骨質疏松骨折診療指南

Managementofosteoporosisanationalclinicalguideline2008

概述1臨床表現(xiàn)2診斷與鑒別3治療原則4第1頁，共33頁。一：概述骨質疏松癥是一種以骨量低下，骨微結構破壞，導致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病(WHO)。2001年美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)提出骨質疏松癥是以骨強度下降、骨折風險性增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病，骨強度反映了骨骼的兩個主要方面，即骨密度和骨質量。骨質疏松性骨折是由于老年人患骨質疏松癥后，造成骨密度下降、骨強度減低，受到輕微暴力甚至在日常活動中即可發(fā)生的骨折，為脆性骨折，是骨質疏松癥最嚴重的后果。

第2頁，共33頁。一：概述常見的骨折部位是脊柱、髖部、橈骨遠端和肱骨近端，其他部位也可發(fā)生。罹患骨折并臥床后，將發(fā)生快速骨丟失，又會加重骨質疏松癥，形成惡性循環(huán)。骨質疏松性骨折愈合緩慢，內固定治療穩(wěn)定性差，內固定物容易松動、脫出甚至斷裂，且其他部位發(fā)生再骨折的風險明顯增大，致殘率、致死率很高，骨折即使愈合后康復也很緩慢。因此骨質疏松性骨折已嚴重威脅了老年人的身心健康、生活質量和壽命。鑒于上述特點，要重視骨質疏松性骨折的治療，同時也要積極治療骨質疏松癥。

第3頁，共33頁。二：臨床表現(xiàn)(一)骨折的一般表現(xiàn)：出現(xiàn)壓痛、疼痛或原有疼痛加重(二)骨折的特有表現(xiàn)：

出現(xiàn)畸形、骨擦感、反常活動、功能障礙等。(三)脊柱變形：

椎體發(fā)生骨質疏松性骨折時，常導致身高變矮或出現(xiàn)駝背畸形。第4頁，共33頁。三、診斷與鑒別診斷骨質疏松性骨折女性多見，也可見于男性。多見于60歲以上老年人。僅為輕微外傷或沒有明顯外傷史，甚至在日?；顒又幸部砂l(fā)生。

第5頁，共33頁。三、診斷與鑒別診斷（一）臨床表現(xiàn)：（1）出現(xiàn)壓痛、疼痛或原有疼痛加重

（2）出現(xiàn)畸形、骨擦感、反常活動、功能障礙等。（3）椎體發(fā)生骨質疏松性骨折時，常導致身高變矮或出現(xiàn)駝背畸形。第6頁，共33頁。三、診斷與鑒別診斷(二)影像學檢查：X線片可確定骨折的部位、類型、移位方向和程度，對骨折診斷和治療具有重要價值。X線片除骨折的特殊表現(xiàn)外，還有骨質疏松的表現(xiàn)，如骨小梁稀疏、骨密度降低、骨皮質變薄、骨髓腔擴大。一般要求拍攝正、側位X線片，必要時可加拍特殊位置。拍片時應包括損傷部位的上下臨近關節(jié)，髖部骨折應包括雙側髖關節(jié)，脊柱骨折應包括盡可能多的節(jié)段，以免漏診。要合理應用CT和MRI檢查，CT三維成像技術能清晰顯示關節(jié)內或關節(jié)周圍骨折，MRI對于鑒別新鮮和陳舊性骨質疏松性椎體骨折具有重要意義。第7頁，共33頁。三、診斷與鑒別診斷(三)骨密度檢查擬診為骨質疏松性骨折的患者有條件可行骨密度檢查。雙能X線吸收法(DXA)是目前國際公認的骨密度檢查方法，參照WHO推薦的診斷標準，基于DXA測定：骨密度值低于同性別、同種族健康成人的骨峰值不足1個標準差屬正常（T≥-1.0SD）；降低1～2.5個標準差之間為骨量低下(骨量減少，-2.5SD）第8頁，共33頁。三、診斷與鑒別診斷(四)實驗室檢查1.根據(jù)需要可選擇檢測血、尿常規(guī)，肝、腎功能，血糖、鈣、磷、堿性磷酸酶、性激素、25(OH)D和甲狀旁腺激素等。

