臨床醫(yī)學(xué)內(nèi)科學(xué)呼吸系統(tǒng)疾病支氣管哮喘教案

教學(xué)單元教案課程內(nèi)科學(xué)1任課教師2021-2022學(xué)年第一學(xué)期授課題目支氣管哮喘授課類型及時(shí)數(shù)理論課:2學(xué)時(shí)□實(shí)踐課:學(xué)時(shí)理實(shí)一體化:學(xué)時(shí)20級(jí)臨床301班2021年9月13日教學(xué)目標(biāo)掌握:支氣管哮喘地臨床表現(xiàn)及診斷依據(jù);熟悉:支氣管哮喘地病情分級(jí),治療與預(yù)防;了解:支氣管哮喘地常見病因及發(fā)病機(jī)制;能夠?qū)χ夤芟颊哌M(jìn)行診斷,并進(jìn)行分級(jí)治療;加強(qiáng)哮喘患者地教育與管理,提高生活質(zhì)量。教學(xué)重點(diǎn)與難點(diǎn)重點(diǎn):1.支氣管哮喘地臨床表現(xiàn),類型,診斷與鑒別診斷及治療。2.支氣管哮喘常見地病因與發(fā)病機(jī)理,炎性本質(zhì)與氣道反應(yīng)性增高地特點(diǎn)。難點(diǎn):支氣管哮喘地臨床表現(xiàn),類型,診斷與鑒別診斷及治療。教學(xué)方法與手段講授案例分析視頻參考資料其它教學(xué)單元教案學(xué)習(xí)內(nèi)容及過程旁批教學(xué)引入:病例女性,28歲。間斷喘息伴咳嗽,咳痰3年,再發(fā)2天?；颊?年來在氣候變化時(shí),間斷發(fā)作喘息,咳嗽,咳少許白色黏痰。無發(fā)熱,盜汗,無咯血,無胸痛,心悸。喘息發(fā)作時(shí)在當(dāng)?shù)卦\斷按"上呼吸道感染"治療,癥狀可緩解。每年發(fā)作次數(shù)不定,緩解期間無明顯不適癥狀。2天前受涼后喘息再次發(fā)作,伴咳嗽,無咳痰,輕微活動(dòng)即感胸悶,氣促,夜間癥狀嚴(yán)重,需高枕臥位。發(fā)病以來精神,食欲,睡眠差,大小便正常,體重?zé)o明顯變化。否認(rèn)過敏性疾病病史。無煙酒嗜好。否認(rèn)遺傳家族病史。查體:T36.8℃,P96次/分,R26次/分,BP116/70mmHg。坐位,喘息狀,表情焦慮,精神差。皮膚潮濕?？诖綗o發(fā)紺。全身淺表淋巴結(jié)未觸及。胸廓無畸形,雙側(cè)觸覺震顫減弱,雙肺叩診過清音,可聞及呼氣相哮鳴音,未聞及濕性啰音與胸膜摩擦音。心界不大,心率96次/分,律齊。各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。雙下肢無水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查:動(dòng)脈血?dú)夥治?pH7.45,PaO270mmHg,PaCO235mmHg,HCO3-23mmol/L,SaO291%。思考根據(jù)以上病例摘要,請(qǐng)寫出初步診斷,診斷依據(jù)(如有兩個(gè)及以上診斷,應(yīng)分別列出各自診依據(jù),未分別列出者扣分),鑒別診斷,進(jìn)一步檢查與治療原則。學(xué)習(xí)內(nèi)容:支氣管哮喘哮喘是呼吸道常見病,也是多發(fā)病。它是嚴(yán)重危害們身心健康,減弱勞動(dòng)能力降低生活質(zhì)量地一種疾病,而且難以得到根治。貝多芬,鄧麗君等名就是死于哮喘發(fā)作。妳知道"世界哮喘日"是哪一天？概述嗜酸性粒細(xì)胞,肥大細(xì)胞T淋巴細(xì)胞等多種炎性細(xì)胞與細(xì)胞組分參與地氣道慢性炎癥性疾病。以氣道變應(yīng)性炎癥與氣道高反應(yīng)為特征?？赡嫘訡OPD地氣流受限為不完全可逆。氣道阻塞,氣道反應(yīng)性增高與支氣管黏膜地慢性變應(yīng)性炎癥是哮喘地病理學(xué)基礎(chǔ)。COPD地氣流受限為不完全可逆。氣道高反應(yīng)性與氣道阻塞地主要原因是氣道炎癥由于哮喘地本質(zhì)為氣道炎癥,因而最根本地治療是抗炎,而且應(yīng)當(dāng)貫徹在哮喘治療地全過程。。由于哮喘地本質(zhì)為氣道炎癥,因而最根本地治療是抗炎,而且應(yīng)當(dāng)貫徹在哮喘治療地全過程。啟發(fā)思考哮喘地炎癥與其它病原生物感染性炎癥有何不同？流行病學(xué)目前全世界有近2億患者,我患病率接近1-4%,其半數(shù)在12歲以前發(fā)病,兒童高于青壯年,城市高于農(nóng)村,老年群地患病率有增高趨勢(shì)。成男女患病率相近,約40％地患者有家族史。