護理安全警示教育2017.1.17

護理不良事件概念1護理不良事件分級護理不良事件報告及管理制度2016年護理安全事件回顧分析234目錄第1頁，共58頁。護理不良事件概念

護理不良事件是指治療護理過程中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響患者的治療護理效果，增加患者的痛苦和負(fù)擔(dān)，并可能引發(fā)護理糾紛或護理事故，以及影響護理工作的正常運行和護理人員人身安全的因素和事件。第2頁，共58頁。護理不良事件的分級I級事件（警訊事件）——非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。Ⅱ級事件（不良后果事件）——在疾病醫(yī)療過程中以及醫(yī)院運行過程中,非疾病本身造成的患者機體與功能損害。Ⅲ級事件（未造成后果事件）——雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。Ⅳ級事件（隱患事件）——由于發(fā)現(xiàn)及時，錯誤在對患者實施之前被發(fā)現(xiàn)并得到糾正。第3頁，共58頁。護理不良事件報告及管理制度一、護理不良事件報告形式（一）書面報告：填寫《護理不良事件報告表》，記錄事件發(fā)生的經(jīng)過、原因分析、改進措施等內(nèi)容后報告護理部。（二）緊急電話報告：發(fā)生Ⅰ級、Ⅱ級不良事件時采用。直接電話報告護士長、科主任，護理部、相關(guān)職能部門（夜間同時報告總值班）。（三）院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)直報：登陸院內(nèi)HIS系統(tǒng)，進行不良事件報告。第4頁，共58頁。護理不良事件報告及管理制度二、口頭報告流程與時限所有不良事件均先口頭上報至護理部。Ⅰ級、Ⅱ級不良事件：當(dāng)事人立即上報護士長、主管（值班）醫(yī)師。護士長立即上報科主任，護理部、相關(guān)職能部門，夜間同時報告總值班。護理部應(yīng)立即報告相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。Ⅲ級、Ⅳ級不良事件：當(dāng)事人2小時內(nèi)上報護士長、主管（值班）醫(yī)師。護士長24小時內(nèi)報護理部。第5頁，共58頁。護理不良事件報告及管理制度三、書面上報、審核流程及時限1．所有不良事件均需填寫《護理不良事件報告表》，當(dāng)事人在下班前完成報表中事件經(jīng)過的填寫，并交護士長審核。2.護士長在當(dāng)事人提交后24小時內(nèi)完成審核。3.科室完成對不良事件的分析討論后，在24小時內(nèi)填寫《護理不良事件報告表》中的原因分析和改進措施，上報護理部。第6頁，共58頁。護理不良事件報告及管理制度四、不良事件處理1.當(dāng)事人報告護士長、主管醫(yī)師，科室按程序上報醫(yī)院。2.采取一切應(yīng)急措施確?；颊甙踩畲笙薅冉档蛽p失和不良影響。3.現(xiàn)場實物的封存與啟封：凡與護理不良事件有關(guān)的病案、原始資料、樣本等應(yīng)妥善保存，不得涂改、偽造、隱匿和銷毀，封存與啟封時應(yīng)醫(yī)患雙方在現(xiàn)場。4.不良事件在護理記錄中描述發(fā)生經(jīng)過及搶救或處理過程。第7頁，共58頁。護理不良事件報告及管理制度五、事件分析與討論Ⅰ級、Ⅱ級不良事件：科室在2個工作日內(nèi)完成分析，護理部參與科室不良事件的分析討論。Ⅲ級、Ⅳ級不良事件：科室在6個工作日內(nèi)完成分析。由當(dāng)事人描述事件的經(jīng)過和結(jié)果，科室采用科學(xué)的方法(如根本原因分析法、追蹤法、PDCA循環(huán)等)進行原因分析，提出切實可行的改進措施。第8頁，共58頁。護理不良事件報告及管理制度六、不良事件的管理：護士長：負(fù)責(zé)科室不良事件報告表的把關(guān)、審核、組織召開不良事件分析討論會，尋找問題關(guān)鍵點進行分析改進，督導(dǎo)改進措施的落實。將科室內(nèi)發(fā)生的不良事件按照護理不良事件報告表、不良事件討論記錄進行整理、裝訂，每半年/年度匯總分析。第9頁，共58頁。護理不良事件報告及管理制度護理部：1.負(fù)責(zé)全院不良事件的監(jiān)控，審核科室的不良事件報告表，對事件經(jīng)過進行核實和取證，參加科室Ⅰ級、Ⅱ級不良事件的分析討論會，提出意見、建議。督導(dǎo)科室改進措施的落實。每季度對全院不良事件進行反饋，并召開不良事件分析討論會，對全院不良事件進行半年/年度的匯總分析。并據(jù)此修訂相關(guān)制度、流程、組織實施相關(guān)培訓(xùn)，對修訂后的工作制度或流程執(zhí)行情況進行督查。相關(guān)記錄在護理質(zhì)量與安全管理委員會存檔。2.護理不良事件需其他部門協(xié)助解決的，護理部及時溝通解決。3.對嚴(yán)重護理不良事件，護理部要及時向全院科室發(fā)出預(yù)警信息。第10頁，共58頁。護理不良事件報告及管理制度七、獎罰：1.對于主動報告Ⅰ、Ⅱ級不良事件者，醫(yī)院將根據(jù)事件處理結(jié)果酌情減輕或免于處罰。對主動報告Ⅲ、Ⅳ級不良事件者，可免于處罰。2.對于Ⅲ、Ⅳ級不良事件、不可預(yù)防所致的不良事件，將不影響個人、集體的評優(yōu)評先、晉職、晉級。3.對發(fā)生Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級不良事件逾期未報者，按隱匿不報處理，按照醫(yī)院管理規(guī)定給予處罰，與評優(yōu)評先掛鉤.。4.每年由護理質(zhì)量與安全管理委員會對不良事件報告中表現(xiàn)突出的個人和集體提出獎勵建議，并報請醫(yī)院批準(zhǔn)后給予獎勵。第11頁，共58頁。2016年不良事件回顧分析------匯總

