臨床醫(yī)學內科學消化系統(tǒng)疾病肝硬化教學教案

教案2021學年第1學期課程名稱內科學開課系部臨床醫(yī)學開課教研室內科學教研室授課教師職稱授課班級學生數教務處制教案課程名稱內科學授課題目（章節(jié)或主題）肝硬化授課教師所屬系（部）所屬教研室內科教研室職稱副主任醫(yī)師授課時間授課時數3課時授課班級專業(yè)（本科√專科□）級班教學課型理論課√實驗課□見習課□習題課□討論課□其它□名稱,作者,出版社及出版時間《內科學》教學目地要求:1.掌握肝硬化地定義,臨床表現,并發(fā)癥,診斷,治療2.熟悉肝硬化地發(fā)病機制,病理3.了解肝硬化地病因與發(fā)病原理重點與難點:重點:肝硬化地定義,病因,病理特點,臨床表現,診斷與鑒別診斷難點:肝硬化地發(fā)病機制 教學方法（請打√選擇）:講授法√討論法□啟發(fā)式□自學輔導法□練習法(習題或操作)□讀書指導法□ＰＢＬ教學法□CBL教學法□其它□教學手段（請打√選擇）:板書□實物□標本□掛圖□模型□投影□幻燈√錄像□CAI（計算機輔助教學）□教學設計與學習內容:第十五章肝硬化教學方法1,概述肝硬化是一種或多種原因引起地,以肝組織彌漫性纖維化,假小葉與再生結節(jié)形成為特征地慢性,進行性肝病。臨床以門靜脈高壓與肝功能減退為特征。出現上消化道出血,肝性腦病,繼發(fā)感染等嚴重并發(fā)癥。2,病因與發(fā)病原理十大病因:1)病毒性肝炎;2)酒精毒:80g/d,10年;3)膽汁淤積;4)循環(huán)障礙:布加,心衰;5)藥物或化學毒物;6)免疫紊亂:自身免疫性肝炎;7)寄生蟲感染:血吸蟲;8)遺傳代謝障礙:血色病,肝豆狀核變性,a-1抗胰蛋白酶缺乏;9)營養(yǎng)障礙:脂肪肝;10)原因不明。藥物性肝損傷病因:1)抗生素類藥物:抗結核藥物利福平,異煙肼等;2)大環(huán)內酯類藥,如四環(huán)素,紅霉素,螺旋霉素等;3)解熱鎮(zhèn)痛藥物:如保泰松,阿斯匹林等;4)抗精神病藥物:氯丙嗪,奮乃靜;5)抗抑郁藥物:阿米替林;6)抗癲癇藥物:丙戊酸鈉;7)鎮(zhèn)靜藥物:苯巴比妥等;8)抗甲亢藥物:它巴唑,PTU等;9)抗腫瘤藥物:絲裂霉素,更生霉素等;10)降糖藥物:優(yōu)降糖,拜糖平等;11)心血管藥物:異搏定,安搏律定等;12)藥:大黃,蒼耳子,相思子,野百合,天花粉,艾葉,川楝子等。3,發(fā)病機制與病理肝硬化發(fā)展地基本特征:網狀支架塌陷;再生結節(jié)形成;假小葉形成;肝內血循環(huán)紊亂。發(fā)病機制:各種原因引發(fā)肝細胞彌漫變性壞死,肝小葉纖維支架塌陷纖維組織增生,肝細胞結節(jié)狀再生;損傷與修復反復交替;肝小葉結構改建,肝血液循環(huán)途徑改建,肝變形,變硬;門靜脈高壓癥,肝功能不全。病理:小結節(jié)性,混合性及大結節(jié)性肝硬化。4,臨床表現4.1代償期臨床表現1)癥狀較輕,缺乏特異性;2)疲乏無力,食欲減退,腹脹不適,惡心,上腹隱痛,輕微腹瀉。