臨床輸血流程和質(zhì)量控制

前言輸血是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)重要的一部分，如果應(yīng)用得當(dāng)，可以挽救患者生命和改善其健康狀況，如果應(yīng)用不當(dāng)，會(huì)對(duì)患者身體造成損害，甚至引起患者死亡。第一頁(yè)，共49頁(yè)。法律和法規(guī)《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》（1998年）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》（2012年）《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》(2000年)《山東省醫(yī)院臨床輸血管理規(guī)程》（2011年）第二頁(yè)，共49頁(yè)。第三頁(yè)，共49頁(yè)。第四頁(yè)，共49頁(yè)?！杜R床輸血管理實(shí)施細(xì)則》要點(diǎn)入院患者應(yīng)常規(guī)檢測(cè)血型（包括ABO,RH和不規(guī)則抗體）手術(shù)患者（含介入等有創(chuàng)診療操作）術(shù)前應(yīng)有血型等檢測(cè)報(bào)告麻醉科、手術(shù)室和介入室等有關(guān)科室人員應(yīng)切實(shí)履行術(shù)前核查職責(zé)，對(duì)違反規(guī)定的應(yīng)提請(qǐng)患者主管醫(yī)師及時(shí)備血第五頁(yè)，共49頁(yè)。輸血患者血型鑒定和交叉配血不得同時(shí)使用一個(gè)血液標(biāo)本。入院時(shí)應(yīng)進(jìn)行血型鑒定，需要輸血時(shí)再另外采集血樣。緊急輸血患者采集血樣時(shí)醫(yī)護(hù)人員要兩人核對(duì)相關(guān)信息，并在病程記錄上雙簽名。

第六頁(yè)，共49頁(yè)。第七頁(yè)，共49頁(yè)。齊魯醫(yī)院因輸血原因造成孕婦死亡案

新華社2008年10月15日電

10月8日，孕婦董明霞入住山東省濟(jì)陽(yáng)縣中醫(yī)院，9日上午9時(shí)多，清宮手術(shù)中突發(fā)大出血，在準(zhǔn)備輸血時(shí)，發(fā)現(xiàn)血型是Rh（-）O型血；11時(shí)多董明霞被送至山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，醫(yī)院向血液中心申請(qǐng)血液，17時(shí)20分，4個(gè)單位（800毫升）的解凍Rh（-）O型血終于送到醫(yī)院。但為時(shí)已晚。濟(jì)陽(yáng)縣中醫(yī)院副院長(zhǎng)陳躍說(shuō)：“Rh（-）型血不是常規(guī)檢查項(xiàng)目，醫(yī)院事先沒(méi)有做這項(xiàng)檢測(cè)，也沒(méi)有準(zhǔn)備相應(yīng)血液?！鄙綎|省血液中心工作人員介紹，9日13點(diǎn)10分，接到齊魯醫(yī)院用血申請(qǐng)后，立即把庫(kù)存4個(gè)單位（800毫升）的冰凍Rh（-）O型血解凍后送醫(yī)院。第八頁(yè)，共49頁(yè)。2012年11月1日濟(jì)南歷下區(qū)法院一審判決，三家醫(yī)療單位共賠付患者家屬35萬(wàn)元，其中濟(jì)陽(yáng)縣中醫(yī)院承擔(dān)70%，齊魯醫(yī)院和省中心血站各承擔(dān)10%，患者自身承擔(dān)10%。第九頁(yè)，共49頁(yè)。警示風(fēng)險(xiǎn)無(wú)處不在、無(wú)時(shí)不有天災(zāi)暴露人禍天災(zāi)難防，人禍可免。第十頁(yè)，共49頁(yè)。輸血申請(qǐng)

