），男女發(fā)病率大致相等，無特殊的癥狀和體征。影像學(xué)上常表現(xiàn)為大的腫塊，無壞死和鈣化。死亡率不到10%

第二十六頁，共77頁。腎嫌色細胞癌第二十七頁，共77頁。腎嫌色細胞癌腫瘤大體特點腫瘤大小4~20cm，無包膜，但腫瘤邊界清楚。切面呈黃色、棕色、灰白色，可見有壞死，但出血灶少見，因此多彩狀不如透明細胞癌明顯。第二十八頁，共77頁。腎嫌色細胞癌第二十九頁，共77頁。嫌色細胞癌透明細胞癌乳頭狀腎細胞癌第三十頁，共77頁。新分類更符合腎癌發(fā)生和轉(zhuǎn)歸規(guī)律嗜酸細胞瘤I型乳頭狀腎癌嫌色細胞癌低危組透明細胞癌II型乳頭狀腎癌高危組透明細胞癌含肉瘤樣成分的混合癌腎集合管癌預(yù)后好預(yù)后差第三十一頁，共77頁。Bellini集合管癌

（carcinomaofthecollectingductsofBellini）

定義是來源于Bellini集合管的惡性上皮性腫瘤。臨床特點發(fā)病年齡13~83歲（平均55歲），男女發(fā)病率之比為2:1。患者常有腹部疼痛、季肋部腫塊和血尿。約有1/3患者發(fā)現(xiàn)時已有轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移至骨者常有成骨現(xiàn)象。上尿路影像學(xué)提示是尿路上皮癌，有的患者尿細胞學(xué)檢查陽性。第三十二頁，共77頁。Bellini集合管癌大體檢查集合管癌常位于腎臟中心部位，腫瘤小者可見其發(fā)生于腎錐體。直徑2.5-12cm（平均約5cm）。腫瘤切面實性，灰白色，邊界不規(guī)則。有些腫瘤可長入腎盂。可見壞死和衛(wèi)星結(jié)節(jié)。第三十三頁，共77頁。Bellini集合管癌第三十四頁，共77頁。腎髓質(zhì)癌

（renalmedullarycarcinoma）定義生長迅速的惡性腫瘤，幾乎均伴鐮狀細胞性血液病。臨床特點見于有鐮狀細胞性血液病的年輕人，發(fā)病年齡介于10--40歲之間（平均年齡22歲），男女發(fā)病率為2:1。常見癥狀是肉眼血尿，季肋部或腹部疼痛。體重下降和可觸及的包塊。癌轉(zhuǎn)移形成的頸部和腦的腫物可能是最早發(fā)現(xiàn)的癥狀和體征。影像學(xué)腫瘤位于腎臟中央，浸潤性生長，侵及腎竇?？沙霈F(xiàn)腎盞擴張，而腎盂被腫瘤包繞。第三十五頁，共77頁。髓樣癌第三十六頁，共77頁。腎髓樣癌第三十七頁，共77頁。2002年腎癌TNM分期第三十八頁，共77頁。根治性腎切除是標準外科治療第三十九頁，共77頁。腹腔鏡腎癌根治術(shù)優(yōu)勢分析腹腔鏡開放手術(shù)出血量(ml)97216住院（天）4.97.9并發(fā)癥（%）6.827.15年生存率91%92%術(shù)野直視、放大直接切斷腎血流供應(yīng)微創(chuàng)，出血少、恢復(fù)快切口美觀組織破壞小，保留肋骨和肌肉神經(jīng)不適合T3期以上腫瘤第四十頁，共77頁。腎癌保留腎單位手術(shù)第四十一頁，共77頁。什么是腎部分切除術(shù)?切除腫瘤及臨近腎組織,同時保留大部分正常腎組織的手術(shù)方式第四十二頁，共77頁。哪些患者適宜腎部分切除術(shù)?NSS絕對適應(yīng)證：腎癌發(fā)生于解剖性或功能性的孤立腎，根治性腎切除術(shù)將會導(dǎo)致腎功能不全或尿毒癥的患者，如先天性孤立腎、對側(cè)腎功能不全或無功能者、以及雙側(cè)腎癌等。第四十三頁，共77頁。第四十四頁，共77頁。哪些患者適宜腎部分切除術(shù)?NSS相對適應(yīng)證：腎癌對側(cè)腎存在某些良性疾病，如腎結(jié)石、慢性腎盂腎炎或其他可能導(dǎo)致腎功能惡化的疾?。ㄈ绺哐獕?，糖尿病，腎動脈狹窄等）患者。第四十五頁，共77頁。哪些患者適宜腎部分切除術(shù)?NSS選擇適應(yīng)證：臨床分期T1a期（腫瘤≤4cm），腫瘤位于腎臟周邊，單發(fā)的無癥狀腎癌，對側(cè)腎功能正常者可選擇實施NSS。第四十六頁，共77頁。為什么選擇腎部分切除術(shù)?第四十七頁，共77頁。腎部分切除術(shù)（PN）后總生存率優(yōu)于根治性腎切除術(shù)（RN)與腎切除術(shù)比較，PN術(shù)后患者出現(xiàn)心血管疾病、腎功能損害的幾率分別減少28％和35％。