間斷性,因勞累或伴發(fā)病而出現,休息或治療后可緩解;3)肝輕度腫大,質地堅硬或偏硬,無或有輕度壓痛。脾輕-度腫大;4)肝功能檢查正?；蜉p度異常。4.2失代償期臨床表現1)肝功能減退癥狀,包括:消化不良(納差,惡心,腹脹,腹瀉等);營養(yǎng)不良(一般情況差,消瘦乏力,精神不振);黃疸(皮膚,鞏膜黃染,尿色深);出血傾向與貧血(鼻衄,牙齦出血,紫癜,消化道出血);內分泌紊亂(雌激素上升,雄激素下降,腎上腺皮質激素下降,繼發(fā)性醛固酮上升,抗利尿激素上升,甲狀腺激素TT3,FT3下降,FT4正?；蚱?;不規(guī)則低熱;低蛋白血癥。2)門脈高壓癥,門脈高壓（沒有門脈高壓,沒有腹水）;有效循環(huán)血容量不足,腎血流減少,腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活,腎排鈉與尿少低白蛋白血癥:<30g/L;繼發(fā)性醛固酮與抗利尿激素增多;肝竇內壓升高,淋巴液生成增多,超過了淋巴循環(huán)地能力,漏入腹腔。門脈高壓癥臨床表現:①腹水,分為1級腹水:少量腹水,僅通過超聲檢測到;無需治療;2級腹水:量腹水,明顯地度對稱性腹部膨隆;需限制鈉地攝入與利尿劑;3級腹水:大量或嚴重腹水,顯著地腹部膨隆;需腹腔穿刺大量放液,隨后限制鈉地攝入與利尿劑（除非患者為頑固性腹水）;頑固性腹水:腹水不能被動員或治療后（如LVP后）早期復發(fā)而無法通過藥物治療有效地預防。②門-腔側枝循環(huán)開放:食管靜脈曲張;腹壁靜脈曲張;痔靜脈擴張;腹膜后吻合支曲張;脾腎分流;③脾功能亢進及脾大:脾大是門脈高壓較早出現地體征;外周血象WBC,Pt減少;血吸蟲性肝硬化比酒精性肝硬化明顯。5,并發(fā)癥1)上消化道出血:食管,胃底靜脈曲張;消化性潰瘍與急性出血性糜爛性胃炎;門靜脈高壓性胃病,腸病,發(fā)病率50-80%。2)膽石癥:膽結石發(fā)生率在30%。3)感染,包括:①自發(fā)性細菌性腹膜炎,機制:腸壁通透性增加,腸腔內細菌易位。臨床表現:發(fā)熱,腹痛,腹水增長迅速或持續(xù)不減,腹部壓痛,反跳痛。確診:腹水為滲出液:WBC>500×106/L或PMN>250×106/L,腹水細菌培養(yǎng)(+)。②膽道感染。③肺部,腸道及尿路感染。4)門靜脈血栓形成或海綿樣變,10%肝硬化病群;門靜脈血流緩慢,門靜脈硬化,門靜脈內膜炎;完全性梗阻可以致劇烈腹痛,腹脹,便血,嘔血,休克。5)電解質與酸堿平衡紊亂,包括低鈉血癥(低血容量性與高血容量性),低鉀低氯血癥及代謝性堿毒。6)肝腎綜合征(HRS):又稱功能性腎衰。①機理:交感神經興奮性增高;腎素-血管緊張素活動增強;腎前列腺素合成減少,縮血管因子(血栓素A2,白三烯及內皮素等)增加;腎內血供降低。②特征:自發(fā)性少尿或無尿;氮質血癥;稀釋性低鈉血癥與低尿鈉;腎臟無明顯病理改變。③分型:1型HRS:急進型2周內Cr>2倍/226umol/L;2型HRS:慢進型Cr>133umol/L。7)肝肺綜合征①特征:嚴重肝病;肺血管擴張;低氧血癥。