臨床急救時(shí)，在對(duì)急救患者建立輸液通道的同時(shí)，抽取兩試管血液，一管留做輸血前檢測(cè)，一管連同輸血申請(qǐng)單由醫(yī)護(hù)人員送輸血科備血，確保大出血時(shí)輸血治療的及時(shí)和安全。（詳見(jiàn)《急診用血管理制度》）第十一頁(yè)，共49頁(yè)。用血申請(qǐng)制度決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬告知輸血目的、可能發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能，雙方在《輸血治療同意書(shū)》上簽名。第十二頁(yè)，共49頁(yè)。用血審核制度經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫(xiě)《臨床輸血申請(qǐng)單》，由上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽名。臨床單例患者一次或24小時(shí)內(nèi)，用全血或紅細(xì)胞超過(guò)8U履行報(bào)批手續(xù)，需科室主任審核簽名，經(jīng)輸血科會(huì)診或輸血科負(fù)責(zé)人同意，報(bào)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)。輸全血和大量用血申請(qǐng)單一式二份，分別由醫(yī)務(wù)科和輸血科保存。急診用血事后應(yīng)當(dāng)按照以上要求補(bǔ)辦手續(xù)。第十三頁(yè)，共49頁(yè)。第十四頁(yè)，共49頁(yè)。第十五頁(yè)，共49頁(yè)。第十六頁(yè)，共49頁(yè)。輸血前評(píng)估醫(yī)師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，根據(jù)患者病情和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)進(jìn)行輸血指征綜合評(píng)估，正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)，包括成分輸血和自身輸血等，提倡互助獻(xiàn)血。

第十七頁(yè)，共49頁(yè)。輸血前檢查㈠輸血相容性檢測(cè)：ABO血型鑒定、RhD血型鑒定、不規(guī)則抗體篩查（抗體篩選）和交叉配血試驗(yàn)。㈡肝功能測(cè)定和感染性疾病篩查（乙肝表面抗原、丙肝抗體、梅毒抗體、艾滋病毒抗體等）。

第十八頁(yè)，共49頁(yè)。輸血前評(píng)估和輸血后評(píng)價(jià)指標(biāo)Hb<100g/LHCT<0.30患者血壓情況患者的臨床癥狀第十九頁(yè)，共49頁(yè)。血樣采集與送檢

嚴(yán)格遵守血液標(biāo)本管理制度，執(zhí)行標(biāo)本的采集、保存、登記、送檢等流程，有效防止標(biāo)本發(fā)生差錯(cuò)。

