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概述:骨痹:相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎,強(qiáng)直性脊椎炎,痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,骨質(zhì)疏松證關(guān)節(jié)退變性以及一些膠原性疾病引起的關(guān)節(jié)腫痛,今天重點講以骨性關(guān)節(jié)炎為主第1頁,共77頁。一·流行病學(xué):據(jù)美國統(tǒng)計,65歲以上人群多數(shù)受影響,75歲以上人群80%受影響。骨關(guān)節(jié)炎在美國已成為僅次于缺血性心臟病導(dǎo)致工作能力喪失的第二位因素。在中國,老年人的骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生率相當(dāng)高,60歲以上的人群中大約50%有骨關(guān)節(jié)炎,年齡在75歲以上的人群中骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生率大約80%,據(jù)我國官方資料報告,現(xiàn)在我國超過60歲的人已經(jīng)占總?cè)丝诘?0%。二、年齡骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生率:15-44歲為5%,>60歲為50%,>75歲為80%。本病的患病率隨著年齡增加而升高。三、部位好發(fā)于人體負(fù)重部位―――膝、髖關(guān)節(jié)、腰椎,特別是膝關(guān)節(jié)。四、性別男女性別在脊椎關(guān)節(jié)病上的差異不大,但膝、髖等部位發(fā)病以女性較多,國內(nèi)的幾組統(tǒng)計,男女比例約為1:1.5。第2頁,共77頁。第3頁,共77頁。第4頁,共77頁。第5頁,共77頁。第6頁,共77頁。第7頁,共77頁。第8頁,共77頁。第9頁,共77頁。第10頁,共77頁。第11頁,共77頁。第12頁,共77頁。第13頁,共77頁?!靖攀觥?/p>
骨痹,病在骨,是以肢體關(guān)節(jié)沉重、僵硬、疼痛,甚則畸形強(qiáng)直、拘攣屈曲為主要表現(xiàn)的風(fēng)濕病。多由外邪侵?jǐn)_,經(jīng)脈氣血閉阻,筋骨關(guān)節(jié)失養(yǎng)所致。
第14頁,共77頁。經(jīng)典文獻(xiàn)綜述第15頁,共77頁。痹癥的分類廣義:1·食痹、喉痹、血痹、胸痹、腸痹、十二月痹2·五體痹:皮痹、肌痹、筋痹、脈痹、骨痹3·五臟痹:心痹、肝痹、脾痹、肺痹、腎痹狹義:五因痹:風(fēng)痹、寒痹、濕痹、熱痹、尪痹(行、痛、著、熱、尪痹)第16頁,共77頁。
骨痹之名,首見于《內(nèi)經(jīng)》?!端貑枴つ嬲{(diào)論》日:是人者,素腎氣勝,以水為事,太陽氣衰,腎脂枯不長,一水不能勝兩火。腎者水也,而生于骨,腎不生則髓不能滿,故寒甚至骨也。所以不凍栗者,肝一陽也,心二陽也,腎孤藏也,一水不能勝二火,故不能凍栗者,病名曰骨痹,是人當(dāng)攣節(jié)也。”
第17頁,共77頁。經(jīng)典文獻(xiàn)綜述第18頁,共77頁。