2016年護理不良事件上報統(tǒng)計

序號事件時間科室分級事件類型報告人12016.1.10內(nèi)三科Ⅳ給藥事件王紅22016.1.23手術(shù)室Ⅳ給藥事件劉琰32016.1.30兒科門診Ⅲ輸液不良反應(yīng)王琳42016.2.23外一科Ⅳ給藥事件弋秋利52016.3.12手術(shù)室Ⅳ其他事件劉琰62016.3.26兒科Ⅲ給藥事件王琳72016.4.08急診科Ⅲ給藥事件邢竹萍82016.4.24婦科Ⅳ給藥事件楊姍妹92016.6.30婦科、手術(shù)室Ⅲ給藥事件楊姍妹、劉琰102016.7.08內(nèi)二科Ⅱ跌倒事件呂曉黎112016.8.19內(nèi)三科Ⅲ墜床事件王紅122016.8.26手術(shù)室Ⅲ其他事件劉琰132016.9.2內(nèi)三科Ⅲ墜床事件王紅142016.9.15外二科Ⅲ脫管事件李獻寧152016.10.12中醫(yī)科Ⅳ其他事件劉英162016.11.22內(nèi)二科Ⅱ跌倒事件呂曉黎172016.12.2產(chǎn)房Ⅲ其他事件丁熠紅182016.12.16婦產(chǎn)科Ⅲ其他事件楊珊妹192016.12.19外一科Ⅳ給藥事件弋秋利202016.12.22內(nèi)二科Ⅲ操作并發(fā)癥呂曉黎第12頁，共58頁。2015年不良事件2016年不良事件不良事件總例數(shù):20例Ⅱ級事件（不良后果事件）0例Ⅲ級事件（未造成后果事件）17例Ⅳ級事件（隱患事件）

3例用藥查對

13例跌倒、墜床

3例口服藥管理2例其他2例不良事件總例數(shù):20例Ⅱ級事件（不良后果事件）2例Ⅲ級事件（未造成后果事件）10例Ⅳ級事件（隱患事件）

7例用藥不良反應(yīng)1例給藥事件10例跌倒、墜床4例脫管事件1例其他5例VS2016年不良事件回顧分析------同期對比第13頁，共58頁。2016年不良事件回顧分析------給藥事件事件1:護士給編號88的患者何某某輸液，液體為生理鹽水100毫升加頭孢硫脒1克。呼叫88號，未核對病人姓名，開始輸液時，88號何某某家長發(fā)現(xiàn)自己的藥輸給了89號田某某，護士確認(rèn)發(fā)生用藥錯誤。

