骨盆骨折護(hù)理查房4

簡要病史患者吳麗娟，女性，27歲，因“高處墜落致臀部疼痛，雙足腫痛，活動受限2小時”于2011年10月07日16：30入院。入院診斷：左髖臼粉碎性骨折，左恥骨上下支骨折，左坐骨支骨折，坐骨神經(jīng)損傷，雙跟骨骨折。急診x線示：左髖臼粉碎性骨折，左恥骨上下支骨折，雙跟骨骨折。胸、腹CT、B超無異常。

第1頁，共26頁。體格檢查

T35.8℃，P128次/min，R28次/min，BP94/70mmHg，SpO295%。神志清醒，口唇蒼白，呼吸急促，四肢偏涼，雙側(cè)瞳孔0.25㎝，等大等圓，對光反射存在，腹軟，左下腹壓痛，無反跳痛、肌緊張。左髖、雙足跟部、足背腫脹觸痛，疼痛評分：4分，雙足背動脈搏動減弱，骨盆分離擠壓試驗陽性，左髖、雙踝活動受限，左下肢及左足背感麻木。第2頁，共26頁。治療經(jīng)過及主要病情經(jīng)過

10月07日

醫(yī)囑予以一級護(hù)理，吸氧、心電監(jiān)護(hù)，抗休克治療：輸液（706代血漿1000ml）、輸懸浮紅細(xì)胞4U，頭孢呋辛抗感染。完善相關(guān)檢查，明確受傷情況及是否合并其他重要臟器的損傷，動態(tài)檢測血常規(guī)與血凝時間。骨科處理：行左股骨髁上牽引，牽引重量8kg，雙下肢小腿石膏固定。第3頁，共26頁。治療經(jīng)過及主要病情經(jīng)過實驗室檢查:10月07日血常規(guī):RBC:2.92×1012/LHGB82g/L

WBC5.0×109/LPT13.5sＤ２聚體1359ng/mL

第4頁，共26頁。治療經(jīng)過及主要病情經(jīng)過10月08日T37.3℃，P94次/min，R20次/min，BP128/66mmHg，SpO297%?；颊咦笙赂箟和春棉D(zhuǎn)，左髖、雙足跟部、足背腫脹（+），疼痛評分3分。雙足背動脈搏動能捫及。左下肢及左足背仍感麻木。

實驗室檢查:PT：12.6s，Ｄ２聚體＞10000ng/mL。醫(yī)囑予以低分子肝素鈣3000u/ihQD抗凝治療，輸懸浮紅細(xì)胞4U，血漿400ML。第5頁，共26頁。治療經(jīng)過及主要病情經(jīng)過患者2011年10月10日在全麻下行骨盆骨折外固定支架固定術(shù)及左跟骨切復(fù)內(nèi)固定手術(shù)。16∶45返回病房，BP120/70mm/Hg，P100次/min，R20次/min，SpO298%?；颊呱裰厩澹篌y部及左足部敷料干燥。左足趾感麻木，雙足背動脈搏動可捫及。帶回髖部切口負(fù)壓球一個，呈淡血性液體，量為30ml。雙上肢靜脈留置針各一路通暢，留置導(dǎo)尿通暢，色清。

第6頁，共26頁。治療經(jīng)過及主要病情經(jīng)過醫(yī)囑予以:骨科一級護(hù)理，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，輸懸浮紅細(xì)胞4U，補(bǔ)液，抗炎，護(hù)胃，營養(yǎng)神經(jīng)，能量支持治療。22∶40患者主訴切口疼痛，評分4分，醫(yī)囑予以鹽酸布桂嗪針100mgim。23∶10患者疼痛較前好轉(zhuǎn)。評分2分。第7頁，共26頁。治療經(jīng)過及主要病情經(jīng)過10月11日復(fù)查血常規(guī):RBC3.45×1012/L，HGB88g/L，WBC4.6×109/L，PT12.6s，Ｄ２聚體＞10000ng/mL。左髖、雙足跟部、足背腫脹（+），疼痛評分3分。指導(dǎo)雙下肢股四頭肌舒縮鍛煉及被動肌肉按摩。大便三天未解，予以開塞露灌腸后解大便一次。16∶50查電解質(zhì)：K:3.23mmol/ml，醫(yī)囑予以靜脈補(bǔ)鉀,21∶30補(bǔ)鉀后復(fù)查電解質(zhì)K:3.63mmol/ml第8頁，共26頁。治療經(jīng)過及主要病情經(jīng)過10月13日Ｄ２聚體＞7560ng/mL，雙下肢血管彩超正常。醫(yī)囑予以改二級護(hù)理,拔除髖部切口負(fù)壓球，停留置導(dǎo)尿后小便能自解。10月24日左髖部、雙足腫脹消退，足背麻木好轉(zhuǎn)，大便正常。復(fù)查血常規(guī)，電解質(zhì)，PT均正常，Ｄ２聚體2646ng/mL。目前患者切口部分拆線，能堅持進(jìn)行功能鍛煉，近日將出院。第9頁，共26頁。護(hù)理問題

