高血壓藥物治療原則和方案.1

高血壓藥物治療的原則高血壓藥物治療方案聯(lián)合用藥與個(gè)體化治療第1頁(yè)，共32頁(yè)。提高高血壓藥物治療的

合理性、技巧性是當(dāng)務(wù)之急我國(guó)高血壓的知曉率為44.7%，治療率為28.2%控制率僅8.1%

原因不在于無(wú)法獲得藥物，而應(yīng)歸咎于治療不力！第2頁(yè)，共32頁(yè)。新指南強(qiáng)調(diào)伴危險(xiǎn)因素的正常高值患者即開(kāi)始

生活方式干預(yù)，體現(xiàn)了對(duì)早期干預(yù)的重視第3頁(yè)，共32頁(yè)。開(kāi)始使用高血壓藥物的時(shí)間收縮壓持續(xù)≥150mmHg或舒張壓持續(xù)≥100mmHg者，應(yīng)開(kāi)始降壓藥物的治療收縮壓持續(xù)在140150mmHg或舒張壓持續(xù)在9099mmHg之間，如果有靶器官損害、已診斷有心血管病、糖尿病或10年內(nèi)冠心病的危險(xiǎn)≥15％者，也應(yīng)開(kāi)始降壓藥物的治療第4頁(yè)，共32頁(yè)。一、高血壓藥物治療的原則近期指南關(guān)于降壓目標(biāo)的推薦意見(jiàn)對(duì)照第5頁(yè)，共32頁(yè)。使用長(zhǎng)效降壓藥長(zhǎng)效降壓藥（谷峰比值>50%）每天服用一次，能持續(xù)24小時(shí)的降壓效果，包括防止清晨血壓急劇升高，起到平穩(wěn)降壓，保護(hù)靶器官，減少心腦血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)可提高患者治療的依從性Greenberg匯總了26項(xiàng)臨床研究的結(jié)果：每日3次用藥與每日1次相比，堅(jiān)持用藥的比例分別為52%和73%第6頁(yè)，共32頁(yè)。全面降低心血管危險(xiǎn)

高血壓患者的心血管危險(xiǎn)不僅取決于血壓水平，還取決于同時(shí)存在的危險(xiǎn)因素的數(shù)量和程度在藥物治療高血壓的同時(shí)要改變患者不良的生活方式，消除不利于心理和身體健康的行為和習(xí)慣對(duì)于危險(xiǎn)因素、靶器官損害及并存的臨床情況應(yīng)進(jìn)行評(píng)估和危險(xiǎn)分層，并干預(yù)所有可逆性的心血管危險(xiǎn)因素（如吸煙、肥胖、異常脂蛋白血癥或糖尿?。?，適當(dāng)處理并存的臨床情況減少高血壓的心腦血管危險(xiǎn)，降壓是第一位的第7頁(yè)，共32頁(yè)。多項(xiàng)大型臨床研究結(jié)果顯示，患者隨機(jī)服用一種降壓藥（利尿劑、β受體阻滯劑、ACE-I、CCB、ARB），各種藥物將舒張壓控制在<90mmHg的成功率沒(méi)有明顯差異；各類(lèi)降壓藥按一般推薦劑量，降低血壓的作用大體相似經(jīng)安慰劑校正后，SBP下降7~13mmHg及DBP下降4~8mmHg，降壓幅度相同，所產(chǎn)生的減少心腦血管事件危險(xiǎn)的作用在不同類(lèi)降壓藥之間的差別并不顯著第8頁(yè)，共32頁(yè)。治療前血壓>160/100mmHg或具有多項(xiàng)危險(xiǎn)因素，往往需要使用3種以上的降壓藥，才能使血壓控制在<130~135/80~85mmHgPRATIK研究將14066名高血壓患者按危險(xiǎn)因素分成三組：第一組無(wú)危險(xiǎn)因素，血壓控制率(<140/90mmHg)

為42.9%第三組危險(xiǎn)因素3個(gè)或3個(gè)以上，血壓控制率27%血壓控制者中需聯(lián)合用藥的比例第一組為34.2%，第二組為43.5%，而第三組達(dá)55.8%

因此，有充分的理由應(yīng)該把更多的注意力集中在治療方案的研究和選擇上第9頁(yè)，共32頁(yè)。二、聯(lián)合用藥與個(gè)體化治療

鈣拮抗劑（CCB）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACE-I）血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）利尿劑β受體阻滯劑

