臨床安全用血與華西外科用血指導原則

血荒我國有限的血液資源需求量不斷增長宗教信仰第一頁，共46頁。我們面臨的危機—血源短缺總量供不應求季節(jié)性“血荒”結構性“缺血”影響對患者的救治2005~2009采血量統(tǒng)計第二頁，共46頁。面臨用血危機—需求急劇增加北京市的醫(yī)療臨床用血量的增加：1998年26.8萬單位2008年70萬單位增長了161%外科手術量的劇烈增長第三頁，共46頁。風險血源性疾病傳播輸血反應免疫反應TRALI–輸血相關的急性肺損傷TACO–輸血相關的循環(huán)超負荷TRIM–輸血相關的免疫調節(jié)血液儲存相關損害第四頁，共46頁?；颊呙媾R的風險—血源傳播性疾病▲衛(wèi)生部2006年統(tǒng)計結果顯示，盡管隨著疫苗接種率的提高，乙肝病毒攜帶率明顯降低▲但仍有7.18%的人口攜帶乙肝病毒，約9300萬人

《中國網(wǎng)健康》，2008年4月21日▲

特殊人群中丙肝病毒攜帶者達70%▲有90%的丙肝是由輸血傳播的▲

輸血后丙肝發(fā)病率高達10-20第五頁，共46頁。患者面臨的風險—血源傳播性疾病ZhangFeng.ChinaDaily,Dec1st,2005.

由于“窗口期”的存在，已經(jīng)造成多例輸血感染丙肝、艾滋病的發(fā)生第六頁，共46頁?；颊呙媾R的風險—免疫反應每次異體輸血都相當于一次小型器官移植，可導致一系列對機體有害的免疫反應增加術后感染幾率

Chest2001;119:1461-1468加快腫瘤生長及復發(fā)

Anesthesiology2008;109:951–3輸血相關性急性肺損傷

Transfusion2006;46:1478-1483

第七頁，共46頁。8誤區(qū)輸血有利于傷口愈合可以提早患者出院輸血是免費的第八頁，共46頁。輸血有利于患者康復現(xiàn)有的證據(jù)表明：

輸血可增加傷口感染發(fā)生率術后并發(fā)癥腎衰肺損傷甚至死亡第九頁，共46頁。輸血可使患者更早出院大量證據(jù)表明：術后輸血可使心臟手術患者術后ICU停留時間住院時間延長生存率降低第十頁，共46頁。血液是免費的血液是有限的寶貴資源血液在捐獻時無償

儲存

運輸

檢驗

管理輸血引起的并發(fā)癥的治療都不是免費的第十一頁，共46頁。12輸血管理合理使用血液制品，已成為世界各國醫(yī)務工作者關注

的焦點，圍手術期血液保護是指在圍手術期采用不同的或者聯(lián)

合應用各種技術保護和保存血液，以達到減少出血、少輸

血、不輸血的目的。改善臨床結局減少醫(yī)療花費因此，血液保護對患者手術的安全意義重大第十二頁，共46頁。通過各種方法，保護和保存血液，防止丟失、破壞和污染，并有計劃地管好、用好這一天然資源。現(xiàn)代醫(yī)學提倡手術中盡一切可能減少血液丟失，目的不僅是為了珍惜血資源，更重要的是保障患者的安全。臨床安全用血措施第十三頁，共46頁。嚴格把控輸血指征

樹立正確輸血觀念2000年衛(wèi)生部頒發(fā)的《臨床輸血技術規(guī)范》Hb＞100g/L可以不輸血Hb＜70g/L應該考慮輸血Hb＞70g/L~＜100g/L酌情決定是否輸血2006年ASA發(fā)布《圍術期

輸血與輔助治療指南》強烈贊同Hb<6g/dL時應給予紅細胞第十四頁，共46頁。加強術前評估和準備復習醫(yī)療文件、訪視病人復習血紅蛋白

(Hb)和紅細胞壓積(Hct)術前凝血狀況的檢查結果擇期/非急癥術前停用抗凝劑，如華法林、氯吡格雷、阿

司匹林避免由于抗凝藥物引起的術中出血糾正原因第十五頁，共46頁。使用血液稀釋技術移除部分紅細胞補充血漿代用品回輸體內第十六頁，共46頁。

急性等容血液稀釋（ANH）手術前即刻從大靜脈將患者的血液放出

輸入晶體液1：3

或膠體液1：1維持正常血容量ANH在麻醉誘導前或誘導后均可進行

血液儲存枸櫞酸抗凝劑血袋床旁6小時ANH目標Hct：25—30%第十七頁，共46頁。

急性高容量血液稀釋（AHH）

在麻醉誘導后，手術前即刻頸內靜脈輸入晶體液或膠體液20%—30%使血管內容量高于基礎血容量提高病人對失血耐受減少或避免異體輸血可配合使用血管擴張劑第十八頁，共46頁。血液稀釋過程的監(jiān)測常規(guī)監(jiān)測Hct或Hb