第二十頁(yè)，共49頁(yè)。風(fēng)險(xiǎn)★未認(rèn)真核對(duì)受血者身份（找錯(cuò)人）采錯(cuò)血標(biāo)本（一位護(hù)士同時(shí)采集兩位或兩位以上患者的血標(biāo)本，將血樣注入到錯(cuò)誤的試管中）采血標(biāo)本的方法錯(cuò)誤（從輸液管中直接獲取血標(biāo)本，標(biāo)本被嚴(yán)重稀釋）第二十一頁(yè)，共49頁(yè)。血標(biāo)本量少、溶血血標(biāo)本的標(biāo)簽?zāi)：磺澹畔⑦^(guò)于簡(jiǎn)單，貼錯(cuò)等非醫(yī)護(hù)人員送標(biāo)本有風(fēng)險(xiǎn)（某醫(yī)院曾發(fā)生血標(biāo)本在送的途中灑了，用別人的血來(lái)代替而造成輸錯(cuò)血的教訓(xùn)）第二十二頁(yè)，共49頁(yè)。過(guò)程控制措施★制訂并嚴(yán)格執(zhí)行《血標(biāo)本的采集與送檢管理制度》防止血標(biāo)本張冠李戴的最有效的方法是給每位患者配戴腕環(huán)或腕帶（腕帶上有患者重要信息）采集血標(biāo)本之前需仔細(xì)核對(duì)《臨床輸血申請(qǐng)單》與患者腕帶資料是否一致，二者有矛盾不得采集血標(biāo)本第二十三頁(yè)，共49頁(yè)。采集血標(biāo)本時(shí)呼喚患者姓名、核對(duì)床號(hào)和床頭卡不足為據(jù)。國(guó)外強(qiáng)調(diào)核對(duì)患者出生日期（輸血申請(qǐng)單上有出生日期這一項(xiàng)，而不是年齡）采血后必須在離開(kāi)床邊之前在試管標(biāo)簽上寫(xiě)下患者姓名，床號(hào)，科別，住院號(hào)等信息第二十四頁(yè)，共49頁(yè)。輸血科要做到血標(biāo)本八不收血標(biāo)本無(wú)標(biāo)簽或填寫(xiě)不清、信息過(guò)于簡(jiǎn)單（例如只有患者的姓）不收血標(biāo)本申請(qǐng)單所填項(xiàng)目不符不收血標(biāo)本量少于3mL不收血標(biāo)本被稀釋不收（從輸液管中獲取血標(biāo)本應(yīng)以生理鹽水沖注，并將先抽取的5mL血液棄去）第二十五頁(yè)，共49頁(yè)。血標(biāo)本溶血不收（溶血性疾病例外，為了防止對(duì)溶血結(jié)果誤判為陰性，建議反定型及交叉配血的細(xì)胞中加入EDTA溶液。由于EDTA能夠螯合補(bǔ)體激活所需的Mg2+和Ca2+，故可阻斷補(bǔ)體活化引起的紅細(xì)胞破壞，即溶血）第二十六頁(yè)，共49頁(yè)。用肝素治療者的血標(biāo)本未用魚(yú)精蛋白對(duì)抗使之凝結(jié)不收非醫(yī)護(hù)人員送標(biāo)本不收（護(hù)工送標(biāo)本需要經(jīng)過(guò)培訓(xùn)并授權(quán)，禁止病陪人送標(biāo)本）用右旋糖酐等大分子物質(zhì)治療后采集的血標(biāo)本未作標(biāo)記說(shuō)明不收（如已標(biāo)記說(shuō)明應(yīng)將細(xì)胞洗滌）第二十七頁(yè)，共49頁(yè)。血標(biāo)本的驗(yàn)收、交接風(fēng)險(xiǎn)血標(biāo)本搞錯(cuò)血標(biāo)本丟失血標(biāo)本不符合要求血標(biāo)本在放置期間長(zhǎng)菌第二十八頁(yè)，共49頁(yè)。過(guò)程控制措施制訂并嚴(yán)格執(zhí)行《血標(biāo)本的采集與送檢管理制度》制訂并嚴(yán)格執(zhí)行《標(biāo)本交接制度》輸血科工作人員與送檢醫(yī)護(hù)人員要逐項(xiàng)核對(duì)《輸血申請(qǐng)單》和受血者血標(biāo)本標(biāo)簽血標(biāo)本來(lái)源不明應(yīng)重新采集受血者的血標(biāo)本必須是輸血前3天之內(nèi)的，或者能代表患者當(dāng)前免疫學(xué)狀態(tài)第二十九頁(yè)，共49頁(yè)。血標(biāo)本符合要求后，輸血科工作人員與送檢醫(yī)護(hù)人員雙方在血標(biāo)本登記本上簽名確認(rèn)如不能及時(shí)配血，輸血科工作人員應(yīng)盡快將血標(biāo)本放入4℃冰箱保存以避免長(zhǎng)菌第三十頁(yè)，共49頁(yè)。書(shū)寫(xiě)配血單、發(fā)血面臨的風(fēng)險(xiǎn)及控制措施風(fēng)險(xiǎn)配血報(bào)告單書(shū)寫(xiě)不規(guī)范配血報(bào)告單填寫(xiě)錯(cuò)誤發(fā)血發(fā)生錯(cuò)誤第三十一頁(yè)，共49頁(yè)。過(guò)程控制措施制訂并執(zhí)行《血液入庫(kù)、貯存、發(fā)放制度》制訂并執(zhí)行《交叉配血管理制度》制訂并執(zhí)行《標(biāo)本交接制度》配血試驗(yàn)完成后先填寫(xiě)登記本，后填寫(xiě)報(bào)告單，并要復(fù)核配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科取血，不得由患者家屬取血第三十二頁(yè)，共49頁(yè)。發(fā)血者與取血者必須進(jìn)行“三查七對(duì)一確認(rèn)”，準(zhǔn)確無(wú)誤后，取血者在《血液出庫(kù)記錄本》上簽上全名，方可將血液發(fā)出三查一查血標(biāo)本二查血袋三查配血報(bào)告單第三十三頁(yè)，共49頁(yè)。