醫(yī)院病人請(qǐng)假條

醫(yī)院病人請(qǐng)假條

醫(yī)院病人請(qǐng)假條1

患者_(dá)_，因__(說(shuō)明詳細(xì)請(qǐng)假緣由)需請(qǐng)假外出，保證__年_月_日_時(shí)準(zhǔn)時(shí)回歸病房。并同意：

1、外出期間病情加重或發(fā)生其它意外損害大事(故)責(zé)任自負(fù);

2、外出期間不做影響疾病恢復(fù)和有損身體健康的其他行為，如飲酒、吸毒等;

3、外出期間不做違法亂紀(jì)之事;

4、超時(shí)未歸，或發(fā)生2、3條的行為，科室有權(quán)開(kāi)除出院;

5、外出期間影響疾病診療，責(zé)任自負(fù)醫(yī)學(xué);

6、請(qǐng)假必需征得主管醫(yī)師或值班醫(yī)師的同意。

7、凡病情危重者一律不得請(qǐng)假。

同意上述商定，請(qǐng)簽字：__

有效聯(lián)系電話(huà)：

請(qǐng)假時(shí)間__年_月_日

準(zhǔn)假醫(yī)師簽字：

患者外出請(qǐng)假條規(guī)定：

1、患者住院期間未經(jīng)醫(yī)生許可不得私自外出，如擅自外出，按自動(dòng)出院處理。外出期間如發(fā)生病情變化或其他意外一律由患者本人負(fù)責(zé)。

2、外出須經(jīng)醫(yī)生批準(zhǔn)，填寫(xiě)住院患者外出請(qǐng)假條，寫(xiě)明姓名、外出事由、離院時(shí)間、回院時(shí)間等，要有醫(yī)生簽字、患者或家屬簽字。

3、外出之前護(hù)士將所需連續(xù)服用的藥物交給患者，外出期間服藥不得間斷。叮囑患者留意休息及飲食。

4、外出期間不得將機(jī)密文件、珍貴物品及現(xiàn)金留在病房。否則后果一律由患者本人負(fù)責(zé)。

5、外出期間，如有身體不適必需準(zhǔn)時(shí)返回醫(yī)院住院治療。

6、外出應(yīng)按時(shí)返院，返院后將外出請(qǐng)假登記單存放在病歷中存檔，妥當(dāng)保管。

醫(yī)院病人請(qǐng)假條2

敬重的xx：

我是xx科，患者xxx，住院xx號(hào)，因個(gè)人緣由要求請(qǐng)假，離院后發(fā)生一切意外與院方無(wú)關(guān)，后果自負(fù)。

離院時(shí)間：xx年x月xx日x時(shí)xx分

患者簽名：

患者家屬簽名：

醫(yī)護(hù)人員簽名：

返院時(shí)間：xx年x月xx日x時(shí)xx分

醫(yī)院病人請(qǐng)假條3

您好!

鑒于我本人目前病情穩(wěn)定，日常生活可以完全自理。今因事急需臨時(shí)請(qǐng)假外出處理事務(wù)住院病人請(qǐng)假條4篇住院病人請(qǐng)假條4篇。請(qǐng)假時(shí)間自今日時(shí)至x月x日時(shí)返回。不在科室期間，如遇上級(jí)檢查，發(fā)覺(jué)本人不在病床，被予以“掛空床”懲罰，則本人情愿自費(fèi)擔(dān)當(dāng)全部住院費(fèi)用，不再享受醫(yī)保或新農(nóng)合任何政策，包括擔(dān)當(dāng)與其相關(guān)的醫(yī)保農(nóng)合政策懲罰責(zé)任。不在科室期間，本人發(fā)生任何意外狀況均與駐馬店骨科醫(yī)院無(wú)關(guān)，一切責(zé)任由我本人及家屬自行擔(dān)當(dāng)。

特此申請(qǐng).(公司收購(gòu)合同)

患者本人(簽名+指模)：

電話(huà)：

同意醫(yī)生：

時(shí)間：xx年xx月xx日時(shí)

醫(yī)院病人請(qǐng)假條4

住院部：

患者(住床)因個(gè)人緣由，需要臨時(shí)請(qǐng)假外出(請(qǐng)假緣由：

回家、工作、吃飯、購(gòu)物、及其他)，請(qǐng)假時(shí)間為：年月日點(diǎn)分至年月日點(diǎn)分。當(dāng)班醫(yī)生或當(dāng)班護(hù)士劇烈要求我留院，并向我說(shuō)明疾病本身的'不行預(yù)知性及外出可能的意外風(fēng)險(xiǎn)，院方已完善告知義務(wù)，本人保證住院期間每天上午8：00前到醫(yī)院協(xié)作醫(yī)生查房，患者外出期間造成的一切后果責(zé)任自負(fù)，與醫(yī)院無(wú)關(guān)。