血液回輸?shù)臅r機相當一部分是參考手術

出血后的Hct或Hb決定的。ABP和CVP監(jiān)測

ABP直觀反映組織灌注情況。

CVP反映機體前負荷的情況

指導稀釋或擴容的進程。第十九頁，共46頁。回收式術中自體輸血根據(jù)對收集血液的處理方式分為

清洗式血液回收和過濾式血液回收過濾式血液回雖然成本低廉，技術簡單但從安全性、適用范圍角度考慮，清洗式血液回收應用更為廣泛第二十頁，共46頁。

預期出血量>1000ml

或>20%估計血容量患者低Hb或有出血高風險患者體內存在多種抗體或為稀有血型患者拒絕接受同種異體輸血術中自體血回收的適應癥第二十一頁，共46頁。注意事項凝血功能障礙低膠體滲透壓殘留的抗凝劑回收血液時注意抗凝脂肪栓塞惡性腫瘤手術感染病灶空腔臟器破裂宮外孕手術術后使用注意防污染第二十二頁，共46頁。惡性腫瘤手術自體輸血一般來說，惡性腫瘤手術的血液回收尚屬禁忌Andrea等人總結

205例術中應用回收式自體輸血的前列腺癌患者，術后平

均追蹤了43.2個月，結論自體血液回收裝置并未增加前列腺癌復發(fā)風險Ernil等通過輻射清除紅細胞

懸液中的癌細胞，將血液回收安全地應用于惡性腫瘤患者第二十三頁，共46頁?？刂菩越祲汉涂刂菩缘椭行撵o脈壓

在全麻手術下期間，在保證重要臟器氧供情況下，采用降壓藥物與技術等方法，人為的，控制性的將平均動脈血壓（MAP）減低至50—65mmHg使手術野出血量隨血壓降低而減少，不至有重要器官的缺血缺氧性損害，終止降壓后血壓可以迅速回復至正常水平，不產生永久性器官損害。

第二十四頁，共46頁。控制性降壓的方法及藥物廣泛圍椎管內麻醉揮發(fā)性麻醉藥：氟烷，七氟烷，地氟烷樟磺咪芬（Arfonad）：部分學者推薦10：1的樟磺咪芬與硝普鈉混合液。硝酸甘油：降壓緩和平穩(wěn)硝普鈉：不減少心輸出量第二十五頁，共46頁。外科手術中合理應用EPOrHuEPO為一種糖蛋白激素，紅細胞生成主要調節(jié)劑，促進紅細胞樣細胞分化增強血紅蛋白合成腎性貧血和慢性疾病如腫瘤患者EPO將可以幫助解決手術病人輸血EPO替代輸血安全有效的治療方法無血站地區(qū)開展外科手術提供保障

第二十六頁，共46頁。止血藥物的應用抗纖維蛋白溶解藥物抑肽酶：血漿纖維蛋白溶酶的直接抑制物賴氨酸類似物：氨基己酸和氨甲環(huán)酸重組活化Ⅶ因子rFⅦa主要用于CPB、肝移植、大手術困難止血，急性顱內出血其他止血藥物凝血酶主要用于手術和外傷小血管或毛細血管滲出的局部止血吸收明教海綿用、蛋白膠，注重成本效益分析第二十七頁，共46頁。血液替代品

血液替代品包括血紅蛋白類制品和全氟碳化合物化學修飾類的聚合血紅蛋白

Hemopure、Hemolink、PolyHeme已被美國食品與藥品管理局(FDA)批準處于3期臨床階段PolyHeme是美國臨床實驗中至今唯一用于嚴重創(chuàng)傷者的產品第二十八頁，共46頁。提高對疾病和解剖的認知水平提高手術的專業(yè)化程度術中精細操作，爭取“無血手術”充分運用現(xiàn)代化設備和器械及時請求幫助并終止手術提高手術技術，減少術中出血第二十九頁，共46頁。主動脈內球囊阻斷術經(jīng)股動脈置入球囊導管的腹主動脈內球囊阻斷技術，對骨盆、盆腔、骶尾部、脊柱下段和下肢上段等部位手術出血進行了有效的控制優(yōu)點減少術中出血