第10頁(yè)，共32頁(yè)。1.CCB：①CCB無(wú)絕對(duì)禁忌癥，降壓作用強(qiáng)，對(duì)糖代謝無(wú)不良影響。②以CCB為基礎(chǔ)的降壓藥治療方案可顯著降低高血壓患者腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。③適合大多數(shù)類(lèi)型高血壓，尤其適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓、伴穩(wěn)定型心絞痛、冠狀動(dòng)脈或頸動(dòng)脈粥樣硬化及周?chē)懿』颊?。④慎用于心衰，心?dòng)過(guò)速；急性冠脈綜合征者一般不用短效硝苯地平。⑤常見(jiàn)不良反應(yīng)包括反射性交感神經(jīng)激活導(dǎo)致心跳加快、面部潮紅、牙齦增生等。一般不推薦使用短效硝苯地平第11頁(yè)，共32頁(yè)。2.ACEI：①降壓作用明確，保護(hù)靶器官作用確切，對(duì)糖脂代謝無(wú)不良影響：②適用于1-2級(jí)高血壓，尤對(duì)伴左室肥厚，心衰，房顫預(yù)防，糖尿病腎病，代謝綜合征，蛋白尿，微蛋白尿有益。③可與小劑量噻嗪類(lèi)利尿劑、二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑合用。第12頁(yè)，共32頁(yè)。3.ARB

ARB可降低有心血管病史（冠心病、腦卒中、外周血管?。┑幕颊咝难懿l(fā)癥的發(fā)生率和高血壓患者心血管事件危險(xiǎn)降低糖尿病或腎病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿。尤其適用于伴左室肥厚、心力衰竭、心房纖顫預(yù)防、糖尿病腎病、冠心病、代謝綜合癥、微量白蛋白尿或蛋白尿患者，以及不能耐受ACEI的患者。不良反應(yīng)少見(jiàn)。第13頁(yè)，共32頁(yè)。4.利尿劑主要通過(guò)利鈉排水、降低高血容量負(fù)荷發(fā)揮作用。用于控制血壓的利尿劑主要是噻嗪類(lèi)利尿劑。主要是氫氯噻嗪和吲達(dá)帕胺。小劑量噻嗪類(lèi)利尿劑（如氫氯噻嗪）對(duì)代謝影響很小，與其他降壓藥（尤其是ACEI或ARB）合用可顯著增加后者的降壓作用。尤其適用于老年和高齡老年高血壓、單獨(dú)收縮期高血壓或伴有心力衰竭患者，也是難治性高血壓的基礎(chǔ)藥物之一保鉀利尿劑如阿米洛利、醛固酮受體拮抗劑如螺內(nèi)酯等有時(shí)也可用于控制血壓。第14頁(yè)，共32頁(yè)。5.β受體阻滯劑：尤其適用于伴快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感神經(jīng)活性增高以及高動(dòng)力狀態(tài)的高血壓患者。第15頁(yè)，共32頁(yè)。6.α受體阻滯劑：不作為一般高血壓治療的首選藥。適用于高血壓伴前列腺增生患者，也用于難治性高血壓患者的治療。7. 腎素抑制劑：為一類(lèi)新型降壓藥，可顯著降低高血壓患者的血壓水平，但對(duì)心腦血管事件的影響尚待大規(guī)模臨床試驗(yàn)的評(píng)估。第16頁(yè)，共32頁(yè)?？垢哐獕撼跏妓幬锏倪x擇

抗高血壓治療的主要益處來(lái)自于血壓的下降證據(jù)表明不同類(lèi)型的抗高血壓藥在某些作用或?qū)μ厥獾娜巳嚎捎胁煌貏e是個(gè)體差異可不同作為初始和維持治療的抗高血壓藥物為：利尿劑、-阻滯劑、CCB、ACE-I和ARB強(qiáng)調(diào)一線用藥也許是不適時(shí)宜的，因?yàn)橐_(dá)到目標(biāo)血壓多需要2種或2種以上降壓藥的聯(lián)合用藥第17頁(yè)，共32頁(yè)。從小劑量開(kāi)始