《素問·痹論》認(rèn)為“痹在骨則重”?!端貑枴らL刺節(jié)論》提出,“病在骨,骨重不可舉、骨髓酸痛,寒氣至,名曰骨痹”。漢·華佗《中藏經(jīng)·論骨痹》中描述了骨痹可見不能言語、形體消瘦、腰腿不遂、麻木不仁的癥狀,《醫(yī)宗必讀》中記載為“痛苦切心,四肢攣急,關(guān)節(jié)浮腫”。第19頁,共77頁。經(jīng)典文獻(xiàn)綜述第20頁,共77頁?!秲?nèi)經(jīng)》認(rèn)為是營衛(wèi)不固,寒邪人侵筋骨;或太陽時氣有余,浸淫及骨所致。如《靈樞·刺節(jié)真邪》中記載:“虛邪之中人也,灑漸動形,起毫毛而發(fā)腠理,其人深,內(nèi)搏于骨,則為骨痹?!?/p>
《儒門事親》中記載的骨痹病因為冬季“犯寒而行。真氣元衰,加之坐臥冷濕,食飲失節(jié),以冬遇此,遂作骨痹”。總體來說,歷代醫(yī)家均認(rèn)為本病多為正虛邪侵所致。第21頁,共77頁。經(jīng)典文獻(xiàn)綜述第22頁,共77頁。
《內(nèi)經(jīng)》以針刺治療為主。魏晉·皇甫謐《針灸甲乙經(jīng)》中記載“骨痹煩滿,商丘主之?!彼未妒?jì)總錄》載有石解丸、附子獨活湯等治療骨痹方劑,主要從腎虛及寒濕論治?!夺t(yī)宗必讀》用五積散治療骨痹。第23頁,共77頁。西醫(yī)學(xué)的骨關(guān)節(jié)炎、大骨節(jié)病、強(qiáng)直性脊柱炎、骨質(zhì)疏松癥、多發(fā)性骨髓瘤、焦磷酸鈣沉積病、肋軟骨炎、特發(fā)性彌漫性骨肥厚、畸形性骨炎等出現(xiàn)骨痹表現(xiàn)者,可參考本節(jié)辨證論治。第24頁,共77頁。第25頁,共77頁。第26頁,共77頁。寒濕之邪,侵襲人體,留滯骨節(jié)而發(fā)為骨痹;濕熱之邪,浸襲人體,或寒濕留滯日久,郁而化熱;或熱盛化火,濕熱留滯骨節(jié),發(fā)為骨痹。第27頁,共77頁。第28頁,共77頁。
嗜欲不節(jié),或年少先天寨賦不足,或年老腎氣衰退,肝腎虧虛,腎精不足,骨弱髓空,肝血不足,則筋骨失養(yǎng),發(fā)為骨痹。
第29頁,共77頁。第30頁,共77頁。飲食不節(jié),損傷脾胃,內(nèi)生痰濕,或因外感濕邪,聚濕生痰,痰濕阻滯;或痹久入絡(luò),血行遲緩,瘀血由生,痰瘀搏結(jié),經(jīng)絡(luò)氣血不得通暢,凝聚骨節(jié)而發(fā)為骨痹。第31頁,共77頁。
總之,骨痹的病位主要在骨,可涉及筋、肉、關(guān)節(jié),與肝、脾、腎等臟腑關(guān)系密切。多因感受外邪、肝腎虧虛和痰濁瘀血而發(fā)病,其主要病機(jī)為經(jīng)脈氣血閉阻,筋骨失養(yǎng)。病性有虛實和虛實夾雜之分。實多為寒、濕、熱、痰濁、瘀血等;虛多為肺腎虧虛。骨痹不已,復(fù)感外邪,內(nèi)舍于腎,可發(fā)為腎痹。筋骨相連,故筋痹,骨痹可同見。第32頁,共77頁。
1.本病男女均可發(fā)病,多于冬季發(fā)病。多見于老年人。
2.肢體骨書,沉重、僵硬、疼痛,甚則畸形強(qiáng)直、拘攣屈曲、活動不利,或肢體酸脹、麻木骨蒸腰酸。
3.實驗室及影像學(xué)等檢查有助于診斷。如骨關(guān)節(jié)炎X線可見骨質(zhì)疏松,關(guān)節(jié)間隙變窄,軟骨下骨質(zhì)硬化,以及邊緣唇樣增生形成,有骨贅,實驗室檢查多無異常。
【診斷】
第33頁,共77頁。1.肌痹2.脈痹3.骨痿第34頁,共77頁。肌痹兩者均可具有肢體疼痛,活動不利等癥狀。骨痹的病位主要在筋骨、關(guān)節(jié),肌力正常;肌痹的病位主要在肌肉肌力明顯減退骨痹容易發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬、畸形;而肌痹則只有肌肉萎縮而沒有關(guān)節(jié)僵硬或畸形。第35頁,共77頁。1.肌痹2.脈痹3.骨痿第36頁,共77頁。肌痹可見肢體疼痛、無力,與脈痹有共同特征。肌痹以肌肉酸痛、肢倦無力、活動艱難、甚則肌肉萎縮失用為特征。脈痹多為脈絡(luò)色變,脈軟無力,而無肌肉疼痛等肌痹表現(xiàn)。