HuangWCfromUSA,AUA2007Abs493RN2,547；PN549cases5年生存率RN68%；PN75%P<0.001RN:PN術(shù)后死亡風險HR1.29，P<0.01RN增加心血管疾病發(fā)生幾率：HR1.19P<0.001第四十八頁，共77頁。CCF2005年50%的RCC實施NSS，LPN超過100例全美近5年NSS手術(shù)率<10%僅適于技術(shù)熟練的醫(yī)生和臨床中心腎部分切除術(shù)是當代急需開展的外科手術(shù)NSS并未得到應(yīng)有的廣泛應(yīng)用！第四十九頁，共77頁。第五十頁，共77頁。第五十一頁，共77頁。第五十二頁，共77頁。膀胱腫瘤診斷和治療第五十三頁，共77頁。關(guān)于概念表淺性腫瘤（Superficial）非肌層浸潤腫瘤（Non-Muscle-Invasive）移行細胞癌（TransitionalCell）尿路上皮癌（Urothelium）第五十四頁，共77頁。組織病理學(xué)——分級

WHO1973

WHO/ISUP1998,WHO2004乳頭狀瘤乳頭狀瘤

尿路上皮癌

1級，分化良好乳頭狀低度惡性傾向的尿路上皮腫瘤乳頭狀尿路上皮癌，低級尿路上皮癌2級，中度分化乳頭狀尿路上皮癌，高級尿路上皮癌3級，分化不良**新的分類主要基于光鏡下的顯微組織特征,相關(guān)形態(tài)特征和組織結(jié)構(gòu).第五十五頁，共77頁。組織病理學(xué)——分期UICC2002TNM第五十六頁，共77頁。診斷

早期檢測與癥狀

體格檢查影像學(xué)檢查：超聲、IVU、CT/MRI、…

尿細胞學(xué)其它標記物：NMP22、端粒酶、…

膀胱鏡/活檢診斷性電切熒光膀胱鏡第五十七頁，共77頁。推薦意見1．膀胱腫瘤患者需詢問病史，做體格檢查、尿常規(guī)、B超、尿脫落細胞學(xué)、IVU檢查及胸片。2．對所有考慮膀胱癌的患者應(yīng)行膀胱鏡檢查及病理活檢或診斷性TUR。3．對懷疑原位癌、尿脫落細胞學(xué)陽性而無明確粘膜異常者應(yīng)考慮隨機活檢。4．對肌層浸潤性膀胱癌患者根據(jù)需要可選擇盆腔CT/MRI、骨掃描。診斷第五十八頁，共77頁。膀胱癌的診療過程血尿-全程無痛血尿B超、尿瘤細胞膀胱鏡保留膀胱全膀胱切除TURBT膀胱部分切除術(shù)保留膀胱策略第五十九頁，共77頁。治療

非肌層浸潤腫瘤的治療

肌層浸潤性腫瘤的治療尿流改道第六十頁，共77頁。非肌層浸潤腫瘤的治療

危險因素

手術(shù)

TUR（基底肌層活檢）再次（T1腫瘤？）激光、光動力輔助治療——灌注第六十一頁，共77頁。根據(jù)復(fù)發(fā)風險及預(yù)后的不同，非肌層浸潤膀胱癌分為以下3組：低危非肌層浸潤膀胱癌：單發(fā)、Ta、G1（低級別尿路上皮癌）、直徑<3cm（注：必須同時具備以上條件才是低危非肌層浸潤膀胱癌）高危非肌層浸潤膀胱癌：多發(fā)或高復(fù)發(fā)、T1、G3（高級別尿路上皮癌）、Tis中危非肌層浸潤膀胱癌：除以上兩類的其它情況，包括腫瘤多發(fā)、Ta-T1、G1-G2（低級別尿路上皮癌）、直徑>3cm等第六十二頁，共77頁。灌注治療

