社區(qū)獲得性肺炎1

社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗治療（CommunityAcquiredPneumonia,CAP)2004、1、262004、1、28所有的CAP病人中，至少一半的病人無法明確病原菌診斷許多診斷檢查的結(jié)果都需要一定時間經(jīng)驗性選擇抗生素，既能降低肺炎患者的病死率，又能縮短患者的門診治療或住院治療時間，降低醫(yī)療費用，有利于有限的醫(yī)療資源的合理再分配。2001年我國居民死亡原因順位(衛(wèi)生部衛(wèi)生統(tǒng)計信息中心.健康報.2002.4.20)

城市 農(nóng)村順位原因死亡率（％/10萬）順位原因死亡率（％/10萬）1惡性腫瘤135.59/10萬 1呼吸系病 133.42/10萬2腦血管病111.01/10萬 2腦血管病112.60/10萬3心臟病95.77/10萬 3惡性腫瘤105.36/10萬

4 呼吸系病72.64/10萬

4心臟病77.72/10萬5損傷和中毒31.92/10萬 5損傷和中毒63.69/10萬肺部感染是指聲門以下的氣道感染急性氣管-支氣管炎慢性支氣管炎合并感染支氣管擴張癥合并感染肺炎肺部感染肺炎的分類解剖部位分類病因分類臨床分類病因分類感染性肺炎非感染性肺炎化學性肺炎放射性肺炎過敏性肺炎病原學分類細菌性肺炎

G+：肺炎鏈球菌、金葡、化膿性鏈球菌

G-：

肺炎克雷白氏桿菌、流感嗜血桿菌、綠膿桿菌、大腸桿菌、軍團菌厭氧菌：棒狀桿菌、梭形桿菌病毒性肺炎：腮腺病毒、麻疹病毒、流感病毒、巨細胞病毒等支原體肺炎真菌性肺炎：白色念珠菌、曲菌、放線菌其他：立克次體、寄生蟲、衣原體、弓形體、軍團菌、肺部卡氏肺孢子蟲臨床分類德國Code分類

社區(qū)獲得性肺炎院內(nèi)獲得性肺炎有糖尿病及肺部疾病為基礎(chǔ)的肺炎吸入性肺炎免疫功能抑制性肺炎社區(qū)獲得性肺炎(CAP)什么是社區(qū)獲得性肺炎?醫(yī)院外獲得的感染性肺實質(zhì)的炎癥。CAP臨床診斷依據(jù)新近出現(xiàn)咳嗽、咳痰，或原呼吸道疾病加重，有膿痰，或胸痛發(fā)熱肺實變或濕羅音WBC>10×109/L或<4×109/L，或核左移X線：片狀、斑片狀陰影，或間質(zhì)改變標準：1/1-4＋5，并排除其他疾病CAP的診斷不難，但之后的問題：

危險程度多大？

應(yīng)該在哪治療？怎么治療？社區(qū)獲得性肺炎(CAP)常見致病原體數(shù)據(jù)來自10個國家26項前瞻性研究(5961例成人患者)WoodheadMA,1998德國Cologne行政區(qū)1999年2月——2000年2月，前瞻性CAP：378例血，痰，BAL——63％，28％，16％肺鏈40％流感嗜血桿菌20％其他11％不明原因29％

（2000年40thICAAC)（L.M.Dunbar,美國，新奧爾良）肺鏈32.7％流感嗜血桿菌10.6％肺炎衣原體10.1％嗜肺軍團菌8.3％無病原體23.0％單一“典型”：病原體33.6％單一：“非典型”病原體14.8％多種：“典型”病原體4.6％多種：“非典型”病原體24.0％

最近103例CAP病原體調(diào)查結(jié)果(北京)