2.根據(jù)病情的監(jiān)測、藥物選擇、療效觀察和鑒別診斷需要，有條件的單位可分別選擇下列骨代謝和骨轉換指標(包括骨形成和骨吸收指標)。這類指標有助于進行骨轉換分型，評估骨丟失速率、老年婦女骨折風險及病情進展，選擇干預措施。臨床常用的檢測指標有血清鈣、磷、25羥維生素D3以及1，25雙羥維生素D。骨形成指標包括血清堿性磷酸酶、骨鈣素、骨源性堿性磷酸酶、I型前膠原C端肽和N端肽。骨吸收指標包括空腹2h的尿鈣／肌酐比值、或血漿抗酒石酸酸性磷酸酶及I型膠原C端肽、尿吡啶啉和脫氧吡啶啉、尿I型膠原C端肽和N端肽等。低骨密度而高骨轉換率提示骨折風險明顯增加。

3.聯(lián)合檢測與評估優(yōu)于單一骨密度或骨生化指標檢測。第9頁，共33頁。三、診斷與鑒別診斷(五)鑒別診斷注意與骨腫瘤、骨轉移瘤、多發(fā)性骨髓瘤、繼發(fā)性骨質疏松癥以及其他骨病導致的骨折進行鑒別。第10頁，共33頁。三、診斷與鑒別診斷(六)危險因素1.主要危險因素：低骨密度、脆性骨折史、高齡>65歲、骨折家族病史。2.次要危險因素：跌倒、抽煙、酗酒、低體重指數(shù)（K/㎡）；性腺機能減退、早期絕經（<45歲）；藥物使用史（激素、肝素等）；類風濕性關節(jié)炎、甲亢、甲旁亢患者；長期營養(yǎng)不良。第11頁，共33頁。四、治療原則治療原則:復位、固定、功能鍛煉和抗骨質疏松治療是治療骨質疏松性骨折的基本原則，理想的治療是上述四者地有機結合。在不加重局部血運障礙的前提下將骨折復位，在骨折牢固固定的前提下盡可能不妨礙肢體活動，早期進行功能鍛煉，使骨折愈合和功能恢復達到比較理想的結果。同時配合使用抗骨質疏松藥物，以避免骨質疏松加重或發(fā)生再骨折。骨質疏松性骨折可以采用非手術治療或手術治療，具體方法應根據(jù)骨折部位、損傷程度和患者全身狀況而定。對老年骨質疏松性骨折患者必須正確、全面地評估其全身與局部狀況，權衡手術與非手術治療的利弊，做出合理選擇。老年人骨質疏松性骨折的整復和固定應以方法簡便、安全有效為原則，以盡早恢復傷前生活質量為目的，應盡量選擇創(chuàng)傷小、對關節(jié)功能影響少的方法，不應強求骨折的解剖復位，而應著重于功能恢復和組織修復。如需要采用內固定裝置，應盡可能使用應力遮擋較少的器械，以減少骨量的進一步丟失。對老年骨質疏松性骨折患者除防治骨折引起的局部并發(fā)癥外，還應積極防治下肢深靜脈血栓(DVT)、脂肪栓塞綜合癥、墜積性肺炎、泌尿系感染和褥瘡等并發(fā)癥，降低病死率及致殘率。在外科治療的同時，采取措施積極治療骨質疏松癥，改善骨量和骨質量，避免再次骨折的發(fā)生是非常必要的。這些措施包括：

第12頁，共33頁。四、治療原則固定復位營養(yǎng)

抗骨質疏松治療功能鍛煉治療原則骨質疏松骨折第13頁，共33頁。四、治療原則(一)基礎措施1調整生活方式(1)富含維生素D、鈣、低鹽和適量蛋白質的均衡膳食。(2)適當戶外活動，有助于骨健康的體育鍛煉和康復治療。(3)避免嗜煙、酗酒和慎用影響骨代謝的藥物。(4)采取防止跌倒的各種措施。