第37頁,共77頁。1.肌痹2.脈痹3.骨痿第38頁,共77頁。骨痿兩者都有活動不利等癥狀。骨痹有骨節(jié)疼痛,骨重不舉,肌肉萎縮并不明顯;骨痿則屢弱不用、肌肉萎縮明顯突出。第39頁,共77頁。第40頁,共77頁。辨寒熱第41頁,共77頁。寒證多表現(xiàn)為疼痛固定,其痛徹骨,肢冷惡寒,得熱痛減,舌淡苔白,脈弦緊;熱證多見骨節(jié)紅腫熱痛,發(fā)熱,汗出煩心,舌紅苔黃,脈滑數(shù)或細(xì)數(shù)。第42頁,共77頁。辨虛實第43頁,共77頁。實證多為外感六淫之邪,或痰?;ソY(jié),痹阻筋骨、經(jīng)脈而致,多見肢體骨節(jié)疼痛劇烈,屈伸不利;虛證多為日久病深,肝腎虧虛,筋骨經(jīng)脈失養(yǎng)而致,多見肢體酸脹、麻木、隱痛,甚則畸形。第44頁,共77頁。治療原則實證祛邪虛證扶正通絡(luò)第45頁,共77頁。治療方法1·整體觀念:人體、人和環(huán)境(家庭環(huán)境、社會環(huán)境、自然環(huán)境)2·標(biāo)本兼治:緩治其標(biāo),急治其本3·治病和對癥相結(jié)合:取得信任和配合4·治病和治人相結(jié)合:不同的人群,文化水平,生活地域,職業(yè)等5·中西醫(yī)藥并舉:以求速效第46頁,共77頁。分證論治第47頁,共77頁。主證:肢體骨節(jié)冷痛、腫脹、沉重。兼證:關(guān)節(jié)屈伸不利,晝輕夜重,怕冷,陰雨夭加重。舌象:舌質(zhì)淡紅,苔薄白或白膩。脈象:弦緊。治法:散寒除濕,蠲痹通絡(luò)。方藥:薏苡仁湯。第48頁,共77頁。薏苡仁、蒼術(shù)祛濕蠲痹;麻黃、桂枝、羌活、獨活、防風(fēng)散寒祛風(fēng);當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血通經(jīng)活絡(luò);川烏、生姜溫痹散寒。散寒祛濕,解肌通絡(luò)。若濕重于寒者去麻黃、川烏、羌活、獨活加木瓜、防己、蠶沙、土獲苓。第49頁,共77頁。分證論治第50頁,共77頁。主癥:肢體骨節(jié)紅腫熱痛、沉重。兼次癥:關(guān)節(jié)屈伸不利,有積液,或肢體酸脹,身熱不揚,汗出煩心,口苦粘膩,小便黃赤。舌象:舌紅,苔黃膩。脈象:滑數(shù)。治法:清熱除濕,蠲痹通絡(luò)。方藥:四妙丸加減。
第51頁,共77頁。蒼術(shù)苦溫燥濕;黃柏苦寒清下焦?jié)駸?;配薏苡仁健脾利濕;川牛膝通利關(guān)節(jié),強(qiáng)壯筋骨;木瓜、防己清熱利濕通絡(luò)。全方共奏清熱利濕,蠲痹通絡(luò)之功效。第52頁,共77頁。發(fā)熱、關(guān)節(jié)紅腫明顯者加板藍(lán)根;關(guān)節(jié)積液明顯者加車前草、澤瀉;關(guān)節(jié)僵硬加炮山甲、全蝎、白花蛇。第53頁,共77頁。隨證加減:若肌痹,淫淫如鼠走,津液脫,腠理開,汗大泄,或不仁,四肢急痛,或復(fù)緩弱,唇口壞,皮膚變色,宜石楠散,或麻黃止汗通肉解風(fēng)痹湯,或西州續(xù)命湯,或麻黃湯(《圣濟(jì)總錄》)。第54頁,共77頁。分證論治第55頁,共77頁。主癥:肢體骨節(jié)隱痛沉重,甚則畸形,骨蒸腰酸。兼次癥:腰尻疼痛,上連項背,下達(dá)髓膝,僵硬拘急,轉(zhuǎn)側(cè)不利,俯仰艱難,腹股之間牽動則痛,顴紅盜汗。舌象:舌尖紅,苔薄少津。脈象:沉細(xì)或細(xì)數(shù)。治法:補(bǔ)益肝腎,活血通絡(luò)。方藥:獨活寄生湯第56頁,共77頁。熟地、杜仲補(bǔ)益肝腎;秦艽、葛根、羌活祛風(fēng)通絡(luò);土鱉蟲、桃仁、紅花、乳香、川牛膝活血通絡(luò)。補(bǔ)益肝腎,活血通絡(luò)。