第14頁，共58頁。2016年不良事件回顧分析------給藥事件點評：1.輸液護士為低年資護士。2.輸液病人少，護士警惕性降低，存在僥幸心理。3.未按核對流程操作，未再與病人確認(rèn)姓名及編號。未完成核對內(nèi)容。第15頁，共58頁。2016年不良事件回顧分析------給藥事件事件2:患者朱某某，3歲半，以“腹瀉2天”之代主訴2016.3.25就診。10:55判斷頭孢唑啉皮試時皮丘稍紅，壓之褪色，紅暈未超出1cm，經(jīng)第二人復(fù)核，判斷為陰性。11:20靜點“頭孢他啶”約5-10分鐘左右患兒出現(xiàn)咳嗽，并嘔吐1次，隨后哭鬧不安并自訴雙腳發(fā)癢，家長告知護士，護士告知家長找醫(yī)生，將患兒抱至護士辦公室，患兒顏面、雙腳皮膚發(fā)紅伴皮疹，口唇水腫，立即停用頭孢他啶，更換液體及輸液器，立即給予靜注“地塞米松5mg”、肌注“鹽酸異丙嗪15mg”處理后，收住院。

第16頁，共58頁。2016年不良事件回顧分析------給藥事件點評：1.頭孢皮試稍紅未作鹽水對照，憑經(jīng)驗判斷為陰性。2.皮試后首次用藥，交待注意事項不全。3.缺乏緊急情況下的溝通技巧，讓患者家屬找醫(yī)生。

4.輸液速度過快，發(fā)現(xiàn)異常，未更換輸液器及停止輸入原液體。

第17頁，共58頁。2016年不良事件回顧分析------給藥事件事件3:25床靜滴鹽水100毫升+奧美拉唑40mg，26床靜滴鹽水100毫升+頭孢他定3克靜滴。白班護士輸液時發(fā)現(xiàn)25床的奧美拉唑液體為淡黃色，后發(fā)現(xiàn)26床為白色，不合常規(guī)，詢問加藥夜班護士，因為兩床號的液體緊鄰，有可能藥物加混，為確保安全，更換液體。點評：1.夜班護士加藥時批量加第一組，未每加完一瓶按壓消毒棉球。并移位至治療車上。2.加藥過程中，因病人來做的早治療多（抽血、測血糖等）易受干擾。第18頁，共58頁。2016年不良事件回顧分析------給藥事件事件4:

患兒，李某某，于14:30分在不插氣管全身麻醉下行右鎖骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)前30分鐘預(yù)防使用抗生素醫(yī)囑為0.9%氯化鈉注射液80ml+五水頭孢唑啉鈉0.5克，術(shù)前接病人時病房護士將臨時醫(yī)囑單、0.9%氯化鈉注射液100ml+五水頭孢唑啉鈉2支交給手術(shù)室護士，手術(shù)室護士術(shù)前再次核對后抽出20ml0.9%氯化鈉，將五水頭孢唑啉鈉2支加入，準(zhǔn)備輸入抗生素前再次復(fù)述藥名，護士長發(fā)現(xiàn)器械車上加后的空瓶為2支，與瓶簽上五水頭孢唑啉鈉0.5克不符，詢問后發(fā)現(xiàn)多加1支，立即給予重新配藥，核對無誤后輸入。第19頁，共58頁。2016年不良事件回顧分析------給藥事件點評：1.急診手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備匆忙，未嚴(yán)格執(zhí)行用藥查對制度。2.護士慣性思維，認(rèn)為抗生素常規(guī)均為兩支，病房護士與手術(shù)室護士交接藥物時均未認(rèn)真核對抗生素劑量。3.手術(shù)室巡回與洗手護士核對時均把重點關(guān)注在鹽水80ml上，未仔細(xì)查對劑量。

第20頁，共58頁。2016年不良事件回顧分析------給藥事件事件5:患者，張某某，男，86歲，于2016-02-2217:10以食道惡性腫瘤;.腸梗阻入院，當(dāng)時開長期醫(yī)囑0.9%氯化鈉250ml+頭孢西丁2g靜滴，2次/日，其余均為臨時液體，23日又續(xù)開長期液體，主班護士執(zhí)行后交予早班，早班護士擺當(dāng)日液體后給予治療，夜班護士檢查當(dāng)日輸液卡，發(fā)現(xiàn)有一組液體0.9%氯化鈉250ml+頭孢西丁2g靜滴未簽名，次日給予延遲輸入。

第21頁，共58頁。2016年不良事件回顧分析------給藥事件點評：1.病人當(dāng)晚入院后，家屬一直聯(lián)系上級醫(yī)院，要求轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。2.當(dāng)班護士執(zhí)行醫(yī)囑后只擺當(dāng)日液體，未準(zhǔn)備次日液體，也未單獨交接，留有小查對，未與下一班核對。3.早班護士未查尋到有無先準(zhǔn)備的液體，也未問別的護士，只擺當(dāng)日新加液體，擺好后未進行雙人核對。4.夜班護士檢查輸液卡，發(fā)現(xiàn)未簽名后，未及時溝通，慣性思維，認(rèn)為已輸入。5.用藥查對未嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，查對流于形式。

