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醫(yī)療質(zhì)量控制中心申請表一、基本情況申請專業(yè)質(zhì)控中心分類國家級省級市(地)級縣(區(qū))級臨床類醫(yī)技類管理類掛靠單位名稱所在省市醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療機構(gòu)單位類型級別等級其他二、掛靠單位情況（機構(gòu)概況、規(guī)模、特色、榮譽等）掛靠單位簡介（機構(gòu)內(nèi)部質(zhì)量管理體系建立情況、是否承擔其他專業(yè)國家級或省市縣級質(zhì)控工作及相關(guān)工作情況、本機構(gòu)近年來質(zhì)量改進工作取得的成效等）已開展質(zhì)控工作情況及取得成效（質(zhì)量改進情況及特色成果等）1三、申請專業(yè)及其質(zhì)控配置情況學(xué)科影響技術(shù)能力質(zhì)控中心擬配備人員情況設(shè)備設(shè)施和辦公場地質(zhì)控中心經(jīng)費預(yù)算

（所申請專業(yè)綜合實力、區(qū)域內(nèi)優(yōu)勢和影響力、學(xué)術(shù)地位等）（所申請專業(yè)技術(shù)能力、規(guī)劃指導(dǎo)區(qū)域內(nèi)機構(gòu)開展質(zhì)控工作的能力等）（質(zhì)控中心配備的專/兼職人員數(shù)量、人員基本結(jié)構(gòu)等）（可開展質(zhì)控工作的辦公場地、設(shè)備設(shè)施、信息化平臺等，其中未配備到位者應(yīng)在經(jīng)費預(yù)算中體現(xiàn)）（質(zhì)控中心籌建期具體經(jīng)費預(yù)算情況）四、質(zhì)控中心負責人簡介2五、質(zhì)控工作規(guī)劃如有其他需要說明的情況，請附頁。3

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