術(shù)前（10-7）P1.體液不足的危險/與骨盆損傷、出血有關(guān)P2.周圍神經(jīng)血管受損加重的危險/與骨折有關(guān)P3.有感染的危險/與機(jī)體抵抗力下降有關(guān)P4.知識缺乏/與疾病知識不了解有關(guān)P5.自理缺陷/與骨折有關(guān)第10頁，共26頁。護(hù)理措施P1:體液不足的危險/與骨盆損傷，出血有關(guān)1.將患者置于搶救室，盡量減少搬動。2.體位：平臥，雙下肢抬高位，增加回心血量。3.迅速建立兩條或兩條以上的靜脈通路。選擇肘關(guān)節(jié)以上部位或頸外靜脈，不宜注射在下肢。根據(jù)補(bǔ)液原則有計劃按時按量補(bǔ)充晶體液、膠體液、全血或代血漿。必要時進(jìn)行加壓輸液或輸血。4.吸氧：4~5L/分，保持呼吸道通暢。第11頁，共26頁。護(hù)理措施5.心電監(jiān)護(hù)6.嚴(yán)密監(jiān)測生命體征。根據(jù)病情每30-60分鐘測量一次P、R、BP、SpO2等變化，及時向醫(yī)生提供準(zhǔn)確的信息，隨時調(diào)整治療方案。平穩(wěn)后改2-4小時監(jiān)測一次。7.觀察神志、意識，皮膚粘膜、彈性、四肢溫度、色澤。觀察胸、腹、腦部表現(xiàn)和體征以及多發(fā)骨折情況。第12頁，共26頁。護(hù)理措施8.監(jiān)測尿量。必要時留置導(dǎo)尿管，既可以了解有無泌尿系損傷，又可以準(zhǔn)確記錄尿量以指導(dǎo)抗休克治療。9.

保暖，加蓋被子，不能用熱水袋在體表加溫。以免皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張，使內(nèi)臟器官的血流移向體表，進(jìn)一步減少重要器官的血液灌流。而且加熱可提高新陳代謝，組織耗氧量增加，加重組織缺氧。O110-08患者生命體征穩(wěn)定

第13頁，共26頁。護(hù)理措施P2：周圍神經(jīng)血管受損加重的危險/與骨折有關(guān)1.嚴(yán)密觀察患者的意識，脈搏，血壓，血氧飽和度，尿量，肢端皮溫，足背動脈搏動情況的變化。2.觀察患肢的腫脹及感覺和血運(yùn)情況。3.體位，取平臥雙下肢抬高位，避免肢體外旋。O210月10日坐骨神經(jīng)損傷未加重第14頁，共26頁。護(hù)理措施P3：有感染的危險/與機(jī)體抵抗力下降有關(guān)1.監(jiān)測患者體溫，脈搏、血象變化2.骨牽引針眼處，用碘伏消毒/Bid（及時清除血痂），觀察針眼處有無感染情況。3.教會患者有效咳嗽和深呼吸的方法，定時叩肺。4.Q2-4H抬臀，觀察皮膚情況。O310月10日牽引針眼無感染，體溫正常，皮膚完整第15頁，共26頁。護(hù)理措施P4：知識缺乏/與對疾病不了解有關(guān)1.多巡視病房，聽取主訴，并宣教疾病相關(guān)知識。2.發(fā)放骨科知識宣教本，向病人和家屬同時宣教功能鍛煉的重要性。3.指導(dǎo)抬臀、深呼吸有效咳嗽、踝泵活動、股四頭肌鍛煉的方法。O410月10日患者初步了解相關(guān)知識，配合鍛煉第16頁，共26頁。護(hù)理措施P5.自理缺陷/與骨折有關(guān)1.家屬二人陪護(hù)。2.護(hù)士多巡視病房，觀察患者病情及生活所需，做好基礎(chǔ)、皮膚和口腔護(hù)理，使其增加舒適感。3.傳呼鈴以及常用物品應(yīng)放置在患者可取處，協(xié)助患者完成進(jìn)食、穿著、修飾、床上擦浴、衛(wèi)生、床上大小便。4.加好床欄，防止墜床。O510月10日滿足患者的生活所需，對護(hù)理工作滿意第17頁，共26頁。護(hù)理問題術(shù)后（10-10）P1:周圍神經(jīng)血管受損加重的危險/與手術(shù)有關(guān)P2:疼痛/與手術(shù)有關(guān)P3:PC:栓塞/與手術(shù)、長期臥床有關(guān)P4:有感染的危險/與手術(shù)、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)P5:有皮膚完整性受損的危險/與長期臥床、局部皮膚受壓有關(guān)P6:自理缺陷/與骨折有關(guān)第18頁，共26頁。護(hù)理措施

