細菌性感染及藥物治療

細菌性感染

及藥物治療金壽補《抗菌藥物臨床應用管理辦法》

衛(wèi)生部令第84號

2012-05-08發(fā)布

自2012-08-01起施行出臺背景（1）

●抗菌藥物耐藥趨勢日益嚴峻

●2011.4.7世界衛(wèi)生日主題

抵御耐藥性：今天不采取行動

明天就無藥可用

●中國是抗菌藥物最濫用的國家之一

畜牧業(yè)養(yǎng)殖業(yè)

醫(yī)院抗菌藥物臨床不合理應用

（人均消耗量138g與13g住院使用率74%與22-25%）

●合理應用抗菌是關乎民生、民族、國家的大事

●也是世界性社會公共衛(wèi)生問題出臺背景（3）

●2011年“專項整治”取得階段性成效

●2012年“專項整治”

在2011年基礎對?？漆t(yī)院規(guī)定進一步細化

●抗菌藥物臨床應用管理應當

常態(tài)化、制度化、規(guī)范化、法制化

●2012.5.8以衛(wèi)生部令84號發(fā)布

《抗菌藥物臨床應用管理辦法》

●“辦法”與“專項整治”等一并落實《抗菌藥物臨床應用管理辦法》六章五十九條第一章總則六條（1-6）第二章組織機構和職責八條（7-14）第三章抗菌藥物臨床應用管理二十二條（15-36）第四章監(jiān)督管理十二條（37-48）第五章法律責任八條（49-56）第六章附則三條（57-59）

體會：有史以來我國第一部最為嚴厲的抗菌藥物臨床應用管理規(guī)章辦法中相關條文

第二十條醫(yī)療機構應當按照國家藥品監(jiān)督管理部門批準并公布的藥品通用名稱購進抗菌藥物，優(yōu)先選用《國家基本藥物目錄》、《國家處方集》和《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種。

（省目錄是基礎醫(yī)院遴選原則）

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構只能選用基本藥物（包括各省區(qū)市增補品種）中的抗菌藥物品種。

（另增加縣（市、區(qū)）增加的品種）第二十九條醫(yī)療機構應當制定并嚴格控制門診患者靜脈輸注使用抗菌藥物比例。

村衛(wèi)生室、診所和社區(qū)衛(wèi)生服務站使用抗菌藥物開展靜脈輸注活動，應當經(jīng)縣級衛(wèi)生行政部門核準。基本藥物中抗菌藥品

?國家基藥品種中的

?省增補150個品種中的

?所在縣（市、區(qū)）增補100個品種中的（？）

2012年國家基藥目錄即將公布

青霉素類國家品種省增補品種省廉價品種青霉素注射劑芐星青霉素注射劑苯唑西林注射劑普魯卡因青霉素注射劑氨芐西林注射劑氨卞西林舒巴坦注射劑哌拉西林注射劑阿洛西林注射劑阿莫西林口服常釋劑型阿莫西林克拉維酸鉀口服常釋劑型國家品種省增補品種省廉價品種頭孢菌素類頭孢唑啉注射劑頭孢拉定口服常釋劑型、注射劑頭孢氨芐口服常釋劑型、顆粒劑頭孢羥氨芐口服常釋劑型、顆粒劑頭孢呋辛口服常釋劑型、注射劑頭孢克洛口服常釋劑型、顆粒劑頭孢曲松注射劑頭孢噻肟注射劑氨基糖苷類阿米卡星注射劑妥布霉素注射液慶大霉素注射劑國家品種省增補品種省廉價品種喹諾酮類諾氟沙星口服常釋劑型環(huán)丙沙星口服常釋劑型、注射劑左氧氟沙星口服常釋劑型、注射劑硝基呋喃類呋喃妥因口服常釋劑型硝基咪唑類甲硝唑口服常釋劑型、注射劑替硝唑口服常釋劑型國家品種省增補品種省廉價品種異煙肼口服常釋劑型、注射劑利福平口服常釋劑型吡嗪酰胺口服常釋劑型乙胺丁醇口服常釋劑型對氨基水楊酸鈉口服常釋劑型、注射劑抗結核病藥

抗菌藥物處方量

門診抗菌藥物處方量

原則上不超過3日用量

需囑患者用藥后及時復診

1、評估經(jīng)驗用藥療效

原方案使用/調整用藥方案

2、避免用藥時間不足/過長

3、防耐藥發(fā)生首選藥物：急重癥患者迅速收住院。若疑似細菌性腦膜炎，特別是腦膜炎奈瑟菌性疾病，一般應該在轉院前給予青霉素，一次400萬U，靜脈滴注，每6小時1次。

次選藥物：青霉素類過敏可以用頭孢噻肟，一次2g，靜脈滴注，每12（8）小時1次（≤12g/日）。或頭孢曲松，一次1g，靜脈滴注，每12（2-4g/24h/次）小時1次。有青霉素嚴重過敏者或頭孢類過敏史可以用氯霉素替代，一次0.5～1g，靜脈滴注，每12小時1次。說明：合用地塞米松輔助治療，(特別是成人的疑似肺炎鏈球菌性腦膜炎)可在治療開始前或初始劑量抗菌藥的同時給予，在敗血癥休克、腦膜炎奈瑟菌腦膜炎或免疫受損或外科手術后腦膜炎時應避免應用地塞米松。(二)肺炎鏈球菌感染：

