慢性阻塞性肺病(基層醫(yī)生急需解決幾個(gè)問題)

慢性阻塞性肺病(COPD）-

基層醫(yī)師急需解決的幾個(gè)問題

瀘州市中醫(yī)醫(yī)院肺病科仁心仁術(shù)精誠為醫(yī)第一頁，共35頁。內(nèi)容題要：一、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）的概念二、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）的診斷三、慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期（AECOPD）四、慢性阻塞性肺病穩(wěn)定期管理仁心仁術(shù)精誠為醫(yī)第二頁，共35頁。一、COPD概念仁心仁術(shù)精誠為醫(yī)第三頁，共35頁。慢性阻塞性肺疾病(COPD)簡稱慢阻肺：較以前的無顯著更改(2015\2016)持續(xù)氣流受限(呈進(jìn)展性發(fā)展)可以預(yù)防和治療的疾病與氣道和肺對有害顆?；驓怏w導(dǎo)致的慢性炎

癥反應(yīng)增強(qiáng)相關(guān)急性加重和合并癥影響患者的整體嚴(yán)重程度仁心仁術(shù)精誠為醫(yī)第四頁，共35頁。COPD危險(xiǎn)因素吸煙（煙草煙霧★）采用生物燃料取暖和烹飪所引起的室內(nèi)污染（室內(nèi)）長時(shí)間且大量的職業(yè)性粉塵和化學(xué)煙霧的暴露（職業(yè)）室外空氣污染遺傳性抗胰蛋白酶α-1缺乏任何可能影響胎兒和幼兒肺部發(fā)育的原因仁心仁術(shù)精誠為醫(yī)第五頁，共35頁。COPD在中國（一）發(fā)病率高煙民龐大部分地區(qū)污染嚴(yán)重（PM2.5）農(nóng)村婦女大量使用生物燃料粉塵暴露職業(yè)缺乏防護(hù)措施

仁心仁術(shù)精誠為醫(yī)第六頁，共35頁。僅25%主動(dòng)就診僅35.1%明確診斷僅30%接受規(guī)范治療仁心仁術(shù)精誠為醫(yī)第七頁，共35頁。（二）診斷率低、病死率高醫(yī)務(wù)人員意識不強(qiáng)，診治手段利用不足醫(yī)療資源分配不均公眾缺乏慢阻肺常識仁心仁術(shù)精誠為醫(yī)第八頁，共35頁。全球第三大致死原因

COPD仁心仁術(shù)精誠為醫(yī)第九頁，共35頁。對COPD認(rèn)知不足認(rèn)知診斷治療仁心仁術(shù)精誠為醫(yī)第十頁，共35頁。COPD的定義COPD是一種以氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)COPD主要累及肺臟，但也可引起全身（或稱肺外）的不良效應(yīng)仁心仁術(shù)精誠為醫(yī)第十一頁，共35頁。二、慢阻肺的診斷仁心仁術(shù)精誠為醫(yī)第十二頁，共35頁。COPD的臨床癥狀COPD的體征COPD的輔助檢查（肺功）排除已知病因或有特征性病理表現(xiàn)的疾病的氣流受限診斷依據(jù)仁心仁術(shù)精誠為醫(yī)第十三頁，共35頁。COPD診斷注意事項(xiàng)1、慢支炎、肺氣腫不等于慢阻肺的關(guān)系

慢性支氣管炎肺氣腫不完全可逆氣流受限COPD慢性支氣管炎是最常見的原因，但并不是所有慢性支氣管炎都會發(fā)展成COPD仁心仁術(shù)精誠為醫(yī)第十四頁，共35頁。2、支氣管擴(kuò)張、哮喘等發(fā)展為氣流受限時(shí)與COPD的關(guān)系支氣管擴(kuò)張癥肺結(jié)核纖維化病變嚴(yán)重間質(zhì)性肺疾病彌漫性泛細(xì)支氣管炎閉塞性細(xì)支氣管炎COPD不完全可逆氣流受限已知病因或具有特征病理表現(xiàn)的疾病仁心仁術(shù)精誠為醫(yī)第十五頁，共35頁。3、肺功能在COPD診斷中的重要性：肺功能---診斷COPD金標(biāo)準(zhǔn)，是判斷氣流受限的客觀指標(biāo)重復(fù)性好，對疾病進(jìn)展、嚴(yán)重程度預(yù)后及治療反應(yīng)等有重要意義吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC<70%為不完全可逆的氣流受限FEV1/FVC是一項(xiàng)敏感指標(biāo)，可檢測出輕度氣流受限FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比：是中、重度氣流受限的良好指標(biāo)，變異性小，易操作.（嚴(yán)重程度評價(jià)指標(biāo)）

仁心仁術(shù)精誠為醫(yī)第十六頁，共35頁。肺功能分級仁心仁術(shù)精誠為醫(yī)第十七頁，共35頁。仁心仁術(shù)精誠為醫(yī)2016GOLD第十八頁，共35頁。診斷1、臨床診斷（基層醫(yī)生來講是最為重要的）(2013GOLD指南)

（1）慢性呼吸困難

（2）慢性咳嗽、慢性咳痰（3）有危險(xiǎn)因素暴露史（4）COPD家族史等有以上情況應(yīng)考慮臨床診斷COPD

仁心仁術(shù)精誠為醫(yī)第十九頁，共35頁。2016GOLD關(guān)于COPD診斷仁心仁術(shù)精誠為醫(yī)第二十頁，共35頁。2、COPD明確診斷