請(qǐng)假人：與患者關(guān)系：

聯(lián)系電話(huà)：

年月日

醫(yī)院病人請(qǐng)假條5

x醫(yī)師：

您好！

鑒于我本人目前病情穩(wěn)定，日常生活可以完全自理。今因事急需臨時(shí)請(qǐng)假外出處理事務(wù)住院病人請(qǐng)假條4篇住院病人請(qǐng)假條4篇。請(qǐng)假時(shí)間自今日時(shí)至x月x日時(shí)返回。不在科室期間，如遇上級(jí)檢查，發(fā)覺(jué)本人不在病床，被予以“掛空床”懲罰，則本人情愿自費(fèi)擔(dān)當(dāng)全部住院費(fèi)用，不再享受醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合任何政策，包括擔(dān)當(dāng)與其相關(guān)的醫(yī)保農(nóng)合政策懲罰責(zé)任。不在科室期間，本人發(fā)生任何意外狀況均與駐馬店骨科醫(yī)院無(wú)關(guān)，一切責(zé)任由我本人及家屬自行擔(dān)當(dāng)。

特此申請(qǐng)。

xxx

20xx年x月x日

醫(yī)院病人請(qǐng)假條6

住院部：

患者xxx因個(gè)人緣由，需要臨時(shí)請(qǐng)假外出（請(qǐng)假緣由：回家、工作、吃飯、購(gòu)物、及其他），請(qǐng)假時(shí)間為：xx年xx月xx日點(diǎn)分至xx年xx月xx日點(diǎn)分。當(dāng)班醫(yī)生或當(dāng)班護(hù)士劇烈要求我留院，并向我說(shuō)明疾病本身的不行預(yù)知性及外出可能的意外風(fēng)險(xiǎn)，院方已完善告知義務(wù)，本人保證住院期間每天上午8：00前到醫(yī)院協(xié)作醫(yī)生查房，患者外出期間造成的一切后果責(zé)任自負(fù)，與醫(yī)院無(wú)關(guān)。

xxx

20xx年x月x日

醫(yī)院病人請(qǐng)假條7

患者性別年齡科別床號(hào)住院號(hào)請(qǐng)假外出事由：;外出去向：外出時(shí)間年月日時(shí)分估計(jì)回院時(shí)間年月日時(shí)分可聯(lián)系電話(huà)：實(shí)際回院時(shí)間年月日時(shí)分醫(yī)院規(guī)定：患者住院期間，原則上不應(yīng)離院外出，否則醫(yī)院將無(wú)法保證在此期間因疾病本身或其他意外狀況發(fā)生時(shí)得到準(zhǔn)時(shí)處理和救治，甚至?xí)?dǎo)致生命危急的不良后果。

因特別緣由必需請(qǐng)假的，須按商定時(shí)間預(yù)期歸院，否則醫(yī)院將按自動(dòng)離院辦理出院手續(xù)。本人被告知以上規(guī)定狀況和要求，也被告知外出期間如有緊急狀況發(fā)生時(shí)，應(yīng)馬上與我院聯(lián)系，24小時(shí)急救電話(huà)，或者可以獵取當(dāng)場(chǎng)須實(shí)行得緊急措施。

本人自愿擔(dān)當(dāng)外出期間以及因外出而引發(fā)的一切風(fēng)險(xiǎn)和后果，在此免除醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一切責(zé)任，并簽字負(fù)責(zé)。

患者(親屬、代理人)簽名：

聯(lián)系電話(huà)：

值班醫(yī)師：

護(hù)士簽名：

xx年xx月xx日

醫(yī)院病人請(qǐng)假條8

xxxx鄉(xiāng)衛(wèi)生院住院部：

我是你院xx科xx室xx號(hào)病人，以xxxx收住入院接受治療，因今日xx時(shí)間(有事、回家、串親戚)請(qǐng)假。請(qǐng)假外出期間，所發(fā)生的一切意外事故和病情惡化或加重，概由患者本人負(fù)責(zé)，與貴院無(wú)關(guān)，特申請(qǐng)請(qǐng)假外出。

此致

敬禮

請(qǐng)假人：

20xx年xx月xx日

醫(yī)院病人請(qǐng)假條9

醫(yī)師：

您好!

鑒于我本人目前病情穩(wěn)定，日常生活可以完全自理。今因事急需臨時(shí)請(qǐng)假外出處理事務(wù)。請(qǐng)假時(shí)間自今日__時(shí)至____月____日時(shí)返回。不在科室期間，如遇上級(jí)檢查，發(fā)覺(jué)本人不在病床，被予以“掛空床”懲罰，則本人情愿自費(fèi)擔(dān)當(dāng)全部住院費(fèi)用，不再享受醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合任何政策，包括擔(dān)當(dāng)與其相關(guān)的醫(yī)保農(nóng)合政策懲罰責(zé)任。不在科室期間，本人發(fā)生任何意外狀況均與駐馬店骨科醫(yī)院無(wú)關(guān)，一切責(zé)任由我本人及家屬自行擔(dān)當(dāng)。

特此申請(qǐng).

電話(huà)：

同意醫(yī)生：

患者本人(簽名+指模)：

時(shí)間：______年______月______日______時(shí)

醫(yī)院病人請(qǐng)假條10

______(單位領(lǐng)導(dǎo))：

患者姓名___性別__年齡__因___________________________(