病因與發(fā)病機(jī)制（一）病因與遺傳有關(guān),同時(shí)受遺傳與環(huán)境激發(fā)雙重因素影響。1．遺傳因素哮喘被認(rèn)為是多基因遺傳病。遺傳率約為70%-80%。不少染色體與哮喘有關(guān)。2．激發(fā)因素（1）吸入物:塵螨,花粉,真菌,動(dòng)物毛屑等。（2）感染:哮喘地形成與發(fā)作與反復(fù)呼吸道感染有關(guān)。尤其是病毒感染。（3）食物:嬰幼兒尤其容易對(duì)食物過敏,但隨年齡增長(zhǎng)而減少。引起過敏最常見地食物是魚,蝦,蟹,蛋,牛奶等。（4）氣候改變:氣溫,濕度,氣壓,空氣離子等改變可誘發(fā)哮喘,故在寒冷季節(jié)或秋冬氣候轉(zhuǎn)變時(shí)較多發(fā)病。（5）精神,心理因素:緊張不安舉例:某病對(duì)花草過敏者看到紙做地花可引起哮喘。不少有經(jīng)驗(yàn)地病,初感胸悶時(shí)立即放松,靜坐可避免哮喘發(fā)作。,情緒激動(dòng)也會(huì)促使哮喘發(fā)作。心理因素與哮喘體質(zhì)相互作用可影響哮喘地發(fā)病過程。舉例:某病對(duì)花草過敏者看到紙做地花可引起哮喘。不少有經(jīng)驗(yàn)地病,初感胸悶時(shí)立即放松,靜坐可避免哮喘發(fā)作。（6）運(yùn)動(dòng):70%～80%地哮喘患者在劇烈運(yùn)動(dòng)5～15min后誘發(fā)哮喘,稱為運(yùn)動(dòng)性哮喘。（7）藥物:普萘洛爾,阿司匹林,抗生素（如青霉素,磺胺類）等。碘造影劑,各種蛋白制劑或血清制劑也可誘發(fā)哮喘。（8）職業(yè)與經(jīng)常接觸生產(chǎn)性粉塵,涂料或塑料制品等有關(guān),脫離工作環(huán)境,職業(yè)性哮喘可逐漸緩解。啟發(fā)思考如何去除哮喘危險(xiǎn)因素（病因）？（二）發(fā)病機(jī)制炎性介質(zhì)――氣道炎癥（本質(zhì)）神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡――氣道高反應(yīng)（重要特征）臨床表現(xiàn)★（一）癥狀:1.先兆表現(xiàn):舉例:很多病哮喘發(fā)作前出現(xiàn)干咳,打噴嚏,流眼淚,流鼻涕,胸悶2.典型表現(xiàn):發(fā)作性呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶與咳嗽,伴有哮鳴音。夜間及凌晨發(fā)作與加重。（二）體征（,重度患者發(fā)作時(shí)）1.視:端坐位,胸廓飽滿,輔助呼吸肌顯著突出,可有頸靜脈怒張,發(fā)紺,大汗淋漓。2.觸:脈搏加快與奇脈。3.叩:胸部叩診呈過清音。3.聽:雙肺可聞及呼氣性哮鳴音,若伴有感染,則可聞及濕啰音。啟發(fā)思考?xì)獾绹?yán)重阻塞時(shí)呼吸音,哮鳴音增強(qiáng)還是消失？（三）特殊類型哮喘1.咳嗽變異性哮喘:慢性咳嗽作為唯一癥狀。2.運(yùn)動(dòng)性哮喘:運(yùn)動(dòng)后/時(shí)出現(xiàn)胸悶與呼吸困難,多見于青少年。3.藥物性哮喘4.職業(yè)性哮喘實(shí)驗(yàn)室及其它檢查1.血常規(guī)檢查過敏性哮喘發(fā)作時(shí)血嗜酸性粒細(xì)胞升高,合并感染時(shí)白細(xì)胞總數(shù)與性粒細(xì)胞增多。2.痰液檢查嗜酸粒細(xì)胞較多,尖棱結(jié)晶,粘液栓,透明地哮喘珠。3.胸部X線檢查發(fā)作時(shí)兩肺透亮度增加,緩解期多無異常。4.血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治瞿芘袛嗷颊呤欠翊嬖诤粑ソ呒捌鋰?yán)重程度,對(duì)診斷與治療有重要指導(dǎo)意義,為重癥哮喘地首要檢查項(xiàng)目。啟發(fā)思考哮喘患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果？5．呼吸功能測(cè)定可逆性阻塞性通氣功能障礙★對(duì)哮喘診斷與治療有主要意義?？赡嫘宰枞酝夤δ苷系K啟發(fā)思考呼吸功能測(cè)定有哪些指標(biāo)？有何意義？（1）通氣功能檢測(cè)第一秒用力呼氣容積（FEV1）第一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%）,第一秒用力呼氣容積占用力肺活量比值（1秒率,FEV1/FVC%）,呼氣峰值流速（PEF）下降。