肺鏈流感嗜血桿克雷白肺炎支原體肺炎衣原體嗜肺軍團菌陽性率11.7%8.7%6.8%21.4%2.9%2.9%可疑陽性率3.9%注：支原體、衣原體、嗜肺軍團菌的診斷以雙份血清IgG抗體4倍增高或減低來確定；可疑陽性是指痰或咽拭子支原體PCR陽性，而血清抗體未達到4倍的變化。我國現(xiàn)狀細菌：肺鏈流感卡他莫拉菌（茍養(yǎng)菌的分離率低）非典型病原體：檢測少（血清學診斷）缺乏具體、可信的流調(diào)結(jié)果社區(qū)獲得性肺炎的趨勢-多種病原體的混合感染BartlettJG.MannagementofRespiratoryTractInfections1997:1-117流感嗜血桿菌10%肺炎鏈球菌46%金黃色葡萄球菌5%肺炎衣原體14%肺炎支原體25%社區(qū)獲得性肺炎國家 青霉素

I+R 紅霉素

r

法國 %R92(n=169) 7.7 25.4 %R01(n=165) 35.8* 56.4*德國 %R92(n=104) 0 1 %R01(n=147) 2.4 7.7意大利 %R92(n=70) 24.9 1.4 %R01(n=103) 30.2 35.9*英國 %R92(n=166) 5.6 2.4 %R01(n=87) 20.7* 11.5*美國 %R92(n=125) 5.6 6.4 %R01(n=87) 20.7* 28.8*

1992～2001年青霉素、紅霉素耐藥的肺炎鏈球菌的發(fā)展趨勢:Alexander監(jiān)測42thICAAC,2002,9.27,SanDiego2002年5地區(qū)肺鏈對青霉素的耐藥性％呼吸道感染致病菌的耐藥現(xiàn)象常見呼吸道致病菌的耐藥性逐漸增加，造成治療困難甚至治療失敗常見致病菌的耐藥率已達50％；以每年5％的速度增長；細菌耐藥擴散的速度已遠遠超過抗生素的研制速度。Ba.P,etal.JAC,2002,49:31-40耐藥性產(chǎn)生的原因抗生素的不合理使用是耐藥性產(chǎn)生的最主要原因

抗生素使用過于廣泛使用不敏感的抗生素中途停藥小結(jié)社區(qū)獲得性呼吸道病的耐藥率在不同國家或地區(qū)存在很大差異。耐藥菌株的克隆傳播危害性極大，可引起國際傳播。除PNSP外，對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥肺炎鏈球菌和正在出現(xiàn)的對呼吸FQs耐藥問題值得關(guān)注。三、CAP病原學診斷痰細菌性檢查標本采集：抗菌治療前，指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽,留取膿性痰或粘液性痰送檢：<2h,或保留4℃，<24h，（肺炎鏈球菌不可保留）實驗室處理：鏡檢篩選合格標本：SEC<10/LPF,或WBC>25/LPF接種兩種培養(yǎng)基：血瓊脂、巧克力半定量培養(yǎng)檢測結(jié)果（細菌、非典型病原體）判定確定：血或胸液培養(yǎng)到病原菌纖支鏡或人工氣道吸引標本：