1.青霉素敏感株：

首選藥物：青霉素，80萬U/(kg·d)，分4～6次靜脈滴注?；虬逼S西林，一次1～2g，靜脈滴注，每8小時1次。

次選藥物：頭孢曲松，一次1g（2g），靜脈滴注，每12（24）小時1次?；蝾^孢噻肟，一次2g，靜脈滴注，每12（8）小時1次?；蚵让顾兀淮?.5～1g，靜脈滴注，每12小時1次。2.青霉素中介株：

首選藥物：頭孢曲松，一次1g（2g），靜脈滴注，每12（24）小時1次?；蝾^孢噻肟，一次2g，靜脈滴注，每12（8）小時1次。

次選藥物：美羅培南，一次0.5g，靜脈滴注，每8～12小時1次；去甲萬古霉素，一次0.8～1.6g，靜脈滴注，一日1次。加(或不加)頭孢曲松，一次1g，靜脈滴注，每12小時1次。說明：如有必要可以加用利福霉素，一次0.5g，靜脈滴注，一日2～3次?？紤]早期合用地塞米松輔助治療(可以減少萬古霉素向腦脊液的滲透)。應用去甲萬古霉素時要監(jiān)測血藥濃度。3.青霉素耐藥株：

首選藥物：去甲萬古霉素，一次0.8～1.6g，靜脈滴注，一日1次；加頭孢曲松或頭孢噻肟(劑量同上)。

次選藥物：美羅培南，一次0.5g，靜脈滴注，每8～12小時1次。治療10～14日。

說明：同上次選藥物：非產(chǎn)酶株：頭孢噻肟，一次1.5～3g，靜脈滴注，每12（8）小時1次?；蝾^孢曲松，一次1g，靜脈滴注，每12小時1次?；蚵让顾?，一次0.5～1g，靜脈滴注，每12小時1次。產(chǎn)酶株：氯霉素，一次0.5～1g，靜脈滴注，每12小時1次?；蝾^孢吡肟，一次1～2g，靜脈滴注，每12小時1次?；蚍Z酮類。

說明：如考慮早期合用地塞米松輔助治療，對B型流感嗜血桿菌性腦膜炎在出院前使用4日的利福霉素，一次0.5g，靜脈滴注，一日2～3次。(四)李斯特菌屬感染：

首選藥物：阿莫西林，一次1g，口服，一日3次。或氨芐西林，一次1～2g，靜脈滴注，每8小時1次。加奈替米星，一日4～6.5mg/kg，分2～3次靜脈滴注。

次選藥物：復方磺胺甲噁唑，一次2片，口服，一日2次，療程10～14日。2.甲氧西林耐藥菌：

首選藥物：去甲萬古霉素，一次15mg/kg，靜脈滴注，每12小時1次。加磷霉素，一次2～4g，靜脈滴注，每6小時或每8小時1次。

次選藥物：去甲萬古霉素，一次15mg/kg，靜脈滴注，每12小時1次。加利福平，一次0.3g，口服，一日3次。

說明：應用去甲萬古霉素時要監(jiān)測血藥濃度。呼吸系統(tǒng)感染

的藥物治療（一）急性氣管支氣管炎(急性支氣管炎)

可能病原菌：通常為病毒，少部分為肺炎支原體或肺炎衣原體。

首選藥物：一般無抗生素應用指征。止咳藥加(或不加)吸入支氣管擴張劑

次選藥物：阿奇霉素，口服，首日500mg，第2～5日250mg，均為一日1次?；蚩死顾?，口服，一次500mg，一日2次，療程7～14日?；蛄_紅霉素，口服，一次150mg，一日2次，療程7～14日。

說明：咳嗽約持續(xù)2周；如僅有膿性痰，則不是抗菌藥治療的指征；如有發(fā)熱或寒戰(zhàn)，需作胸片、血常規(guī)檢查。衣原體感染用抗菌藥時須適當延長療程。（二）慢性支氣管炎急性加重(AECB)

多數(shù)為吸煙的慢性阻塞性肺疾病患者。

可能病原菌：病毒感染的20%~50%；其他為肺炎衣原體、肺炎支原體、肺炎鏈球菌、流感桿菌、卡他莫拉菌；與吸煙及空氣污染有關。

首選藥物：阿莫西林克拉維酸，口服，一500mg/125mg，一日3次?；蝾^孢呋辛?？诜?，一次500mg，每12小時1次，加(或不加)阿奇霉素或克拉霉素，劑量同急性支氣管炎。療程7～10日。

次選藥物：左氧氟沙星，口服，一次400mg，一日1次；或一次200mg，每12小時1次?；蚰魃承?，口服，一次400mg，一日1次。療程7～14日。

說明：同時吸入抗膽堿類支氣管擴張藥，加(或不加)吸入β–受體激動藥，必要時加用吸入或口服皮質激素。（三）社區(qū)獲得性肺炎

1、青壯年，無基礎疾病者

可能病原菌：肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感桿菌、肺炎衣原體等。

首選藥物：青霉素，靜脈滴注，一次240萬U，每6或4小時1次。或阿莫西林，口服，一次0.5～1g，一日3次?；蝾^孢唑林，靜脈滴注，一次1g，每8小時1次，或頭孢呋辛酯口服，0.5g，每8小時1次，加(或不加)阿奇霉素或克拉霉素，劑量同慢性支氣管炎加重。療程7～10日。次選藥物：多西環(huán)素，口服，一次0.1g，每12小時1次?；蜃笱醴承牵换蚰魃承?；劑量同慢性支氣管炎加重，療程7～10日。