縮短手術時間提供清晰無血術野

血流動力學影響小不增加手術切口

靈活掌握阻斷時間第三十頁，共46頁。圖1一骶尾部巨大脊索瘤患者，采用動脈阻斷術后手術出血量僅有200ml左右，手術時間1h以內第三十一頁，共46頁。全過程節(jié)約用血措施術前術中術后鐵劑治療EPO貧血自體血預存篩查糾正貧血通知相關科室減少出血理解配合合理輸血積極配合血液回收微創(chuàng)手術嚴格止血減少出血監(jiān)測糾正凝血功能血液回收第三十二頁，共46頁。開源節(jié)流

強化外科醫(yī)師用血理念

提高外科醫(yī)師手術技能

消滅吸血蟲

停止血老虎第三十三頁，共46頁。術前管理術前評估心肺功能血紅蛋白濃度術前糾正貧血心臟：代償貧血肺：低氧通氣的有效性凝血術前糾正凝血異常書面知情同意書—節(jié)血技術第三十四頁，共46頁。

低溫常導致凝血障礙調節(jié)室溫、變溫毯保暖、使用輸液加熱裝置保持36.5℃

的核心溫度比常規(guī)36.0℃的核心溫度減少手術出血的效果更好加強術中體溫保護第三十五頁，共46頁。華西醫(yī)院

外科手術輸血指導原則第三十六頁，共46頁。紅細胞輸注指征1.血紅蛋白>100g/L，原則不輸2.血紅蛋白<70g/L，應考慮輸3.血紅蛋白在70—100g/L酌情處理4.每單位紅細胞懸液（200ml）約可提高成年人Hb5g/L第三十七頁，共46頁。新鮮冰凍血漿（FFP）FFP只用于補充凝血因子缺乏糾正凝血功能障礙禁止作為擴容劑使用禁止用于促進傷口愈合一般不得用血漿補充白蛋白輸注FFP前，必須有PT、APTT檢查第三十八頁，共46頁。FFP輸注指征糾正PT或APTT延長（大于正常值1.5倍）INR＞2.0時的創(chuàng)面彌漫性滲血患者急性大出血輸入大量庫存血或紅細胞后遺傳性凝血因子缺乏患者，如血友病應首選濃縮凝血因子制劑，如藥劑科缺乏相應制劑，酌情考慮輸注FFP或冷沉淀緊急對抗華發(fā)令的抗凝血作用，5~8ml/kgFFP用于糾正PT、APTT明顯延長時，10~15ml/kg第三十九頁，共46頁。冷沉淀由新鮮冰凍血漿制備，由200mlFFP制備的冷沉淀為1單位，含： ①纖維蛋白原150mg/單位 ②VIII因子80U/單位 ③血管性血友病因子（vWF） ④纖維連接蛋白 ⑤XIII因子冷沉淀第四十頁，共46頁。冷沉淀輸注指征低纖維蛋白原血癥患者，纖維蛋白原（Fbg）制劑缺乏替代纖維蛋白原濃度在1.0～1.5g/L之間，應根據(jù)傷口滲血及出血情況決定補充量尿毒癥出血先天性血小板功能異常出血因子XIII缺乏血管性血友病（vWD）一般不用于血友病甲治療（首選濃縮VIII因子）第四十一頁，共46頁。為最大限度減少同種輸血，保障患者安全，凡預計術中失血量>400ml的患者，均應考慮自體血回收提倡將術后創(chuàng)面引流血液回收后處理進行回輸凡沒有回收自體血禁忌癥而估計術后出血引流較多的患者，均可在手術結束時安置密閉無菌引流袋，將術后出血采集洗滌后再回輸患者符合自體血回收條件的患者，應由麻醉科負責實施回收式自體輸血第四十二頁，共46頁。減少術中失血管理減少手術過程中和術后出血是合理用血的關鍵。所有外科醫(yī)師在手術前應嚴格掌握手術指征，在術中精細操作，提高手術質量。

預計出血量較多的手術，術前應在科內進行充分討論，必要時可請相關科室會診，共同制定手術方案。

術中出血量