②診斷:PaO2＜6.7kPa,疑診;PaO2＜10kPa,診斷地必備條件。8)原發(fā)性肝癌,多見于病毒性肝炎肝硬化與并發(fā)原發(fā)性肝癌者多在大結節(jié)性或大小結節(jié)混合性肝硬化基礎上發(fā)生;如患者短期內出現下列情況,應懷疑并發(fā)原發(fā)性肝癌,并作進一步檢查,肝迅速增大,持續(xù)性肝區(qū)疼痛,肝表面發(fā)現腫塊,腹水呈血性等。9)肝性腦病,是最常見地死亡原因,屬于最嚴重地并發(fā)癥。誘因有:上消化道出血（最常見）;攝入過多地含氮物質;水電解質紊亂及酸堿平衡失調;缺氧與感染;低血糖;便秘;催眠,鎮(zhèn)靜劑及手術。6,診斷1)確定有無肝硬化,依據臨床表現與實驗室檢查判斷肝功能減退;依據臨床表現,實驗室檢查,影像學檢查與內鏡檢查判斷門脈高壓。檢查包括血常規(guī),尿常規(guī),肝功能,腹水生化常規(guī),X-Ray,B超,CT,MRI,內鏡檢查。2)尋找肝硬化地原因3)肝功能評估Child-Pugh評分123腹水無少量多總膽紅mol/L<34.234.2~51.3>51.3白蛋白,g/L>3528~35<28PT（>對照秒）<44~6>6肝性腦病無1-2期3-4期注:A級5-6分,B級7-9分,C級10-15分4)引起腹水與腹部膨隆地疾病:結核性腹膜炎,縮窄性心包炎,腹腔腫瘤,腎病綜合征,巨大卵巢囊腫。血清-腹水白蛋白濃度梯度地分類SAAG≥11g/lSAAG＜11g/l肝硬化門脈高壓惡性腫瘤性布-加綜合征結核性腹膜炎心源性腹水胰源性腹水粘液性水腫腎病綜合征自身免疫病性漿膜炎5)滲出液與漏出液鑒別要點:胸腹水LDH>200u/l;胸腹水LDH/血清LDH>0.6;胸腹水pro/血清pro>0.5。漏出液滲出液原因非炎癥炎癥腫瘤,理化因素外觀淡黃漿液膿性,血性,乳糜透明度透明或微混大多混濁比重＜1.018＞1.018Rivalta陰性陽性凝固性不自凝自凝蛋白總量＜25g/L＞25g/L有核細胞記數＜100×106/L＞500×106/L有核細胞分類淋巴,間皮細胞性,淋巴細胞細菌檢查無有6)肝大:慢性肝炎,肝癌,血吸蟲病,血液病等。7)肝硬化并發(fā)癥①上消化道出血:消化性潰瘍,糜爛出血性胃炎,胃癌等;②肝性腦病:低血糖,尿毒癥,DM酮癥,毒,腦血管意外等;③肝腎綜合征:慢性腎小球腎炎,急性腎小管壞死;④肝肺綜合征:與肺部感染,哮喘等鑒別。7,治療肝硬化代償期地治療旨在延緩肝功能失代償,預防肝細胞肝癌。肝硬化失代償期地治療,改善肝功能,預防并發(fā)癥,延緩或減少對肝移植需求為目的。1）保護或改善肝功能地治療包括:①去除或減輕病因,抗HBV治療,抗HCV治療,失代償期肝硬化不宜干擾素治療及其它針對病因地治療。②慎用損傷肝臟地藥物;③維護腸內營養(yǎng);④保護肝細胞:膽汁淤積,熊去氧膽酸,S-腺苷蛋氨酸,藥強力寧;一般不用激素。其它情況,使用多烯磷脂酰膽堿,還原性谷胱甘肽,甘草酸二銨。選擇1-2種,過多使用可加重肝臟負擔。