說明：肺炎鏈球菌對青霉素中介水平者，仍可選用青霉素，但需提高劑量，240萬U，每4或6小時1次。我國肺炎鏈球菌對大環(huán)內酯類耐藥率高，故不宜單獨應用大環(huán)內酯類，但對非典型病原菌仍有良好療效。2、老年人或有基礎疾病者

可能病原菌：肺炎鏈球菌、流感桿菌，需氧革蘭陰性桿菌，金葡菌，卡他莫拉菌等。

首選藥物：頭孢呋辛，靜脈滴注，一次1.5g，每8小時1次，或阿莫西林克拉維酸，口服或靜脈滴注?；虬逼S西林舒巴坦，靜脈滴注，一次1.5g，每8小時1次，加(或不加)阿奇霉素或克拉霉素(劑量同輕壯年者)；療程7～10日

次選藥物：左氧氟沙星，靜脈滴注，一次0.2g，每12小時1次，或莫西沙星，口服，或靜脈滴注，0.4g，一日1次。3、需住院、但不需住ICU的患者

可能病原菌：肺炎鏈球菌、流感桿菌，包括厭氧菌的混合感染，需氧革蘭陰性桿菌，金葡菌，肺炎支原體，肺炎衣原體等。

首選藥物：二代頭孢菌素，如頭孢呋辛，靜脈滴注?；虬⒛髁挚死S酸，靜脈滴注?；虬逼S西林舒巴坦，靜脈滴注，加大環(huán)內酯類，靜脈滴注?；蚰魃承?，靜脈滴注。劑量均同青壯年者。次選藥物：頭孢曲松，靜脈滴注，1～2g，一日1次，或頭孢噻肟，靜脈滴注，一次2g，每8小時1次，加大環(huán)內酯類，靜脈滴注。

說明：療程：肺炎鏈球菌等一般細菌感染，療程為7～10日，或退熱后72小時停藥；對金葡菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌感染，療程應大于2周。肺炎支原體或肺炎衣原體感染，療程10～14日。軍團菌感染，療程14～21日。4、需住ICU的重癥患者

可能病原菌：肺炎鏈球菌，需氧革蘭陰性桿菌，流感桿菌，銅綠假單胞菌，金葡菌，軍團菌，肺炎支原體等。

首選藥物：無銅綠假單胞菌感染危險因素者：頭孢曲松或頭孢噻肟，靜脈滴注，加大環(huán)內酯類，靜脈滴注。或莫西沙星，靜脈滴注，加阿米卡星，靜脈滴注，一次0.4～0.6g，一日1次?；虬⒛髁挚死S酸，或氨芐西林舒巴坦，靜脈滴注，加大環(huán)內酯類，靜脈滴注?；蚨蛩嗄?，靜脈滴注，一次1g，一日1次，加大環(huán)內酯類。療程7～14日。次選藥物：有銅綠假單胞菌危險因素者：頭孢他啶，靜脈滴注，2.0g，每8小時1次；或頭孢吡肟，靜脈滴注，一次2g，每12小時1次；或哌拉西林唑巴坦，靜脈滴注，一次4.5g,每8小時1次；或頭孢哌酮舒巴坦，靜脈滴注，一次2g，每8小時1次；或亞胺培南，靜脈滴注，一次0.5g，每8小時1次；或美羅培南，靜脈滴注，一次1g，每8小時1次；均加大環(huán)內酯類，靜脈滴注?；蜞Z酮類，靜脈滴注，加氨基糖苷類，靜脈滴注。療程14～21日。

說明：銅綠假單胞菌感染的危險因素有：患結構性肺疾病如支氣管擴張、彌漫性泛細支氣管炎，近期曾用廣譜抗生素，近期曾住院，長期住康復護理院等。（四）醫(yī)院獲得性肺炎

1、早發(fā)性無多重耐藥病原菌危險因素者(起病于住院5天以內)

可能病原菌：肺炎鏈球菌，流感桿菌，甲氧西林敏感金葡菌(MSSA)，抗生素敏感腸道桿菌(大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌、沙雷桿菌、腸桿菌屬等)。

首選藥物：頭孢曲松或頭孢噻肟，或氨芐西林/舒巴坦，或厄他培南。劑量同社區(qū)獲得性肺炎需住ICU的重癥患者。次選藥物：莫西沙星或左氧氟沙星。

說明：耐多藥危險因素有：近3個月曾用廣譜抗生素，近3個月曾住院≥5天，所住社區(qū)或醫(yī)院有高發(fā)耐藥菌，常住康復護理院者，在門診慢性透析者，患有免疫抑制性疾病或用免疫抑制藥治療者。2、晚發(fā)性有多重耐藥病原菌危險因素者(起病于住院≥5天后)