第14頁，共33頁。四、治療原則2基本骨營養(yǎng)補充劑(1)鈣劑：鈣攝入可減緩骨的丟失，改善骨礦化。用于治療骨質疏松癥時，應與其他藥物聯(lián)合使用。鈣的吸收主要在腸道,故鈣劑補充以口服效佳。適量補鈣,每日鈣需要量為800-1200mg，最好分次補充。鈣劑選擇要考慮其安全性和有效性，避免過量攝入，導致發(fā)生腎結石或心血管疾病。(2)維生素D：維生素D缺乏可導致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，骨吸收加劇，從而引起或加重骨質疏松。攝入適量維生素D有利于鈣在胃腸道的吸收,促進骨形成，增強肌肉力量和平衡能力。成年人推薦劑量為2OOIU(5μg)／d，老年人因缺乏日照及伴有不同程度的攝入和吸收障礙，推薦劑量為40O～800IU(10～20μg?)／d。臨床應用時應注意個體差異和安全性，定期監(jiān)測血鈣、尿鈣或血清25（OH）D水平。在骨質疏松性骨折的治療中，建議補充適量活性維生素D3。第15頁，共33頁。四、治療原則(二)藥物治療骨質疏松性骨折源于骨質疏松癥，因此，采用有效藥物治療骨質疏松癥是治療骨質疏松性骨折的重要前提。藥物治療可以抑制快速骨丟失，促進骨愈合，減少再骨折的發(fā)生率。第16頁，共33頁。四、治療原則1．抑制骨吸收藥物（1）雙膦酸鹽類雙膦酸鹽能抑制破骨細胞介導的骨吸收作用,?有較強的抑制骨吸收及增加骨量的作用。阿侖膦酸鹽可提高腰椎和髖部骨密度，降低椎體及髖部等部位骨折發(fā)生的危險。目前阿侖膦酸鈉有口服70mg片/周和/或10mg片/天。應在當日首次就餐前30分鐘一杯清水送服。為減低藥物對胃與食管的刺激,患者服藥后應保持立位或直坐至少30?分鐘。不良反應主要是胃腸道反應，如惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等。

第17頁，共33頁。四、治療原則（2）降鈣素類降鈣素能抑制破骨細胞的生物活性和減少破骨細胞的數(shù)量，有效抑制骨吸收。降鈣素具有較好的中樞鎮(zhèn)痛作用?，可作為高轉換型骨質疏松癥患者腰背痛(特別是椎體急性骨折時)的首選治療藥物。常規(guī)劑量對骨質疏松性骨折的修復與重建無不良影響。長期使用可導致降鈣素受體減少，但此種情況多見于高鈣血癥患者，停用降鈣素可以復原。目前應用于臨床的降鈣素類制劑有兩種：鮭魚降鈣素和鰻魚降鈣素類似物。一般情況下，應用劑量為鮭魚降鈣素皮下或肌肉注射50IU/天，鼻噴劑200IU/天；鰻魚降鈣素20IU/周，肌肉注射。應用降鈣素后，少數(shù)患者可有面部潮紅、惡心等不良反應，其中多數(shù)患者癥狀可在數(shù)小時內自行緩解。有明顯藥物過敏史的患者應慎用。第18頁，共33頁。四、治療原則（3）雌激素類雌激素治療骨質疏松的作用機理包括對鈣調激素的影響、對破骨細胞刺激因子的抑制及對骨組織的作用。此類藥物只能用于女性患者，是防治絕經后骨質疏松的有效措施?；趯に匮a充治療利與弊的全面評估，建議激素補充治療遵循以下原則：①適應證：有絕經期癥狀(潮熱、出汗等)和(或)骨質疏松癥和(或)骨質疏松危險因素的婦女，尤其提倡絕經早期開始使用，收益更大且風險更小。②禁忌證：雌激素依賴性腫瘤(乳腺癌、子宮內膜癌)、血栓性疾病、不明原因陰道出血及活動性肝病和結締組織病為絕對禁忌證。子宮肌瘤、子宮內膜異位癥、有乳腺癌家族史、膽囊疾病和垂體催乳素瘤者慎用。③有子宮者應用雌激素時應配合適當劑量的孕激素制劑，以對抗雌激素對子宮內膜的刺激，已行子宮切除的婦女應只用雌激素，不加孕激素。④激素治療的方案、劑量、制劑選擇及治療期限等應根據(jù)患者情況個體化。⑤應用最低有效劑量。⑥堅持定期隨訪和安全性監(jiān)測(尤其是乳腺和子宮)。⑦是否繼續(xù)用藥應根據(jù)每位婦女的特點每年進行利弊評估。建議在專業(yè)醫(yī)師指導下，有目的有監(jiān)測地選用雌激素。第19頁，共33頁。四、治療原則（4）選擇性雌激素受體調節(jié)劑(SERMs)SERMs對骨的作用在于針對雌激素受體發(fā)揮類似雌激素樣作用，有效地抑制破骨細胞的活性，在骨質疏松防治應用中不增加乳腺癌的發(fā)生率。該藥只用于女性患者，在提高骨密度、降低骨質疏松性骨折發(fā)生率方面有良好療效。少數(shù)患者服藥期間會出現(xiàn)潮熱和下肢痙攣癥狀，潮熱癥狀嚴重的圍絕經期婦女暫不宜使用，有靜脈栓塞病史及血栓傾向者（如長期臥床、久坐）禁用。