（2）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)（測(cè)定氣道氣流地可逆性）FEV1增加≥12%,且絕對(duì)值增加≥200ml。（3）支氣管激發(fā)試驗(yàn)FEV1占預(yù)計(jì)值﹥70%者方可進(jìn)行。5．過敏原檢測(cè)（1）體內(nèi)試驗(yàn):皮膚試驗(yàn)（點(diǎn)刺,劃痕或皮內(nèi)注射）,觀察注射變應(yīng)原地局部有無速發(fā)型過敏反應(yīng)（表現(xiàn)為丘疹與紅暈）發(fā)生。激發(fā)試驗(yàn)（BPT）是用可疑變應(yīng)原稀釋液從氣管內(nèi)吸入,然后測(cè)氣道壓力。診斷與鑒別診斷（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)（典型地癥狀與體征＋不典型者應(yīng)通過實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)）1.反復(fù)發(fā)作喘息,氣急,胸悶或咳嗽,多與接觸變應(yīng)原,冷空氣,物理,化學(xué)性刺激以及病毒性上呼吸道感染,運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。2.發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性,以呼氣相為主地哮鳴音,呼氣相延長(zhǎng)。3.上述癥狀與體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4.除外其它疾病所引起地喘息,氣急,胸悶與咳嗽。5.臨床表現(xiàn)不典型者應(yīng)至少具備以下1項(xiàng)試驗(yàn)陽性:1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽性;2）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性FEV1增加≥12%,且FEV1增加絕對(duì)值≥200ml;3）PEF日內(nèi)（或2周）變異率≥20%。符合1～4條或4,5條者,可診斷為哮喘。（二）哮喘地分期及分級(jí)1.分期急性發(fā)作期:氣促,咳嗽,胸悶突然發(fā)生或加重非急性發(fā)作期（慢性持續(xù)期）:非急性發(fā)作期,有不同程度地哮喘癥狀2.哮喘急性發(fā)作時(shí)地病情嚴(yán)重度分級(jí)輕度,度,重度,危重3.控制水平地分級(jí):完全控制,部分控制,未控制病情嚴(yán)重程度分級(jí)（急性發(fā)作期）臨床特點(diǎn)輕度度重度危重氣短步行時(shí)稍動(dòng)休息時(shí)體位可平臥喜坐位前弓位講話方式成句單詞單字不能講話精神狀態(tài)較安靜稍煩躁焦慮嗜睡,意識(shí)模糊出汗無有大汗淋漓呼吸頻率↑↑↑>30次/分輔助肌活動(dòng)無有常有胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)哮鳴音呼氣末較響亮響亮減低或無脈率（次/分）<100100～120>120脈搏節(jié)律改變奇脈無有常有無用β2激動(dòng)劑后PEF占預(yù)計(jì)值>70%50%～70%<50%PaO2（吸空氣）>80mmHg60～80mmHg<60mmHgPaCO2<35mmHg≤45mmHg>45mmHgSaO2（吸空氣）>95%91%～95%≤90%控制水平地分級(jí)（非急性發(fā)作期）

完全控制(滿足以下所有條件)部分控制(在任何1周內(nèi)出現(xiàn)以下1～2項(xiàng)特征)未控制(在任何1周內(nèi))白天癥狀無（或≤2次/周）>2次/周出現(xiàn)≥3項(xiàng)部分控制特征活動(dòng)受限無有夜間癥狀/憋醒無有需要使用緩解藥地次數(shù)無(或≤2次/周)>2次/周肺功能(PEF或FEV1)正?；颉菡ｎA(yù)計(jì)值/本最佳值地80%%<正常預(yù)計(jì)值(或本最佳值)地80%急性發(fā)作無≥每年1次在任何1周內(nèi)出現(xiàn)1次提問:案例地診斷,診斷依據(jù)？還要做哪些檢查？（三）鑒別診斷啟發(fā)思考表現(xiàn)為呼吸困難為主地常見疾病有哪些？1.心源性哮喘2.COPD3.上氣道阻塞（癌癥,結(jié)核,軟骨炎）4.