可能病原菌：同早發(fā)性者以及耐多藥病原菌，如銅綠假單胞菌、不動桿菌、產(chǎn)超廣譜酶(ESBL)克雷伯桿菌和大腸桿菌，甲氧西林耐藥金葡菌(MRSA)。首選藥物：頭孢他啶，或頭孢吡肟，或亞胺培南，或美羅培南，或頭孢哌酮舒巴坦，或哌拉西林他唑巴坦加阿米卡星(劑量同上)加萬古霉素，靜脈滴注，1g，每12小時1次，或加替考拉寧，靜脈滴注，首日一次200～400mg，每12小時1次；以后一次200～400mg，一日1次；或加利奈唑胺，靜脈滴注，600mg，每12小時1次。療程14～21日。

次選藥物：阿米卡星。或用氟喹諾酮類(左氧氟沙星或環(huán)丙沙星，靜脈滴注，均一次200mg，每12小時1次)代替。對軍團菌感染可用大環(huán)內酯類和(或)氟喹諾酮類。療程14～21日。（五）肺膿腫

可能病原菌：厭氧菌，金葡菌，肺炎鏈球菌，溶血性鏈球菌，腸桿菌科細菌。

首選藥物：青霉素(劑量同上)或阿莫西林克拉維酸，靜脈滴注，1.2g，每6或8小時1次。或氨芐西林舒巴坦，靜脈滴注，一次3g，每8小時1次。或頭孢呋辛，靜脈滴注；(劑量同上)，均加甲硝唑，靜脈滴注，一次0.5g，每8或12小時1次。次選藥物：頭孢曲松，靜脈滴注，一次2g，一日1次?；蝾^孢噻肟，靜脈滴注，一次2g，每8小時1次?；蚰魃承?，靜脈滴注，均加甲硝唑或克林霉素，靜脈滴注，一次0.6g，每12小時1次。

說明：如病原菌為腸桿菌科細菌，可加阿米卡星；如病原菌為耐甲氧西林金葡菌，用萬古霉素，靜脈滴注，一次1g，每12小時1次(或相當劑量去甲萬古霉素)。消化系統(tǒng)感染

及其藥物治療（一）胃腸炎及其藥物治療

可能病原菌：志賀菌屬、沙門菌屬，空腸彎曲菌、大腸埃希菌、病毒、寄生蟲。

首選藥物：非感染性腹瀉：單純補液治療，無使用抗菌藥物的指征，多數(shù)為自限性。感染性腹瀉：成人，氟喹諾酮類如左氧氟沙星，口服，一次0.1~0.2g，一日2次，或環(huán)丙沙星一次0.25g，一日2次。嚴重者給予靜脈滴注。次選藥物：復方磺胺甲噁唑片，一次2片，口服，一日2次；或小檗堿(黃連素)，一次0.3g，口服，一日3次?；虬逼S西林，一次1~2g，靜脈滴注，每8小時1次。重癥可用頭孢曲松，一次1g，靜脈滴注，每12小時1次?；蝾^孢噻肟，一次1~2g，靜脈滴注，每12小時1次。

說明：根據(jù)藥物敏感試驗調整治療方案。（二）弧狀桿菌炎及其藥物治療

1、霍亂弧菌感染(霍亂)

2、副溶血弧菌(食物中毒)

首選藥物：輕癥可以自愈；重癥用氟喹諾酮類，如左氧氟沙星靜脈滴注，一次0.2g，每12小時1次?；蚨辔鳝h(huán)素，口服，一次0.1g，一日2次?；蝾^孢曲松靜脈滴注，一次1g，，每12小時1次。

次選藥物：多西環(huán)素，口服，一次0.1g，一日2次?；螂p劑量的復方磺胺甲噁唑片或喹諾酮類藥物(多西環(huán)素首劑加倍)。（三）膽道感染及其藥物治療

可能病原菌：大腸埃希菌、克雷伯菌屬、腸球菌屬、葡萄球菌屬、擬桿菌屬、梭菌屬等。

首選藥物：頭孢哌酮舒巴坦1~2g或1.5~3g，靜脈滴注，每12小時1次；加甲硝唑0.5g，靜脈滴注，每12小時1次。或頭孢曲松1~2g，靜脈滴注，一日1次；加甲硝唑0.5g，靜脈滴注，每12小時1次。次選藥物：哌拉西林他唑巴坦靜脈滴注，一次4.5g，每8小時1次。替卡西林克拉維酸，一次3g，靜脈滴注，每6小時1次。

說明：β內酰胺類過敏者可選克林霉素，一次0.3~0.6g，靜脈滴注，每12小時1次。危重患者可選用亞胺培南西司他汀，靜脈滴注，一次0.5~1g,，每8小時1次。（四）自發(fā)性腹膜炎(SBP)及其藥物治療

可能病原菌：腸桿菌科、腸球菌屬、偶有厭氧菌。

首選藥物：腹腔積液中性粒細胞﹥250×106/L，經(jīng)驗性首選頭孢哌酮舒巴坦，一次2g，靜脈滴注，每8小時1次。頭孢噻肟，一次2g，靜脈滴注，每12（8）小時1次?；蝾^孢曲松，靜脈滴注，一次1~2g，一日1次。