第20頁，共33頁。四、治療原則2．促進骨形成藥物活性維生素D3、PTH1-34、生長激素、同化性類固醇等均被認為具有促進骨形成、增加成骨細胞分泌膠原、促進基質形成及基質礦化等作用。3.其他類藥物如果具有循證醫(yī)學證據(jù)的支持，表明能夠改善絕經相關癥狀、增加骨礦密度、減少骨丟失、降低脆性骨折發(fā)生率的中藥及富含植物雌激素的草藥制劑可以適當應用。近年發(fā)現(xiàn)他汀類制劑及雷奈酸鍶在抗骨吸收的同時也有促進成骨的作用。第21頁，共33頁。四、治療原則（三）圍手術期用藥建議1.骨質疏松性骨折的早期，由于破骨細胞活躍，骨吸收增強，臥床和制動會導致骨量進一步丟失，因此宜選用抑制骨吸收藥物。SERMs可增加臥床病人下肢靜脈血栓的風險，骨折后臥床病人慎用。對已能坐起或能正常下床活動的患者可以應用雙膦酸鹽制劑。循證醫(yī)學研究表明新型雙膦酸鹽(阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉)具有減少骨質疏松性脊柱和髖部骨折的顯著療效。2.骨質疏松性患者骨折早期應用降鈣素既可以止痛，又能改善或防止急性骨丟失。因此，以緩解骨痛為目的的骨質疏松性骨折治療應選擇降鈣素。降鈣素能夠改善骨質量，提高骨的生物力學性能，對降低骨質疏松性骨折發(fā)生率有明顯作用。治療早期可短期聯(lián)合應用非甾體類藥物，以確保止痛效果，提高患者順應性。3.在骨折的恢復期和功能康復期，活性維生素D3不僅能增加骨量，降低再骨折的風險，而且有助于增強肌力、提高神經肌肉協(xié)調性，防止跌倒傾向。建議老年骨質疏松性骨折患者補充活性維生素D3，骨量顯著下降且有明顯骨痛或骨關節(jié)炎的老人，降鈣素和雙膦酸鹽均有效果。4.必須注意用藥前后血鈣或尿鈣的變化。原則上應用活性維生素D3的同時要有意識地提高飲食中的鈣含量。第22頁，共33頁。