先從小劑量開(kāi)始，以減少不良反應(yīng)降壓藥的不良反應(yīng)為劑量依賴(lài)性的

當(dāng)劑量從小逐漸增加到中等量時(shí)，藥效也逐漸增加，到中等量后藥效增加就很小，而不良反應(yīng)和毒性可呈對(duì)數(shù)級(jí)增加應(yīng)為病人確定一個(gè)最小的有效量，既達(dá)到控制血壓的目的，又將不良反應(yīng)降得最低第18頁(yè)，共32頁(yè)。使用小劑量不同作用機(jī)制降壓藥的聯(lián)合，其協(xié)同作用不僅可增加降壓效果，而且同時(shí)可使不良反應(yīng)率降低及不良反應(yīng)程度減小如果第一個(gè)藥物的療效不理想，通常宜加用小劑量的第二種降壓藥（不同類(lèi)型），而不是加大第一種藥物的劑量第19頁(yè)，共32頁(yè)。合理的聯(lián)合用藥Dickerson的研究顯示，應(yīng)用單一的抗高血壓藥（利尿劑、β受體阻滯劑、ACE-I、長(zhǎng)效鈣拮抗劑）血壓降至<140/90mmHg水平的比例約39%，降至<135/85mmHg的比例僅20%。HOT、UKPDS也證明要嚴(yán)格控制血壓，約70%的患者需聯(lián)合使用二種及二種以上降壓藥,目標(biāo)血壓越低，聯(lián)合用藥的比例及藥物種類(lèi)越多第20頁(yè)，共32頁(yè)。

HOTstudy:目標(biāo)血壓大多數(shù)能夠逐步達(dá)到，但多數(shù)需要聯(lián)合用藥單劑治療(30%)兩種藥物聯(lián)用(40%)3種或3種以上藥物聯(lián)用(30%)第21頁(yè)，共32頁(yè)。UKPDS38.BMJ1998;317:703-7131個(gè)藥物(29%)2個(gè)藥物(44%)3個(gè)以上(27%)0或1個(gè)藥物(69%)控制不嚴(yán)格嚴(yán)格控制血壓3個(gè)以上(8%)UKPDS:

需要多少藥物控制血壓

2個(gè)藥物(23%)第22頁(yè)，共32頁(yè)。關(guān)注降壓藥，卻忽略對(duì)降壓治療方案的研究或沒(méi)有引起足夠的重視

利尿劑-阻滯劑

-阻滯劑Ca離子拮抗劑AT1-受體阻滯劑ACE抑制劑第23頁(yè)，共32頁(yè)。針對(duì)藥效學(xué)和藥理學(xué)特點(diǎn)所確立的個(gè)體化治療心率快提示交感神經(jīng)興奮性高，可選用β阻滯劑高血壓按血漿腎素水平分型，高腎素型者選用ACE-I；低腎素型、鹽敏感者，有水鈉潴留傾向，優(yōu)先考慮利尿劑CCB或利尿劑可能對(duì)老年高血壓更有效ACE-I或β阻滯劑可能對(duì)年青人降壓效果較好

事實(shí)上上述的推測(cè)與實(shí)際降壓效果并不完全一致第24頁(yè)，共32頁(yè)。事實(shí)上，在高血壓的病因、發(fā)病機(jī)制、病理生理、靶器官損害及其危險(xiǎn)因素等方面并沒(méi)有完全搞清尚無(wú)一批作用機(jī)制不同、安全有效降壓和保護(hù)靶器官的降壓藥物供選擇目前降壓治療不可能真正針對(duì)“個(gè)體”，實(shí)際上處于針對(duì)“群體”的狀態(tài)治療方案的研究和選擇是符合目前的實(shí)際情況，具有重要的臨床指導(dǎo)意義第25頁(yè)，共32頁(yè)。高血壓藥物的選擇第26頁(yè)，共32頁(yè)。高血壓復(fù)方制劑的選擇

不同作用機(jī)制的小劑量藥物聯(lián)合，比大劑量單藥的降壓效果好，血壓控制率可由50%左右提高到70%左右，而不良反卻明顯減少，與安慰劑相近固定劑量的組合，目前認(rèn)為有效的有：①ACE-I+利尿劑、②ARB+利尿劑、③CCB+利尿劑、④β阻滯劑+利尿劑、⑤CCB+ACE-I等第27頁(yè)，共32頁(yè)。

固定劑量的復(fù)方制劑體現(xiàn)了合理聯(lián)合用藥，可明顯提高療效和安全性，而且使用方便、依從性好，并能降低支出，提高成本/效益比固定了聯(lián)合用藥的種類(lèi)和劑量，不能根據(jù)臨床情況靈活地進(jìn)行調(diào)整。譬如并發(fā)心力衰竭，需要增加利尿劑的劑量，要對(duì)ACE-I或/和β