次選藥物：哌拉西林他唑巴坦，靜脈滴注，一次4.5g，每8小時1次。氨芐西林舒巴坦，靜脈滴注，一次1.5g，每8小時1次。

說明：腹腔積液細菌培養(yǎng)出結果后，立即選擇敏感的窄譜抗生素。療程至少2周。（五）繼發(fā)性腹膜炎及其藥物治療

可能病原菌：腸桿菌科、銅綠假單胞菌、擬桿菌屬、腸球菌屬、擬桿菌屬。

首選藥物：上消化道穿孔所致者宜選用二、三代頭孢菌素或廣譜青霉素類。下消化道穿孔所致者宜選用替卡西林克拉維酸，靜脈滴注，一次3.2g，每6小時１次?；蜻呃髁炙虬吞梗淮?.5g，靜脈滴注每8小時１次。次選藥物：重癥選用美羅培南，靜脈滴注，一次0.5g，一日2～3次?；騺啺放嗄衔魉舅?，一次0.5g，靜脈滴注，每8小時１次?；蝾^孢吡肟，靜脈滴注，一次1～2g，每12小時１次；加甲硝唑靜脈滴注，0.5g，每12小時１次。

說明：青霉素類過敏者使用環(huán)丙沙星，靜脈滴注，一次0.2ｇ，每12小時１次，加甲硝唑，靜脈滴注，一次0.5g，每12小時１次?；蚩肆置顾兀o脈滴注，0.3～0.6g，每12小時１次。（六）持續(xù)性非臥床腹膜透析相關腹膜炎及其藥物治療

可能病原菌：金葡菌、表皮葡萄球菌、銅綠假單胞菌、革蘭陰性桿菌。

首選藥物：選用去甲萬古霉素，靜脈滴注，一次15mg/kg，每12小時1次，加哌拉西林，靜脈滴注，一次2~4g，，每8小時1次。重度感染可在腹膜透析液中加入抗菌藥。

次選藥物：萬古霉素，靜脈滴注，一次15mg/kg，每12小時1次，加抗假單胞菌第三代頭孢菌素，如頭孢他啶，靜脈滴注，一次2g，每12小時1次.。

說明：去甲萬古霉素要監(jiān)測血藥濃度。（七）急性壞死性胰腺炎并發(fā)感染及其藥物治療

可能病原菌：腸桿菌科、腸球菌屬、厭氧菌、表皮葡萄球菌、金葡菌、念珠菌屬。

首選藥物：首選替卡西林克拉維酸鉀，靜脈滴注，一次3.2g，每6小時1次?；蜻呃髁秩虬吞?，靜脈滴注，一次4.5g，每8小時1次。或頭孢哌酮舒巴坦，靜脈滴注，1~2g，每12小時1次.

次選藥物：可選亞胺培南西司他汀，靜脈滴注，一次0.5g，每8~12小時1次?；蛎懒_培南，靜脈滴注，一次0.5g，每8~12小時1次?；蚍Z酮類，如莫西沙星，靜脈滴注，一次0.4g，一日1次。心血管系統(tǒng)感染

的藥物治療（一）感染性心內膜炎及其藥物治療

（1）初始經(jīng)驗治療

常見為病原菌有草綠色鏈球菌、腸球菌屬、葡萄球菌屬、念珠菌屬、需氧革蘭陰性桿菌等感染。

首選藥物：首選苯唑西林，靜脈滴注，一次1~2g，每4小時1次，加慶大霉素，靜脈滴注，一次80mg，每8小時1次。或首選青霉素靜脈滴注，一次400萬U，每6小時1次?；虬⒛髁挚死S酸，靜脈滴注，一次1.2g，每8小時1次。或氨芐西林，一次2~3g，每6小時1次。加阿米卡星，靜脈滴注，一次0.4g，一日1次。療程一般4~6周。次選藥物：若有心臟修補術或者青霉素過敏，或者懷疑為耐甲氧西林的金葡菌感染時，可用萬古霉素，靜脈滴注，15mg/kg，每12小時1次，加利福平，一次0.3g，口服，一日2~3次。

說明：對于人工心臟瓣膜心內膜炎和真菌性心內膜炎，療程需要6~8周或更長，以降低復發(fā)率。應用慶大霉素和萬古霉素時要監(jiān)測血藥濃度和藥物對耳、腎的毒性。（二）葡萄球菌屬感染

首選藥物：甲氧西林敏感的葡萄球菌患者：首選苯唑西林，一次1~2g，靜脈滴注，每4小時1次，可以聯(lián)合阿米卡星，靜脈滴注，一次0.4g，一日1次。治療至少4周。若為人工瓣膜性心內膜炎則療程至少6周。甲氧西林耐藥的葡萄球菌患者：去甲萬古霉素(劑量同上)，聯(lián)合磷霉素鈉，靜脈滴注，一次2~4g，每8小時1次。次選藥物：甲氧西林敏感的葡萄球菌屬患者：如果對青霉素過敏，可用萬古霉素，靜脈滴注，一次15mg/kg，每12小時1次。甲氧西林耐藥的葡萄球菌屬患者：也可以用萬古霉素聯(lián)合利福平，一日0.6~0.9g，分1~2次口服。（三）草綠色鏈球菌感染