化療即刻（強調(diào)）——單次（低危）早期（概念）——

維持——

免疫

BCG——劑量、療程、副反應(yīng)、適應(yīng)癥？其它免疫調(diào)節(jié)劑高危腫瘤的灌注復(fù)發(fā)、Tis、T1G3、…所有腫瘤患者術(shù)后均建議灌注治療第六十三頁，共77頁。推薦意見1.TUR-BT術(shù)是非肌層浸潤膀胱癌的主要治療手段。2.對低危的非肌層浸潤膀胱癌，術(shù)后可只進行單劑即刻膀胱灌注化療，而無需維持膀胱灌注治療。3.對中、高危的非肌層浸潤膀胱癌，術(shù)后單劑即刻膀胱灌注化療后，應(yīng)進行后續(xù)化療藥物或BCG維持灌注治療。4.對高危的非肌層浸潤膀胱癌，首選BCG膀胱灌注治療（至少維持1年）。5．膀胱灌注治療無效的非肌層浸潤膀胱癌（如：腫瘤進展、腫瘤多次復(fù)發(fā)、Tis和T1G3腫瘤經(jīng)TUR-BT及膀胱灌注治療無效等），則建議行膀胱根治性切除術(shù)。灌注治療第六十四頁，共77頁。肌層浸潤腫瘤的治療

根治性膀胱切除適應(yīng)癥：

浸潤性腫瘤（T2a-T4a,N0-X,M0）高危非浸潤腫瘤（G3、Tis、高復(fù)發(fā)）

尿道切除、淋巴清掃、手術(shù)方式第六十五頁，共77頁。肌層浸潤腫瘤的治療

保留膀胱手術(shù)

——TUR：T2a？

——部分切除無手術(shù)條件（全身狀態(tài)、尿道狹窄、憩室等）

強調(diào)輔助治療第六十六頁，共77頁。推薦意見1．對于肌層浸潤性膀胱癌首選根治性膀胱切除術(shù)，并同時進行淋巴結(jié)清掃。2．可根據(jù)標本切緣情況決定是否行尿道切除術(shù)。3．特殊情況下行保留膀胱的手術(shù)須經(jīng)過仔細選擇，應(yīng)輔以放、化療，并密切隨訪。肌層浸潤腫瘤的治療第六十七頁，共77頁。尿流改道不可控尿流改道可控尿流改道

可控貯尿囊、利用肛門術(shù)式正位（原位）膀胱按照病人的具體情況，結(jié)合患者的要求及術(shù)者的經(jīng)驗認真加以選擇，將采取何種術(shù)式進行治療術(shù)前要告知患者，并且外科醫(yī)生要和患者溝通意見一致后再決定手術(shù)方式。第六十八頁，共77頁。推薦意見泌尿外科醫(yī)師應(yīng)與患者充分溝通，取得一致意見后再決定尿流改道術(shù)式，應(yīng)重視保護腎功能、提高患者生活質(zhì)量。2.不可控尿流改道術(shù)推薦使用回腸膀胱術(shù)。3.原位新膀胱術(shù)推薦使用回腸原位新膀胱術(shù)。4.原位新膀胱術(shù)術(shù)前男性患者應(yīng)常規(guī)行前列腺尿道組織活檢，女性應(yīng)行膀胱頸活檢，或者術(shù)中行冰凍切片檢查，術(shù)后要定期行尿道鏡檢和尿脫落細胞學(xué)檢查。尿流改

道第六十九頁，共77頁?；?/p>

新輔助化療

術(shù)后輔助化療轉(zhuǎn)移性腫瘤的化療動脈導(dǎo)管化療化療方案：MVAC，GC、…第七十頁，共77頁。放療根治性放療輔助性放療姑息性放療第七十一頁，共77頁。推薦意見1．化療和放療主要作為膀胱癌的輔助性治療。2．全身化療是轉(zhuǎn)移性膀胱癌的標準治療。3．化療應(yīng)選擇含鉑類的聯(lián)合化療方案，MVAC

方案和GC方案為一線化療方案。4．化療或放療可作為根治性手術(shù)的選擇性替代方式，但療效次于根治性手術(shù)。5．聯(lián)合放化療有可能提高保留膀胱的可能性，但應(yīng)密切隨訪。放療第七十二頁，共77頁。預(yù)后與隨訪非浸潤腫瘤隨訪——膀胱鏡預(yù)后——EORTC表第七十三頁，共77頁。影響因子

復(fù)發(fā)

進展腫瘤數(shù)目

單發(fā)

002~733863腫瘤大小<3cm00>3cm33既往復(fù)發(fā)率原發(fā)

00122>142T分期Ta00T114原位癌無

00有

16分級G100G210G325總分

0～170～23第七十四頁，共77頁。評分

1年的復(fù)發(fā)概率

5年的復(fù)發(fā)概率

015%(10%~19%)31%(24%~37%)1~424%(21%~26%)46%(42%~49%)5~938%(35%~41%)62%(58%~65%)10~1761%(55%~67%)78%(73%~84%)表3評分

1年的進展概率

5年的進展概率00.2%(0.0%~0.7%)0.8%(0%~1.7%)2~61.0%(0.4%~1.6%)