五、常見骨折部位、特點及治療

骨質疏松性骨折常見于脊柱、髖部、橈骨遠端和肱骨近端。第23頁，共33頁。(一)脊柱骨折脊柱是骨質疏松性骨折中最為常見的部位，其中約85％有疼痛癥狀，其余15％可以無癥狀。一般情況下，骨質疏松性脊柱骨折往往外傷較輕，或無明顯外傷史，因此容易漏診或誤診為腰背肌勞損。由于胸腰段脊柱特殊的解剖結構和活動度較大的特點，同時又是脊柱應力集中的部位，因此胸腰段脊柱的骨質疏松性骨折約占整個脊柱骨折的90％。骨質疏松性脊柱骨折的診斷主要依據(jù)患者的年齡、病史、和影像學檢查來確立。其中外傷后胸背部疼痛、身高降低、脊柱后凸、X線平片顯示椎體骨折是診斷的主要依據(jù)。骨密度測定通常采用雙能X線法，可以確定骨質疏松的程度。CT掃描可以確定骨折的類型以及椎體破壞的程度，而MRI檢查可以確定骨折是否新鮮骨折以及神經壓迫的狀況。第24頁，共33頁。(一)脊柱骨折骨質疏松性脊柱骨折主要為椎體爆裂骨折和壓縮骨折。對于爆裂骨折同時伴有神經壓迫癥狀者，可以手術進行神經減壓、骨折復位、內固定以及融合，同時可采用防止內固定松動等的措施。對于壓縮骨折，有手術和非手術兩種治療方法，應根據(jù)具體情況合理選擇。如果椎體壓縮程度較小、椎體高度丟失小于1/3、疼痛不劇烈者，可以采取非手術治療，主要措施為臥床休息4-6周，然后支具外固定3月。對于壓縮程度明顯、椎體高度丟失大于1/3、或為多節(jié)段骨折、疼痛明顯者，可以考慮微創(chuàng)手術治療。經皮椎體成形術和后凸成形術是目前建議采取的微創(chuàng)手術治療手段，其適應癥為疼痛性、椎體后壁沒有破壞的椎體壓縮性骨折，可達到減輕疼痛、穩(wěn)定脊椎、恢復脊柱生理曲度和早期活動的目的。椎體成形術和后凸成形術，應在X線密切監(jiān)視下進行，操作醫(yī)生必須經過適當?shù)呐嘤?，手術技術注意規(guī)范化，注意避免骨水泥滲漏等主要并發(fā)癥的發(fā)生。對于多椎體壓縮骨折，需根據(jù)臨床具體情況選擇治療節(jié)段。第25頁，共33頁。(二)髖部骨折髖部骨質疏松性骨折包括股骨頸骨折和股骨轉子間骨折，其特點是死亡率高、股骨頭壞死率高、骨折不愈合率高、致畸致殘率高、康復緩慢。根據(jù)患者具體情況可以對骨折采取非手術或手術治療。如果患者骨折移位不明顯或為嵌插骨折、同時一般情況較差而無法耐受手術，可以采用非手術治療。非手術治療包括臥床、牽引（骨牽引或皮牽引）、抗感染、營養(yǎng)支持等治療。在非手術治療期間，要嚴密觀察病情變化，及時調整牽引重量，采取綜合措施防治呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染和褥瘡等并發(fā)癥。手術治療措施包括外固定、內固定（如DHS、PFN等）、人工關節(jié)置換（人工股骨頭置換、人工全髖關節(jié)置換）等。對股骨頸骨折來說，GardenⅠ、Ⅱ型骨折多采用經皮多枚空心加壓螺釘內固定，GardenⅢ、Ⅳ型骨折愈合率低，股骨頭壞死率高，內固定治療效果不確定，可考慮人工股骨頭置換或人工全髖關節(jié)置換。至于是選擇人工股骨頭置換還是人工全髖關節(jié)置換，主要根據(jù)患者的年齡、全身狀況、預期壽命、髖臼有無破壞而定。若患者年齡較大、全身情況較差、預期壽命不長、髖臼基本完整，則主張行人工股骨頭置換，可節(jié)約手術時間，減少出血，且高齡患者術后活動較少，基本能滿足其日常生活的要求。若情況相反，則可行人工全髖關節(jié)置換。第26頁，共33頁。(二)髖部骨折對股骨轉子間骨折而言，如患者系多發(fā)傷或全身情況較差，不能承受較大手術，可在局麻下進行閉合復位，外固定架固定，固定后患者可早期進行功能鍛煉。內固定包括髓外固定和髓內固定，髓外固定系統(tǒng)包括動力髖螺釘（DHS）、動力髁螺釘（DCS），髓內固定系統(tǒng)包括Gamma釘、股骨近端髓內釘（PFN）、股骨重建釘?shù)??？筛鶕?jù)骨折的穩(wěn)定情況選擇髓外或髓內固定，如屬穩(wěn)定型骨折多考慮髓外固定，反之則多采用髓內固定，必要時可用骨水泥加固。不推薦將人工股骨頭置換或人工髖關節(jié)置換術作為股骨轉子間骨折治療的首選方案，除非骨折同時伴有原先髖關節(jié)疾病或陳舊性骨折，有施行關節(jié)置換術的指征，才考慮人工股骨頭置換術或人工全髖關節(jié)置換術。如選用此方案應密切關注手術風險和預后。第27頁，共33頁。(三)橈骨遠端骨折骨質疏松性橈骨遠端骨折多為粉碎性骨折，且容易累及關節(jié)面，骨折愈合后易殘留畸形和疼痛，常造成腕關節(jié)和手指功能障礙。治療多采用手法閉合復位，石膏或小夾板外固定。但對累及關節(jié)面的橈骨遠端粉碎性骨折，以及不穩(wěn)定的橈骨遠端骨折傾向于采用手術治療。可根據(jù)骨折的具體情況選用切開復位鋼板內固定，或有限切開復位、經皮克氏針撬撥內固定，以及閉合復位、單臂外固定架固定等術式。如果橈骨遠端關節(jié)面明顯塌陷，可行有限切開，關節(jié)面撬撥復位后用自體骨植骨或注入骨水泥填充關節(jié)軟骨下缺損，再輔以外固定支架固定。腕關節(jié)鏡技術目前也已應用到關節(jié)面骨折的復位及骨折后關節(jié)內紊亂征的治療。無論何種治療方式，對老年人應強調患肘、肩的功能鍛煉，以免術后發(fā)生肩手綜合征。第28頁，共33頁。（四）肱骨近端骨折

無移位的肱骨近端骨折占85％，可以采取保守治療，只有15％有移位的肱骨近端骨折經手法復位不滿意后才考慮手術治療。保守治療主要行頸腕吊帶懸吊或貼胸位繃帶固定，3周后行功能鍛煉。若采取手術治療，根據(jù)患者具體情況可采用閉合復位+撬