首選藥物：青霉素敏感株患者：青霉素，靜脈滴注，一次400萬U，每4小時1次；加(或不加)慶大霉素，靜脈滴注，一次1mg/kg，每8小時1次。或頭孢曲松，靜脈滴注，一次2g，一日1次。青霉素相對耐藥株患者：萬古霉素，靜脈滴注，一次15mg/kg，每12小時1次?；蛉ゼ兹f古霉素，靜脈滴注，一次0.8g，每12小時1次。對青霉素高度耐藥時可用萬古霉素；或替考拉寧，靜脈滴注，一次0.2~0.4g，一日1次，加慶大霉素(同前)。次選藥物：青霉素敏感株：次選是青霉素，靜脈滴注，一次200～400萬U，每6小時1次。加阿米卡星，靜脈滴注，一次0.4g，一日1次。對青霉素過敏者可用萬古霉素，靜脈滴注，一次15mg/kg，每12小時1次。

說明：單獨應用青霉素或萬古霉素治療完全敏感的鏈球菌性心內膜炎應持續(xù)4周。治療人工瓣膜性心內膜炎至少用藥6周。對青霉素、慶大霉素和萬古霉素均耐藥者選用亞胺培南西司他汀，靜脈滴注，一次0.5g，每8小時1次，加氨芐西林，靜脈滴注，一次2~3g，每6小時1次。治療更耐藥的病原菌用4~6周。（四）腸球菌屬感染

首選藥物：青霉素，1800萬~3000萬U，分6次靜脈滴注或24小時持續(xù)靜脈滴注；聯(lián)合慶大霉素，一次1mg/kg，每8小時1次?；虬逼S西林，靜脈滴注，一次2g，每4小時1次，聯(lián)合慶大霉素，一次1mg/kg，每8小時1次。

次選藥物：萬古霉素，靜脈滴注，一次15mg/kg，每12小時1次?；蛉ゼ兹f古霉素，靜脈滴注，一次0.8g，每12小時1次；聯(lián)合慶大霉素，靜脈滴注，一次1mg/kg，每8小時1次(僅用于對β內酰胺酶類過敏者)。利奈唑胺，靜脈滴注，一次0.6g，每12小時1次，療程2～4周。說明：頭孢菌素不推薦作為青霉素過敏的替代藥物，因為其對腸球菌的作用較差。利奈唑胺的使用要嚴格掌握適應證，僅限于治療MRSA和耐萬古霉素的屎腸球菌。（五）需氧革蘭陰性桿菌感染

首選藥物：哌拉西林或阿莫西林克拉維酸，靜脈滴注，一次1.2g，每6小時1次。聯(lián)合氨基糖苷類。

次選藥物：第三代頭孢菌素，或β內酰胺類與β內酰胺酶抑制劑與規(guī)格復方制劑與規(guī)格聯(lián)合氨基糖苷類。（六）念珠菌屬感染

首選藥物：兩性霉素B，靜脈滴注，一次0.6mg/kg，一日1次。一周后，一次0.8mg/kg，口服，隔日1次，至手術后6~8周。聯(lián)合氟胞嘧啶，一次100~150mg/kg，分4次口服，或分2次靜脈滴注。

說明：腎功能損害者劑量宜減少。血液系統(tǒng)感染

的藥物治療（一）社區(qū)獲得性敗血癥及其藥物治療

可能感染菌：大腸埃希菌、葡萄球菌屬等。

首選藥物：廣譜的抗假單胞菌青霉素類，如哌拉西林他唑巴坦，靜脈滴注，一次4.5g，每8小時1次；或替卡西林克拉維酸鉀，靜脈滴注，一次3g，每6小時1次。或廣譜的頭孢菌素類，如頭孢他啶，靜脈滴注，一次2g，每12（8）小時1次?；蝾^孢噻肟，靜脈滴注，一次2g，每12（8）小時1次。如為疑似假單胞菌感染或為嚴重敗血癥或患者近期出院，可加用氨基糖苷類藥物。次選藥物：如疑似耐甲氧西林金葡菌感染時，可加用萬古霉素，靜脈滴注，一次15mg/kg，每12小時1次。或替考拉寧，靜脈滴注，第1天0.4g，次日起減半，一次0.2g，一日1次。如疑似厭氧菌感染可應用廣譜頭孢菌素，加甲硝唑，靜脈滴注，一次0.5g，每12小時1次。

說明：去甲萬古霉素要監(jiān)測血藥濃度。（二）醫(yī)院獲得性敗血癥及其藥物治療

可能病原菌：葡萄球菌屬、腸球菌屬、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、變形桿菌屬、銅綠假單胞菌、不動桿菌屬、厭氧菌、真菌。

首選藥物：廣譜抗假單胞菌的?內酰胺類抗菌藥，如頭孢他啶，一次2g，靜脈滴注，每12或8小時1次。哌拉西林他唑巴坦，一次4.5g，靜脈滴注，每8小時1次。替卡西林克拉維酸鉀，一次3.2g，靜脈滴注，每6小時1次。或亞胺培南西司他汀，一次0.5g，靜脈滴注，每8或12小時1次?；蛎懒_培南，一次0.5g，靜脈滴注，每8或12小時1次。次選藥物：如疑似假單胞感染或多重耐藥菌或嚴重膿血癥等，可加用氨基糖苷類藥物，如疑似耐甲氧西林的金葡菌感染，可加用萬古霉素，一次15mg/kg，靜脈滴注，每12小時1次。或替考拉寧，一次0.4g，靜脈滴注，一日1次，次日起減半，一次0.2g，一日1次。如疑似厭氧菌感染，可應用廣譜頭孢菌素類，加甲硝唑一次0.5g，靜脈滴注，每12小時1次。