七對(duì)一對(duì)血型二對(duì)姓名三對(duì)性別四對(duì)床號(hào)五對(duì)病案號(hào)六對(duì)《臨床輸血申請(qǐng)單》和《取血單》七對(duì)診斷第三十四頁(yè)，共49頁(yè)。一確認(rèn)：最后確認(rèn)患者血型與配血報(bào)告單上的血型是否相符血液要做到八不發(fā)：標(biāo)簽破損，字跡不清不發(fā)血袋有破損、漏血不發(fā)血液中有明顯凝塊不發(fā)血漿呈乳糜狀或暗紅色不發(fā)第三十五頁(yè)，共49頁(yè)。血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒不發(fā)全血未搖動(dòng)時(shí)，血漿層與紅細(xì)胞層的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血不發(fā)紅細(xì)胞呈紫紅色不發(fā)血液超過(guò)保存期不發(fā)第三十六頁(yè)，共49頁(yè)。護(hù)士執(zhí)行輸血面臨的風(fēng)險(xiǎn)及控制措施風(fēng)險(xiǎn)未認(rèn)真核對(duì)受血者身份（找錯(cuò)人）拿錯(cuò)血（同一病區(qū)在同一天有2名以上患者需要輸血時(shí)）血液在室溫下放置太久，導(dǎo)致細(xì)菌污染或某些成分喪失功能第三十七頁(yè)，共49頁(yè)。護(hù)士執(zhí)行輸血面臨的風(fēng)險(xiǎn)及控制措施血液成分的輸注方法不當(dāng)，使其療效大為降低出現(xiàn)嚴(yán)重輸血不良反應(yīng)第三十八頁(yè)，共49頁(yè)。護(hù)士執(zhí)行輸血面臨的風(fēng)險(xiǎn)及控制措施過(guò)程控制措施★制訂并執(zhí)行《護(hù)士執(zhí)行輸血管理制度》加強(qiáng)輸血患者的監(jiān)測(cè)，認(rèn)真做好護(hù)理記錄第三十九頁(yè)，共49頁(yè)。輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋及血液顏色，準(zhǔn)確無(wú)誤方可輸血輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷到床旁核對(duì)患者資料，確認(rèn)與配血報(bào)告單相符，再次核對(duì)血液，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血第四十頁(yè)，共49頁(yè)。取回的血液應(yīng)盡快輸注，不得自行貯血。血液發(fā)出后原則上不能退回，如因故未能及時(shí)輸注，應(yīng)將血液制品貯存在正確的溫度下。血液離開(kāi)冰箱超過(guò)30分鐘，有任何跡象表明血袋已被打開(kāi)過(guò)或有任何溶血現(xiàn)象應(yīng)當(dāng)報(bào)廢。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水第四十一頁(yè)，共49頁(yè)。輸血前用生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同獻(xiàn)血者的血液時(shí)，前一袋血輸盡后，用生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。連續(xù)進(jìn)行血液成分輸注時(shí)，輸血器應(yīng)至少每12小時(shí)更換一次輸血過(guò)程應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無(wú)輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常按《輸血不良反應(yīng)處理制度》處理第四十二頁(yè)，共49頁(yè)。輸血的時(shí)間限制全血或紅細(xì)胞應(yīng)該在離開(kāi)冰箱后30分鐘內(nèi)開(kāi)始輸注，一袋血要在4小時(shí)內(nèi)輸注完畢（室內(nèi)溫度過(guò)高要適當(dāng)縮短時(shí)間）第四十三頁(yè)，共49頁(yè)。應(yīng)根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，2個(gè)單位濃縮紅細(xì)胞控制在40分鐘左右輸完較合適；血漿輸注一般應(yīng)控制≦10ml/min;血小板和冷沉淀應(yīng)以患者可以耐受的最快速度輸注。急性大出血時(shí)，可經(jīng)加壓輸血器快速輸入或?qū)⑺芰涎砥鸷笮惺止D壓輸血。

第四十四頁(yè)，共49頁(yè)。第四十五頁(yè)，共49頁(yè)。血液加溫問(wèn)題一般輸血不需加溫。如輸血量較大，可加溫輸血的肢體以消除靜脈痙攣。需要加溫的情況為：大量快速輸血成人大于50mL（kg?h），兒童大于15mL（kg?h）嬰兒換血患者體內(nèi)有強(qiáng)冷凝集素血液加溫應(yīng)在專用血液加溫器中進(jìn)行，不得在裝有熱水的容器中加溫第四十六頁(yè)，共49頁(yè)。輸血患者的監(jiān)測(cè)對(duì)每袋輸注的血液應(yīng)在輸血開(kāi)始前，輸血開(kāi)始時(shí)，輸血開(kāi)始后15分鐘，輸血過(guò)程中每小時(shí)，輸血結(jié)束后4小時(shí)對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)