骨科高齡患者麻醉一例

1第章病歷資料第1頁(yè)，共23頁(yè)。病歷資料1.現(xiàn)病史患者，女性，80歲。因“外傷后左髖部疼痛伴活動(dòng)受限4h”就診。摔傷時(shí)無(wú)昏迷、頭痛頭暈、惡心嘔吐、胸悶氣促等不適。入院后完善相關(guān)檢查，擬硬腰聯(lián)合麻醉下行左股骨頭置換術(shù)。2.既往史有“支氣管擴(kuò)張”、“胸痛”病史，對(duì)頭孢類藥物過(guò)敏，否認(rèn)“高血壓”、“冠心病”、“糖尿病”等病史。第2頁(yè)，共23頁(yè)。病歷資料3.體格檢查①.T36.6℃，HR77次/分，Bp110/56mmHg，SpO2100%（吸氧3L/min），Ht153cm，Wt42kg②.神清，精神可，對(duì)答切題（聽力差），檢查合作，被動(dòng)體位③.傷前生活自理，一般活動(dòng)不受限，評(píng)估NYHAII級(jí)④.心臟體查無(wú)明顯異常⑤.肺部聽診呼吸音粗，可聞及少量干濕羅音，無(wú)咳嗽咳痰⑥.畏懼心理第3頁(yè)，共23頁(yè)。病歷資料4.實(shí)驗(yàn)室檢查①.血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能等未見明顯異常②.PCT、CRP升高③.凝血全套：D-二聚體8.33、纖維蛋白降解產(chǎn)物24.8④.肌鈣蛋白：超敏肌鈣蛋白T19.42第4頁(yè)，共23頁(yè)。病歷資料4.輔助檢查①.ECG：（9.7）左室面高電壓ST段下移（9.8）房顫（快速心室率型）ST段下移②.心臟超聲：二尖瓣輕度反流、主動(dòng)脈瓣、三尖瓣中度反流、估測(cè)肺動(dòng)脈壓增高（約44mmHg）③.血管超聲：雙側(cè)頸動(dòng)脈分叉處、右鎖骨下動(dòng)脈起始處斑塊形成、下肢靜脈未見明顯異常④.CT：多發(fā)腔隙性腦梗、腦萎縮；慢支肺氣腫伴雙肺慢性炎癥、心臟稍大、冠脈鈣化第5頁(yè)，共23頁(yè)。病歷資料5.會(huì)診意見①.心內(nèi)科：第6頁(yè)，共23頁(yè)。病歷資料5.會(huì)診意見②.心內(nèi)科：第7頁(yè)，共23頁(yè)。5.會(huì)診意見③.神經(jīng)內(nèi)科：病歷資料第8頁(yè)，共23頁(yè)。病歷資料5.會(huì)診意見④.呼吸內(nèi)科：第9頁(yè)，共23頁(yè)。2第章要點(diǎn)分析第10頁(yè)，共23頁(yè)。要點(diǎn)分析

病例特點(diǎn)1、手術(shù)的特點(diǎn)：創(chuàng)傷大、出血多、有合并肺栓塞、脂肪栓塞、骨水泥反應(yīng)等風(fēng)險(xiǎn)2、患者本身的特殊性：