2）門靜脈高壓癥狀及其并發(fā)癥治療①腹水:限制鈉,水地攝入,無鹽或低鹽飲食;鈉鹽500-800mg(氯化鈉1.2-2.0g)／d,水1000ml／d左右,顯著低鈉血癥,500ml/d以內;利尿,主要使用螺內酯（安體舒通）與呋塞米（速尿）聯(lián)合應用,比例100mg:40mg,最大劑量:400mg/d:160mg/d,原則是小劑量開始,防止低鉀及并發(fā)癥,體重下降<0.5-1.0kg/天。經頸靜脈肝內門體分流術（TIPS）能有效降低門靜脈壓力,適用于食道靜脈曲張破裂大出血,難治性腹水,易誘發(fā)肝性腦病。放腹水與輸注白蛋白時,每放1000ml,輸注白蛋白8g,緩解癥狀時間快,易誘發(fā)肝腎綜合征,肝性腦病等并發(fā)癥。自發(fā)性腹膜炎治療時,選擇肝毒性小,主要針對G+兼顧G-地抗生素如頭孢哌酮或喹諾酮類,時間>2w。②食管胃底靜脈曲張破裂出血地治療及預防。一級預防,已存在食管胃底靜脈曲張尚未出血,需對因治療,口服PPI或H2R拮抗劑,非選擇性B-受體拮抗劑:普萘洛爾;5-單硝酸異山梨脂,EVL（套扎）。二級預防,指對已發(fā)生過EGVB地患者,預防其再出血。首次出血后地再出血率可達60%,死亡率33%。開始地時間:出血后地第6天,治療有:TIPS;口服PPI或H2R拮抗劑,非選擇性B-受體拮抗劑及長效生長抑素,EVL及介入,手術。③食道胃底靜脈曲張破裂出血搶救,禁食,靜臥,監(jiān)護,補充血容量:保證有效地腎臟灌注即可,不宜過度輸液;止血:藥物:生長抑素,垂體后葉素;三腔二囊管壓迫止血;內鏡:硬化劑注射,靜脈套扎;TIPS;手術治療。3）其它并發(fā)癥治療①膽石癥:以內科保守治療為主;②感染:一旦疑診,立即經驗性抗感染治療。遵循:廣譜,足量,肝腎毒性小地原則,首選三代頭孢;③門靜脈血栓形成:抗凝治療;溶栓;TIPS。④肝硬化低鈉血癥,低血容量性,生理鹽水地攝入,病因治療（通常是終止利尿劑）,高血容量性,限制液體在500-1000ml/天,使用白蛋白可能有效,可考慮使用Vaptans治療(＜125mmol/l)。⑤肝腎綜合征,保護腎功能:補充白蛋白,使用AVP,TIPS,血液透析及工肝支持等;TIPS;肝移植。⑥肝肺綜合征,吸氧及高壓氧,肝移植。4)手術,方法分為分流術,斷流術,脾切除術及肝移植。禁忌癥有黃疸,腹水,肝損嚴重及有并發(fā)癥者。5）患者教育,包括休息;酒精與藥物:嚴格禁酒,禁用損害肝臟地藥物;進食:避免進食粗糙,堅硬,辛辣食物;食物:易消化,產氣少地糧食為主,常吃水果蔬菜,保持大便通暢;鈉與水地攝入:低鹽飲食;避免感染;藥物地依從性,定期檢查并隨診;輕微肝性腦病:不宜駕車及高空作業(yè);預防傳染;并發(fā)肝癌時,積極合理治療。教學方法與注意事項多媒體課件教學與教師講授相結合了解熟悉重點講解,結合臨床實例掌握掌握掌握時間分配20分鐘25分鐘30分鐘20分鐘30分鐘20分鐘復習思考及作業(yè)題布置:1.病例分析:男,45歲,近半年感乏力,納差,近2月出現腹脹,進行性加重,體重無明顯減輕。體查:腹膨隆,腹水征（+）,雙下肢無水腫,B超示肝臟縮小,腹腔大量積液。乙肝全套示