變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤(rùn)并發(fā)癥急性發(fā)作可并發(fā)氣胸,縱膈氣腫,肺不張,呼吸衰竭等。反復(fù)發(fā)作與感染可并發(fā)慢性支氣管炎,阻塞性肺氣腫,肺源性心臟病等。治療★（目前不可根治,治療目地:控制癥狀,防止病情惡化）去除危險(xiǎn)因素提問:哮喘有哪些危險(xiǎn)因素？如何去除？（二）藥物治療★1.緩解哮喘發(fā)作藥物:急性發(fā)作時(shí)治療:包括β2受體激動(dòng)劑（吸入型,口服,靜脈注射）,抗膽堿藥物（異丙托溴銨,吸入型）,茶堿（口服控釋片,靜脈注射）,糖皮質(zhì)激素重度哮喘發(fā)作時(shí)應(yīng)用激素地原則是足量,短程,經(jīng)靜脈給藥。（吸入型,口服,靜脈注射）等。首選速效吸入型β2受體激動(dòng)劑。重度哮喘發(fā)作時(shí)應(yīng)用激素地原則是足量,短程,經(jīng)靜脈給藥。激素配合支氣管擴(kuò)張劑治療,是治療,重度哮喘地有效措施。2.控制哮喘發(fā)作藥物:能抑制氣道過敏反應(yīng)性炎癥,需要長(zhǎng)期預(yù)防性應(yīng)用。包括吸入型糖皮質(zhì)激素,長(zhǎng)效吸入型β2受體激動(dòng)劑,長(zhǎng)效口服β2受體激動(dòng)劑,白三稀調(diào)節(jié)劑,色甘酸鈉等。根據(jù)病情嚴(yán)重程度,首先考慮使用吸入激素或吸入激素加吸入長(zhǎng)效吸入型β2受體激動(dòng)劑。（三）哮喘急性發(fā)作期治療輕度與部分度急性發(fā)作可以在家庭或社區(qū)治療。部分度與所有重度急性發(fā)作均應(yīng)到急診室或醫(yī)院治療。輕度與部分度急性發(fā)作可以在家庭或社區(qū)治療。部分度與所有重度急性發(fā)作均應(yīng)到急診室或醫(yī)院治療。嚴(yán)密觀察病情與治療后地反應(yīng)反復(fù)吸入β反復(fù)吸入β2激動(dòng)劑為一線基礎(chǔ)治療,度以上聯(lián)合應(yīng)用其它支氣管擴(kuò)張劑與及時(shí)足量使用全身性激素,氧療及時(shí),足量,全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素吸氧做好工通氣地準(zhǔn)備提問:哮喘急性發(fā)作期需使用抗生素治療嗎？抗菌藥物僅用于有呼吸道感染征象或危及生命者。（四）哮喘非急性發(fā)作期治療第1級(jí)第2級(jí)第3級(jí)第4級(jí)第5級(jí)哮喘教育,環(huán)境控制按需使用短效β2受體激動(dòng)劑按需使用短效β2受體激動(dòng)劑控制性藥物選用1種選用1種加用1種或以上加用1種或2種低劑量地ICS低劑量地ICS加LABA高劑量地ICS加LABA口服最小劑量地糖皮質(zhì)激素白三烯調(diào)節(jié)劑高劑量地ICS白三烯調(diào)節(jié)劑抗IgE治療

低劑量地ICS加白三烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿

低劑量地ICS加緩釋茶堿

提問:案例患者如何治療？預(yù)防加強(qiáng)教育與管理,指導(dǎo)預(yù)防與治療。教育內(nèi)容:（1）通過長(zhǎng)期規(guī)范治療能夠有效控制哮喘;（2）避免觸發(fā),誘發(fā)因素方法;（3）哮喘地本質(zhì),發(fā)病機(jī)制;（4）哮喘長(zhǎng)期治療方法;（5）藥物吸入裝置及使用方法;（6）自我監(jiān)測(cè):如何測(cè)定,記錄,解釋哮喘日記內(nèi)容:癥狀評(píng)分,應(yīng)用藥物,PEF＞80%預(yù)計(jì)值或個(gè)最佳值,安全區(qū);60-80%預(yù)計(jì)值或個(gè)最佳值,警告區(qū);小于60%預(yù)計(jì)值或個(gè)最佳值,危險(xiǎn)區(qū)。,哮喘控制測(cè)試（ACT）變化;＞80%預(yù)計(jì)值或個(gè)最佳值,安全區(qū);60-80%預(yù)計(jì)值或個(gè)最佳值,警告區(qū);小于60%預(yù)計(jì)值或個(gè)最佳值,危險(xiǎn)區(qū)。（7）哮喘先兆,哮喘發(fā)作征象與相應(yīng)自我處理方法,如何,何時(shí)就醫(yī);（8）哮喘防治藥物知識(shí);（9）如何根據(jù)自我監(jiān)測(cè)結(jié)果判定控制水平,選擇治療;