——高齡合并冠心病、新發(fā)房顫、肺動(dòng)脈高壓、高凝狀態(tài)合并血管斑塊形成第11頁(yè)，共23頁(yè)。病情評(píng)估心1.冠心病心絞痛型不穩(wěn)定型心絞痛CCSIII級(jí)2.心電圖：左室面高電壓ST段下移房顫快速心室率型ST段下移肺慢支、肺氣腫伴雙肺慢性炎癥腦多發(fā)腔梗、腦萎縮內(nèi)環(huán)境電解質(zhì)？血紅蛋白？血?dú)夥治?？BCIS骨水泥？情緒畏懼？長(zhǎng)時(shí)間側(cè)臥位？溫度？第12頁(yè)，共23頁(yè)。麻醉要點(diǎn)1.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心律，控制心室率，維持心肌氧供氧耗平衡，避免因情緒激動(dòng)導(dǎo)致嚴(yán)重的心律失常；2.控制麻醉平面（T8↓），盡量避免使用嚴(yán)重影響呼吸功能的藥物；3.中心靜脈置管操作輕柔、維持循環(huán)穩(wěn)定，降低動(dòng)脈斑塊脫落風(fēng)險(xiǎn)；4.監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及內(nèi)環(huán)境，避免圍麻醉期出現(xiàn)低鉀血癥、低氧血癥；5.警惕骨水泥植入綜合征的發(fā)生；6.預(yù)防惡心嘔吐。第13頁(yè)，共23頁(yè)。3第章處理方案第14頁(yè)，共23頁(yè)。處理方案名稱臨床特點(diǎn)首診房顫首次確診（首次發(fā)作或首次發(fā)現(xiàn)）陣發(fā)性房顫持續(xù)時(shí)間≤7天（常≤48小時(shí)），能自行終止持續(xù)性房顫持續(xù)時(shí)間>7天，非自限性長(zhǎng)期持續(xù)房顫持續(xù)時(shí)間≥1年，患者有轉(zhuǎn)復(fù)愿望永久性房顫持續(xù)時(shí)間>1年，不能終止或終止后又復(fù)發(fā)，無(wú)轉(zhuǎn)復(fù)愿望房顫的臨床分類房顫：快速無(wú)序的顫動(dòng)波代替規(guī)則有序的心房電活動(dòng)心室率紊亂、心功能受損、心房附壁血栓形成表現(xiàn)：癥狀的輕重受心室率快慢的影響治療：抗凝、復(fù)律、控制心室率

第8版外科學(xué)

第15頁(yè)，共23頁(yè)。處理方案阻斷鈉通道具有膜穩(wěn)定作用，降低動(dòng)作電位0相除極上升速率和幅度，減慢傳導(dǎo)速度，延長(zhǎng)APD和ERP，對(duì)靜息膜電位無(wú)影響a類適度阻滯鈉通道，以延長(zhǎng)ERP最為顯著奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺b類輕度阻滯鈉通道，降低自律性利多卡因、苯妥英鈉、美西律c類明顯阻滯鈉通道，減慢傳導(dǎo)性的作用最強(qiáng)普羅帕酮、恩卡尼、氟卡尼β受體阻滯藥抑制交感神經(jīng)興奮所致的起搏、鈉和L-型鈣電流增加，表現(xiàn)為減慢4相舒張期除極速率而降低自律性，降低動(dòng)作電位0相上升速率而減慢傳導(dǎo)性普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程藥抑制多種鉀電流胺碘酮、索他洛爾鈣通道阻滯藥

維拉帕米和地爾硫卓第16頁(yè)，共23頁(yè)。術(shù)中嘔吐的原因及處理方案惡心嘔吐發(fā)生的危險(xiǎn)因素：年齡、術(shù)前焦慮、女性、既往暈動(dòng)癥、阿片藥使用史飽胃、內(nèi)環(huán)境紊亂、缺氧、顱內(nèi)壓增高、腹腔疾病等麻醉及手術(shù)因素不良影響高血壓、低血壓、心律失常、脫水、電解質(zhì)紊亂、誤吸、影響手術(shù)進(jìn)程及術(shù)后恢復(fù)第17頁(yè)，共23頁(yè)。術(shù)中嘔吐的原因及處理方案發(fā)生機(jī)制

第18頁(yè)，共23頁(yè)。對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)度評(píng)分中、高度危險(xiǎn)低度危險(xiǎn)除非臨床需要，一般不需預(yù)防用藥1、預(yù)防性給藥中度：運(yùn)用單一藥物或聯(lián)合用藥預(yù)防高度：考慮2-3種止嘔藥聯(lián)合預(yù)防2、保證氧供、減少胃內(nèi)容物、確切鎮(zhèn)痛考慮局麻或部位麻醉首選5-HT3受體拮抗劑防治策略術(shù)中嘔吐的原因及處理方案出現(xiàn)嘔吐第19頁(yè)，共23頁(yè)。4第章診治經(jīng)過(guò)第20頁(yè)，共23頁(yè)。患者入室中心靜脈穿刺置管動(dòng)脈穿刺置管選擇L2/3間隙性腰硬聯(lián)合麻醉羅哌卡因2ml+腦脊液1ml(2.5)患者術(shù)中生命體征平穩(wěn)患者安全返回病房0.2%啊扎司瓊20mg預(yù)防惡心，嘔吐。力月西2mg