說明：真菌性敗血癥可以給予相應的抗真菌藥物治療。（三）血管導管類敗血癥及其藥物治療

可能病原菌：金葡菌、革蘭陰性菌、凝固酶陰性葡萄球菌或白色念珠菌。

首選藥物：萬古霉素，一次15mg/kg，靜脈滴注，每12小時1次?；蛱婵祭瓕?，一次0.4g，靜脈滴注，一日1次，次日起減半，一次0.2g，一日1次。

次選藥物：如懷疑為革蘭陰性菌膿毒病，特別是免疫功能受損者，選用廣譜抗假單胞菌的?內酰胺類抗菌藥。如懷疑為大腸埃希菌，可選用第三代頭孢菌素。

說明：如懷疑為金葡菌、假單胞菌或念珠菌導致的感染，應考慮除去血管內導管。去甲萬古霉素要監(jiān)測血藥濃度。骨關節(jié)肌肉感染

的藥物治療（一）骨髓炎及其藥物治療

1、金葡菌感染

首選藥物：青霉素，一次240萬～320萬U；或阿莫西林克拉維酸，靜脈滴注，一次1.2～2.4g，每8小時1次。

次選藥物：萬古霉素，靜脈滴注，一次0.5g，每8或每12小時一次。利奈唑胺，靜脈滴注，一次600mg，每12小時一次。

說明：急性者療程4～5周，慢性者療程至少12周。如有死骨應手術去除。2、甲氧西林敏感的金葡菌(MSAA)感染

首選藥物：青霉素，劑量同金葡菌感染。

次選藥物：阿莫西林克拉維酸，劑量同金葡菌感染。

3、耐甲氧西林金葡菌(MRSA)感染

首選藥物：萬古霉素，靜脈滴注，一次0.5g，每8小時一次?；蛱婵祭瓕帲o脈滴注，一次0.4g，一日1次。骨髓炎的療程推薦為3周。

次選藥物：利奈唑胺，靜脈滴注，一次0.6g，每12小時一次?；蚣佑梅蛭鞯厮峄蚶Ｆ?。

4、鏈球菌感染

首選藥物：青霉素，劑量同金葡菌感染。

次選藥物：對青霉素過敏者可選用克林霉素，靜脈滴注，一次0.6～0.9g，每8或12小時1次。（二）化膿性關節(jié)炎及其藥物治療

1、MSSA感染

首選藥物：同MSSA感染骨髓炎。

次選藥物：同MSSA感染骨髓炎。

說明：關節(jié)腔內有異物要手術清除。

2、MRSA感染

首選藥物：同MRSA感染骨髓炎。

次選藥物：同MRSA感染骨髓炎。

說明：膿液多時要引流并清除異物（三）肌間膿腫及其藥物治療

1、MSSA感染

首選藥物：同MSSA感染骨髓炎。

次選藥物：同MSSA感染骨髓炎。

說明：首先要引流。

2、MRSA感染

首選藥物：同MRSA感染骨髓炎。

次選藥物：同MRSA感染骨髓炎。

說明：首先要引流。泌尿生殖系統(tǒng)感染

的藥物治療（一）急性腎盂腎炎及其藥物治療

可能病原菌：大腸埃希菌或其他腸桿菌科

首選藥物：阿莫西林克拉維酸，靜脈滴注，一次1.2g，每8小時或12小時1次。或氨芐西林舒巴坦，靜脈滴注，一次1.5g，每8小時或12小時1次，療程10～14日，有合并癥的適當延長。次選藥物：頭孢唑林，靜脈滴注，一次2g，每12小時1次?；蝾^孢呋辛，靜脈滴注，一次1.5g，每12小時1次?；颦h(huán)丙沙星，靜脈滴注，一次0.4g，每12小時1次?；蜃笱醴承?，靜脈滴注，一次0.5g，一日1次。

說明：國內大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率高，盡量少用，最好做敏感試驗后再用。（二）慢性腎盂腎炎及其藥物治療。

可能病原菌：大腸埃希菌或其他腸桿菌科。

首選藥物：同急性腎盂腎炎，可以先用靜脈滴注，熱退后改為口服。療程可延長至14～28天；個別反復發(fā)作者可用4～6周。

次選藥物：同急性腎盂腎炎。

說明：多喝水使尿增加，如有積水需找出引起積水原因，在解除病因(如輸尿管狹窄等)的同時用抗炎藥物。（三）急或慢性腎盂腎炎及其藥物治療

可能病原菌：腸球菌

首選藥物：磷霉素鈉，口服，一次4g，一日2次?；蛱婵祭瓕帲o脈滴注，一次400mg，一日1次。

次選藥物：利奈唑胺，口服或靜脈滴注，一次600mg，每12小時1次。（四）下尿路感染及其藥物治療

1、大腸埃希菌或其他腸桿菌科，腸球菌感染。

首選藥物：同急性或慢性腎盂腎炎。

次選藥物：用藥同上。亦可用頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢克洛，口服，劑量均為一次0.25g，一日3～4次。