臨床診斷+肺功能（金標(biāo)）吸入支氣管擴(kuò)張劑后：FEV1/FVC<0.70（FEV1/FVC<0.70不足：

對老人---------過度診斷對45歲以下---------診斷不足）仁心仁術(shù)精誠為醫(yī)第二十一頁，共35頁。仁心仁術(shù)精誠為醫(yī)▲第二十二頁，共35頁。慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作（AECOPD）仁心仁術(shù)精誠為醫(yī)第二十三頁，共35頁。AECOPD:是指COPD患者短期內(nèi)患者的呼吸道癥狀加重，超出了其日常的波動(dòng)范圍，需要更改藥物治療。仁心仁術(shù)精誠為醫(yī)第二十四頁，共35頁。AECOPD治療

（1）氧療：血氧濃度的目標(biāo)值為88%-92%。（2）支氣管舒張劑治療：（3）全身性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（4）抗生素（5）輔助治療仁心仁術(shù)精誠為醫(yī)第二十五頁，共35頁。AECOPD的抗菌治療導(dǎo)致患者急性加重的最常見原因是呼吸道感染，所以抗菌治療在AECOPD治療中占極為重要的地位。2012年MarcDecramer等學(xué)者發(fā)表在LANCET關(guān)于COPD診治綜述指出：60-80%的AECOPD是由病毒或者細(xì)菌引起的；而2014AECOPD中國專家共識認(rèn)為78%有明確的細(xì)菌或病毒感染依據(jù)仁心仁術(shù)精誠為醫(yī)第二十六頁，共35頁。AECOPD抗生素的應(yīng)用--Anthonisen標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)：呼吸困難、痰量增加、膿性痰三個(gè)癥狀

AnthonisenI型：同時(shí)出現(xiàn)呼吸困難加重、痰量增加、膿性痰A(chǔ)nthonisenII型：包括膿性痰在內(nèi)的2個(gè)必要癥狀A(yù)nthonisenIII型：僅有1項(xiàng)相關(guān)的臨床癥狀膿性痰仁心仁術(shù)精誠為醫(yī)第二十七頁，共35頁。同時(shí)出現(xiàn)呼吸困難加重、痰量增加、膿性痰三個(gè)癥狀包括膿性痰在內(nèi)的2個(gè)必要癥狀需要有創(chuàng)或無創(chuàng)機(jī)械性通氣治療國內(nèi)外指南推薦AECOPD抗菌治療指征

2014年GOLD仁心仁術(shù)精誠為醫(yī)第二十八頁，共35頁。AECOPD患者通常分為2組主要依據(jù)急性加重的嚴(yán)重程度，當(dāng)?shù)啬退帬顩r，費(fèi)用和潛在的依從性推薦使用阿莫西林/克拉維酸，也可選用左氧氟沙星或莫西沙星如能口服，則可選用環(huán)丙沙星或左氧氟沙星需要靜脈用藥時(shí)，可選擇環(huán)丙沙星或/和抗銅綠假單胞菌的β內(nèi)酰胺類，同時(shí)可加用氨基糖苷類抗菌藥物YesNo考慮有無銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素AECOPD抗生素的選擇仁心仁術(shù)精誠為醫(yī)第二十九頁，共35頁。為什么要對銅綠假單胞桿菌（PA）作風(fēng)險(xiǎn)評估我國AECOPD感染的主要細(xì)菌為包括銅綠假單胞桿菌（PA）在內(nèi)的革蘭氏陰性桿菌2014年GOLD指南中也指出：對于GOLD3級和4級的患者，銅綠假單胞菌是重要病原菌之一PA引起的下呼吸道感染病死率高，所以首先要評價(jià)患者是否有PA感染的高危因素仁心仁術(shù)精誠為醫(yī)第三十頁，共35頁。銅綠假單胞感染危險(xiǎn)因素近期住院史經(jīng)常（>4次/年）或近期（近3月內(nèi)）抗菌藥物應(yīng)用史病情嚴(yán)重（FEV1%pred<30%）應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素（近2周服用潑尼松龍>10mg/d）以上四項(xiàng)之一即應(yīng)考慮PA感染仁心仁術(shù)精誠為醫(yī)第三十一頁，共35頁。AECOPD抗菌治療目標(biāo)與策略治療目標(biāo)近期目標(biāo)最小化本次急性加重影響AECOPD抗菌治療遠(yuǎn)期目標(biāo)預(yù)防再次加重的發(fā)生治療策略依據(jù)指南推薦優(yōu)化給藥AECOPD治療策略優(yōu)化給藥方案優(yōu)化給藥途徑優(yōu)化給藥療程優(yōu)化給藥方案防止疾病進(jìn)展、防止治療急性加重減少病死率緩解癥狀改善運(yùn)動(dòng)耐量改善健康狀況仁心仁術(shù)精誠為醫(yī)第三十二頁，共35頁。仁心仁術(shù)精誠為醫(yī)慢阻肺穩(wěn)定期管理慢阻肺穩(wěn)定期管理第三十三頁，共35頁。小結(jié)1、COPD特征：氣流的持續(xù)受限、可防可治、慢性炎癥綜合征（全身）2、COPD的診斷臨床診斷（慢性咳