第22頁，共58頁。2016年不良事件回顧分析------給藥事件事件6:患者，女，于2016.4.23在聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)手術(shù)，術(shù)后醫(yī)囑5%葡萄糖500ml+縮宮素10U靜滴，24日周日，主班護士處理完醫(yī)囑后，8時22分進行領(lǐng)藥確認(rèn)，8時32分醫(yī)生停了該組液體。11am多護士打印25日的輸液貼和輸液卡，由于忙，上午沒對醫(yī)囑。確認(rèn)領(lǐng)藥后停止液體的醫(yī)囑，能打印出輸液貼不能打印出輸液卡。中午時早班拿著輸液貼擺液體并在輸液卡上簽字，交接班時專門交待要核對液體。下午大查對醫(yī)囑后，未發(fā)現(xiàn)問題。主班拿著輸液卡和液體進行核對，也未顯現(xiàn)問題。次日給病人輸液時，病人說醫(yī)生交代不打液體，護士遂查對醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)液體昨日已停。

第23頁，共58頁。2016年不良事件回顧分析------給藥事件點評:1.未嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑查對流程。未做到醫(yī)囑和輸液貼、輸液卡同時核對后再擺液體。2.擺液體后未對液體總數(shù)。3.電子軟件存在缺陷。停止的醫(yī)囑仍能打印出輸液貼。

第24頁，共58頁。2016年不良事件回顧分析------給藥事件事件7:患者，廖鳳玲，于2016.6.26日（周日）9:00在全麻下行腹腔鏡輸卵管部分切除術(shù)，術(shù)前半小時抗生素醫(yī)囑是0.9%氯化鈉250ml+注射用頭孢唑啉鈉1.0靜滴（皮試陰性），病房護士備好的藥物為0.9%氯化鈉100ml+注射用五水頭孢唑啉鈉1.0，手術(shù)室護士接病人時未與病房護士共同核對即將藥品帶入手術(shù)室，用藥前手術(shù)室護士未核對出醫(yī)囑與藥品不相符，即用于病人。2016.6.30日婦科護士長給病人辦理出院時發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑下的頭孢唑啉鈉非本科常規(guī)術(shù)前用藥且劑量偏小，與醫(yī)生溝通，醫(yī)生稱將五水頭孢唑啉鈉誤寫為頭孢唑啉鈉。因輸注藥物為同一類藥品，未給病人造成不適，病人已痊愈出院。

第25頁，共58頁。2016年不良事件回顧分析------給藥事件點評:1.事件發(fā)生時間為周日且為急診手術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備匆忙。2.處理醫(yī)囑和備藥的護士為同一人系新護士。處理醫(yī)囑及備藥時將.9%氯化鈉250ml+頭孢唑啉鈉誤看為0.9%氯化鈉100ml+五水頭孢唑啉鈉。配班老護士未檢查新護士的此項工作。3.手術(shù)室護士接病人因病房工作忙護士辦公室無人，故手術(shù)室護士一人核對藥品后帶走。4.手術(shù)室護士未按規(guī)定進行用藥前的雙人核查，存在僥幸及依賴心理，認(rèn)為病房護士已經(jīng)核對。

5.病房打印臨時醫(yī)囑用廢紙打印。護士核對時未核對姓名。第26頁，共58頁。2016年不良事件回顧分析------給藥事件事件8:患者王某，男，38歲，診斷：膽囊結(jié)石。門診就診后來急診科輸液，醫(yī)囑為：乳酸環(huán)丙沙星氯化鈉注射液100ml×6瓶，用法：200ml靜點1次/日。藥房當(dāng)班人員將藥錯發(fā)為乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液100ml×6瓶。急診科護士收藥核對時未核對出醫(yī)囑及治療單與藥房所發(fā)藥不符，并為患者輸上液體。接班護士接班后，為該患者換第二瓶液體時發(fā)現(xiàn)治療單與藥不符，因兩種藥屬同一類藥，緊急狀態(tài)下大夜護士及時和外科大夫溝通，大夫更換醫(yī)囑，換乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液輸注，患者輸完液體后，無不良反應(yīng)，離開醫(yī)院。次日與藥房溝通。第27頁，共58頁。2016年不良事件回顧分析------給藥事件點評:1.乳酸環(huán)丙沙星氯化鈉注射液和乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液藥名相似。2.因藥房發(fā)錯，護士也憑印象收藥。3.護士扎針時沒有按規(guī)范做到操作前、中、后有效核對。