細菌>105cfu/ml(2+)BALF:細菌>104cfu/ml（1－2＋）PSB、PBALF：細菌>105cfu/ml（1＋）肺炎衣原體抗體滴度升高>4倍軍團菌直接熒光抗體陽性＋抗體滴度升高檢測結(jié)果判定有意義：合格痰標本培養(yǎng)細菌>3＋細菌少量生長，但與鏡檢結(jié)果一致（肺球、流感、卡他莫拉菌）入院3天內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細菌血清肺炎衣原體抗體升高>1：32軍團菌抗體升高>1：320（ELISA),或間接熒光抗體>1：512檢測結(jié)果判定：無意義痰培養(yǎng)到上呼吸道正常菌（草鏈、表葡、非致病奈瑟菌、類白喉桿菌等）多種病原菌少量生長不符上述“確定”和“有意義”條款成人CAP病原學典型病原體肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌卡他莫拉菌金葡菌革蘭陰性桿菌厭氧菌成人CAP考慮典型病原體的線索急性起病有COPD基礎(chǔ)疾病咳膿痰畏寒或寒戰(zhàn)發(fā)熱X－ray示葉浸潤成人CAP病原學非典型病原體肺炎衣原體（TWAR)肺炎支原體嗜肺軍團菌病毒成人CAP考慮非典型病原體的線索肺炎支原體:起病隱匿，羅音或喘鳴音，頭痛，咽喉疼痛，肌疼痛，干咳，家庭成員>4人肺炎衣原體:2－4周潛伏期，咽喉疼痛，聲音嘶啞，劇咳，低熱軍團菌:急性起病，發(fā)熱T>39℃，乏力，頭痛，腹瀉，寒顫，干咳等。關(guān)于病原體及診斷檢查1、肺球是最常見病原體，即使常規(guī)方法未能發(fā)現(xiàn)病原體者2、盡管DRP在增加，但其對病死率的不利影響在MIC≥4mg/L才見到，低耐的意義尚不肯定。關(guān)于病原體及診斷檢查（續(xù)）3、所有CAP均有可能感染“非典型病原體”?；騿为毟腥?，或作為混合感染病原體之一，因此治療均需考慮到這種可能性。4、入住ICU的CAP患者其主要病原體為肺球，非典型病原體（特別是軍團菌）和腸道GNB。銅綠假單胞菌在某些重癥CAP被發(fā)現(xiàn)，但僅在有明確性危險因素時才考慮它的臨床意義關(guān)于病原體及診斷檢查（續(xù)）5、所有病人都應(yīng)該進行X線檢查6、所有門診病人都應(yīng)該認真評價病情嚴重性，而痰培養(yǎng)和Gram染色是不需要的。7、所有住院病人都應(yīng)該評價氣體交換，常規(guī)血液生化檢查和血培養(yǎng)（兩個部位采血）關(guān)于病原體及診斷檢查（續(xù)）8、倘若懷疑耐藥菌或存在經(jīng)驗性治療未覆蓋的細菌，則應(yīng)進行痰培養(yǎng)，Grams’s染色鏡檢不能指導(dǎo)最初經(jīng)驗性治療，但當考慮應(yīng)用通常經(jīng)驗性治療以外的廣譜抗生素治療方案時可以參考痰涂片。9、不推薦常規(guī)血清學檢測，但在重癥CAP應(yīng)該測尿軍團菌抗原，盡力明確病原學診斷，包括在選擇性患者收集纖維支氣管鏡標本。四、CAP的分級ATS對CAP診斷的分層（2001）組別判定因素Ⅰ門診患者，無心肺疾病，無修正因子Ⅱ門診患者，有心肺疾?。ǔ溲孕乃セ駽OPD）和/或其它修正因子（DRSP和革蘭陰性桿菌感染危險因素）Ⅲ住院未入ICU，伴下列情況：a.有心肺疾病和/或其他修正因子（包括來自敬老院）b.無心肺疾病和/或其他修正因子ⅣICU患者，伴下列情況a.無銅綠假單胞菌感染的危險因素b.有銅綠假單胞菌感染的危險因素我國對CAP診斷的分層

Ⅰ組青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者Ⅱ組老年人或有基礎(chǔ)疾病患者Ⅲ組需要住院患者Ⅳ組重癥患者

（中華醫(yī)學會呼吸病學分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.1999,22:199）重癥CAP的診斷標準主要標準次要標準1、需要機械通氣1、R≥30次/min2、48h內(nèi)肺部浸潤2、PaO2/F1O2<250增加>50%3、急性腎衰3、雙側(cè)或多葉肺炎尿量<80ml/4h或非慢4、收縮壓≤90mmHg性腎功能不全患者5、舒張壓≤60mmHg血清肌酐>2mg/dl診斷：2條次要標準或1條主要標準五、CAP初始經(jīng)驗性抗菌治療建議青壯年、無基礎(chǔ)疾病1、常見病原體：肺球、肺支、肺衣、流感桿菌等2、抗菌治療選擇：大環(huán)內(nèi)酯類一代頭孢新喹諾酮類老年人或有基礎(chǔ)疾病患者1、常見病原體：肺球、流感、需氧GNB、金葡、卡他莫拉菌2、抗菌治療選擇：二代頭孢β－內(nèi)酰胺類/抑酶劑，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類新喹諾酮類需要住院者1、常見病原體肺球、流感、復(fù)合菌（包括厭氧菌）、需氧GNB、金葡菌、肺衣、病毒等2、抗菌治療選擇：（1）II代頭孢（靜脈），或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類（2）頭孢噻肟/頭孢曲松，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類（3）新喹諾酮類重癥肺炎患者1、常見病原體：