P1:周圍神經(jīng)血管受損加重的危險/與手術(shù)有關(guān)1.嚴(yán)密觀察患者的意識，脈搏，血壓，血氧飽和度，尿量，肢端皮溫，足背動脈搏動情況的變化。2.觀察患肢的腫脹及感覺和血運(yùn)情況。3.體位取平臥，雙下肢抬高位，避免肢體外旋。O110月13日周圍神經(jīng)血管受損未加重第19頁，共26頁。護(hù)理措施P2:疼痛/與手術(shù)有關(guān)1.觀察患者疼痛情況，正確疼痛評分2.遵醫(yī)囑使用止痛藥物，并觀察用藥不良反應(yīng)3.安慰病人，指導(dǎo)其用聽音樂等轉(zhuǎn)移注意力的方法O210月13日患者疼痛評分：2分第20頁，共26頁。護(hù)理措施P3:PC栓塞/與手術(shù)，長期臥床致血粘度增加有關(guān)1.嚴(yán)密觀察患肢皮溫，腫脹，足背動脈搏動，感覺，活動情況，觀察胸痛、呼吸困難情況。2.指導(dǎo)踝泵活動、股四頭肌鍛煉的方法。督促患者鍛煉4-5次/天，100-200次/每次。3.給予合適的體位，家屬給予雙下肢按摩。4.給予高熱量、高蛋白、粗纖維的飲食，保持大便通暢，忌用力排便。5.腹部順時針按摩，空腹飲蜂蜜水，養(yǎng)成排便習(xí)慣。排便困難時可使用開塞露或緩瀉劑。6.定時監(jiān)測PT，D2聚體。O310月24日

患者住院期間未發(fā)生栓塞

第21頁，共26頁。護(hù)理措施

P4:有感染的危險/與手術(shù)、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)1.監(jiān)測患者體溫，脈搏、血象變化。2.觀察傷口敷料情況，觀察切口引流液顏色、質(zhì)、量情況。3.教會患者有效咳嗽和深呼吸的方法，定時叩肺。4.

Q2-4H抬臀，觀察皮膚情況。5.觀察做好尿道口的清潔工作，鼓勵患者多飲水，觀察尿液的顏色，性狀，量，必要時做尿液培養(yǎng)6.合理安排時間使用抗菌藥物。7.保持病室空氣通暢。O410月24日住院期間無感染發(fā)生第22頁，共26頁。護(hù)理措施P5:有皮膚完整性受損的危險/與長期臥床、局部皮膚受壓有關(guān)1.保持床單位，衣物的清潔干燥平整。2.Q2-4H抬臀，觀察骨突處受壓皮膚情況。碘伏消毒，每天2-3次。3.定時按摩受壓部位的皮膚。4.正確放置便盆，勿用力拖拉便盆。5.增加營養(yǎng)。O510月24日住院期間皮膚無破損第23頁，共26頁。護(hù)理措施P6:自理缺陷/與骨折有關(guān)1.家屬二人陪護(hù)。2.護(hù)士多巡視病房，觀察患者病情及生活所需，做好基礎(chǔ)、皮膚和口腔護(hù)理，使其增加舒適感。3.傳呼鈴以及常用物品應(yīng)放置在患者可取處，協(xié)助患者完成進(jìn)食、穿著、修飾、床上擦浴、