2、大腸埃希菌或腸球菌感染

首選藥物：復方磺胺甲噁唑片，口服，一次2片，一日2次。環(huán)丙沙星，靜脈滴注，一次0.4g，每12小時一次?；蜃笱醴承?，口服，一次0.5g，一日1次。（五）非淋菌性尿道炎和非特異性生殖道感染及其藥物治療

可能病原菌：衣原體感染或毛滴蟲感染。

首選藥物：多西環(huán)素，口服，一次100mg，一日2次，療程7日?；虬⑵婷顾?，口服，一次0.5g，一日1次，連用3日；或阿奇霉素，首日口服0.5g，次日起一日一次0.25g，連服4日。對衣原體感染亦可選用阿奇霉素單劑量1g頓服。

次選藥物：對復發(fā)性或遷延性者用甲硝唑，單劑量2g頓服，加紅霉素，口服，一次0.5g，一日4次，療程7日。

說明：性伴侶應同時治療。（六）盆腔感染及其藥物治療

1、金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌感染

首選藥物：甲氧西林敏感菌株：苯唑西林，靜脈滴注，一次1～2g，每4小時1次?；蚵冗蛭髁?，靜脈滴注，一次1～2g，每8小時1次。甲氧西林耐藥菌株：去甲萬古霉素，靜脈滴注，一次15mg/kg，每12小時1次。次選藥物：甲氧西林敏感菌株：頭孢唑啉，靜脈滴注，一次1g，每8小時1次?；蝾^孢呋辛，靜脈滴注，一次1.5g，每8小時1次?；蚩肆置顾?，靜脈滴注，一次0.6g，每12小時1次。甲氧西林耐藥菌株：替考拉寧，靜脈滴注，首日一次0.4g，次日起減半，一次0.2g，一日1次。利奈唑胺，靜脈滴注，一次0.6g，每12小時1次?；蚶Ｆ?，口服，一次0.6～0.9g，分1～2次服用。2、腸球菌屬感染

首選藥物：氨芐西林，一次2g，靜脈滴注，每8小時1次。或青霉素，加氨基糖苷類。

次選藥物：去甲萬古霉素，一次15mg/kg，靜脈滴注，每12小時1次；或克林霉素，一次0.6～0.9g，靜脈滴注，每8小時1次。加多西環(huán)素，一次100mg，口服，一日2次，連用14日。3、溶血性鏈球菌感染

首選藥物：青霉素，一次240萬U，靜脈滴注，每4或6小時1次?；虬逼S西林，一次2g，靜脈滴注，每8小時1次。

次選藥物：頭孢唑啉，一次1g，靜脈滴注，每8小時1次?；蝾^孢呋辛，一次1.5g，靜脈滴注，每8小時1次。或克林霉素，一次0.6g，靜脈滴注，每12小時1次。4、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等感染

首選藥物：非產(chǎn)超廣譜內酰胺酶菌株：第二、三代頭孢菌素或頭孢吡肟，一次2g，靜脈滴注，每12小時1次。產(chǎn)超廣譜內酰胺酶菌株：哌拉西林他唑巴坦，一次4.5g，靜脈滴注，每8小時1次。或頭孢哌酮舒巴坦，一次2g，靜脈滴注，每12（8）小時1次。

次選藥物：氟喹諾酮類或氨基糖苷類。5、腸桿菌屬、檸檬酸桿菌屬感染

首選藥物：頭孢吡肟，一次2g，靜脈滴注，每12小時1次。或氟喹諾酮類。

次選藥物：氨基糖苷類或頭孢他啶，一次2g（4g），靜脈滴注，每12（24）小時1次。

6、沙雷菌屬感染

首選藥物：頭孢他啶，一次2g，靜脈滴注，每12（8）小時1次?；蚱渌谌^孢菌素。

次選藥物：頭孢吡肟，一次2g，靜脈滴注，每12小時1次?；蝾^孢哌舒巴坦，一次1.5～3g，靜脈滴注，每12（8）小時1次?；虬被擒疹?。7、不動桿菌屬感染

首選藥物：氨芐西林舒巴坦，靜脈滴注，一次1.5g，每8小時1次。或頭孢哌酮舒巴坦，一次2g，靜脈滴注，每12（8）小時1次。

次選藥物：氨基糖苷類?；蝾^孢吡肟，靜脈滴注，一次2g，每12小時1次?；蛱记嗝瓜╊?。

8、脆弱擬桿菌感染

首選藥物：甲硝唑，靜脈滴注，一次0.5g，每12小時1次。或替硝唑，口服，一日2g，連服2日。

次選藥物：氯霉素，靜脈滴注，一次1g，每12小時1次。或克林霉素，靜脈滴注，一次0.6g，每12小時1次。9、淋病奈瑟菌感染

首選藥物：頭孢曲松，靜脈滴注，一次1g（2g），每12（24）小時1次。或大觀霉素。

次選藥物：多西環(huán)素，口服，一次0.1g，一日2次。

10、沙眼衣原體感染

首選藥物：多西環(huán)素，口服，一次0.1g