若骨蒸潮熱,自汗盜汗、腰髓灼痛者,加金銀花、丹皮、知母,熟地黃改用生地黃;惡寒、肢冷,得熱痛減者,加桂枝、川椒、熟附子。第57頁,共77頁。分證論治第58頁,共77頁。主癥:肢體骨節(jié)漫腫、刺痛、沉重,甚則畸形、僵硬、強(qiáng)直。兼次癥:肢節(jié)屈伸不利,難以屈伸轉(zhuǎn)動,動則痛劇,麻木,肌膚有痰核、痰斑。舌象:舌質(zhì)紫黯,或有瘀斑,苔多白膩。脈象:沉細(xì)或澀。治法:活血祛瘀,化痰通絡(luò)。方藥:當(dāng)歸沒藥丸合指迷茯苓丸加減。
第59頁,共77頁。當(dāng)歸活血補(bǔ)血;桃仁、紅花、制乳香、制沒藥、山甲、川芎活血化瘀;半夏、白芥子化痰散結(jié);枳殼理氣;桂枝通絡(luò)?;钛铕?,化痰通絡(luò)。若關(guān)節(jié)紅腫疼痛或有低熱者加金銀花、板藍(lán)根、虎杖;關(guān)節(jié)冷痛,得熱痛減者加川椒。
第60頁,共77頁?!酒渌煼ā?/p>
第61頁,共77頁。(1)毫針主天取腎俞、次骼、大籽、絕骨、委中、太溪。也可用病變部位的夾脊穴加絕骨、大杼穴。手法為平補(bǔ)平瀉。
(2)水針刀:選擇增生突起點與陽性壓痛點。水針刀術(shù)后,可給予增生部位的手法按摩。每次15-20分鐘,每日1-2次。10~15次為1療程。第62頁,共77頁。【其他療法】
第63頁,共77頁。
(1)上肢關(guān)節(jié):用攘法在手臂內(nèi)外側(cè)施治。從腕到肩部,上下往返。配合按揉肩骸、肩貞、肩骸、曲池、尺澤、手三里、合谷、陽池、大陵諸穴。同時配合各關(guān)節(jié)被動活動。腕、掌指及指間關(guān)節(jié)甩捻法及揉法。腫脹關(guān)節(jié)用輕揉法。自指根至指尖用輕捻法。第64頁,共77頁。
(2)下肢關(guān)節(jié):用攘法施于大腿前部及內(nèi)外側(cè),向下至小腿外側(cè),沿足三里、陽陵泉穴至蹂部。膝關(guān)節(jié)周圍用攘法,同時配合按揉膝眼。跺關(guān)節(jié)周圍用揉法。滾法施于臀部?;颊呷「┡P位,自臀部向下至小腿后側(cè),按環(huán)跳、居髎、委中、承山穴。第65頁,共77頁。【其他療法】
第66頁,共77頁。(1)四神煎加味方:黃芪30g,金銀花30g,貓眼草log,威靈仙20g,遠(yuǎn)志15g,羌活15g,川牛膝20g。水煎服,每日1劑。適用于骨痹勢熱蘊結(jié)證之輕癥者。
(2)野蕎麥方:野蕎麥45g.水煎服,每日1劑。半月為1個療程。治關(guān)節(jié)筋絡(luò)拘急疼痛。第67頁,共77頁。【其他療法】
第68頁,共77頁。豬蹄子2只,松羅茶(或紅茶)24g,花椒24g,生姜log,陳皮10g。加水煮至豬蹄子爛熟為止,吃蹄子,并服湯藥,隔日1劑。適用于骨痹之肝腎虧虛證。第69頁,共77頁?!酒渌煼ā?/p>
第70頁,共77頁。康復(fù)科經(jīng)驗方:
伸筋草、威靈仙、大活血、桂枝、透骨草、小茴香、茜草各10g,將以上藥物混合,裝入大小適當(dāng)?shù)牟即?,放入沸水中加入食?50m1,將患病部位置于盆上用蒸氣熏蒸,待藥液溫度下降至能為人體耐受時,用藥液淋洗20—30分鐘,加減:頸部+葛根30g
上肢+羌活10g、木瓜10g、桑枝10g下肢+獨活10g、姜黃12g、川牛膝12g、防己10g.第71頁,共77頁?!巨D(zhuǎn)歸預(yù)后】
骨痹初期若及時正確治療,一般預(yù)后較好;若病久不愈或失治誤治,濕聚血凝,痰癖互結(jié),出現(xiàn)畸形僵直,往往難以逆轉(zhuǎn),而易致殘,預(yù)后
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