4.兩護士上班未做到雙人有效核對。

5.護士因家里原因?qū)е律习嗲榫w不穩(wěn)定，出現(xiàn)錯誤。第28頁，共58頁。2016年不良事件回顧分析------給藥事件事件9:患者于2016年12月18日21:20以右乳癌術(shù)后入院，入院時開長期醫(yī)囑液體治療，1次/日，夜班護士執(zhí)行，19日晨與主班護士交接醫(yī)囑，與責(zé)任護士交接病情。病人輸液結(jié)束時，責(zé)任護士續(xù)換，發(fā)現(xiàn)治療桌上無當(dāng)日液體，報告主管醫(yī)生，臨時續(xù)開液體林格。后責(zé)任護士查看長期醫(yī)囑發(fā)現(xiàn)夜班未準(zhǔn)備19日的液體及輸液卡，即糾正。第29頁，共58頁。2016年不良事件回顧分析------給藥事件點評:

1.夜班護士執(zhí)行新入院病人后只擺當(dāng)日液體，未準(zhǔn)備次日液體，也未打印輸液卡核對。2.夜班未與下班共同查對醫(yī)囑及后續(xù)治療。3.夜班護士與責(zé)任護士床頭交接時，未交接后續(xù)液體。4.病人的病情、治療等，夜班向多人交接不同內(nèi)容。第30頁，共58頁。2016年不良事件回顧分析------給藥事件事件10:5+1床與12床共用一個呼叫器，均輸液治療，11時，12床鈴響，甲護士同時取5+1及12床液體去更換，到病房發(fā)現(xiàn)是5+1床液體輸完，給予更換，同病室13床患者液體輸完給予拔除，護士將未更換的12床液體袋放于工作服口袋內(nèi)，之后將兩個液體空瓶及12床液體袋扔到垃圾桶內(nèi)。13時乙護士巡回，發(fā)現(xiàn)12床輸液卡上吡啦西坦2瓶只有一瓶液體（吡啦西坦50毫升）的簽名，經(jīng)核實患者只輸入一瓶液體，未查找到另一瓶液體，14時待上班后告知護士長，護士長發(fā)現(xiàn)12床未用的液體袋在輸液空瓶存放桶內(nèi)，遂為患者補領(lǐng)液體輸入。第31頁，共58頁。2016年不良事件回顧分析------給藥事件點評:1.兩病人共用一個呼叫器。特殊情況共用一個呼叫器的情況下未與患者做好鈴響應(yīng)答工作。2.操作不規(guī)范：更換液體護士未帶輸液盤。3.丟棄液體空瓶時未確認(rèn)。4.下班前未回顧工作有無遺漏。5.工作量大，人力不夠。第32頁，共58頁。2016年不良事件回顧分析------墜床/跌倒事件事件1:患者女,78歲，于2016年7月7日入院。診斷:冠心病、高血壓，心功能Ⅲ級、既往有腦梗塞病史。入院后墜床跌倒風(fēng)險評分8分。給予相應(yīng)護理措施，雙側(cè)加床檔，告知患者絕對臥床休息，醫(yī)囑留陪人，家屬已簽字。于7月8日8時30分，患者在無家屬陪護時自行下床入廁，入廁完下臺階時未看腳踏板是否在位，不慎踩空，隨即摔倒，感右側(cè)胸部疼痛。立即報告醫(yī)師，查體：T36.4℃,P84次/分,R20次/分,BP120/70mmHg。神志清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm,對光反射靈敏，軀體無外傷：急拍胸片回報胸部肋骨骨質(zhì)未見明顯異常。再次囑絕對臥床休息，協(xié)助生活護理，外用鎮(zhèn)痛藥物。至7月10日患者仍感胸部疼痛，于5pm再次拍胸片示：右側(cè)8、9肋骨骨折。急請外科會診后給予胸帶固定，制動。

第33頁，共58頁。2016年不良事件回顧分析------墜床/跌倒事件點評：1.入院宣教未達到目標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，患者及家屬未意識到危險隱患；2.衛(wèi)生間便池臺階過高，腳踏板只有一個；

3.患者及家屬遵囑行為差。第34頁，共58頁。2016年不良事件回顧分析------墜床/跌倒事件

事件2:陪人回家，患者找鞋下床時，從床上滑下，無損傷。第35頁，共58頁。2016年不良事件回顧分析------墜床/跌倒事件點評：1.患者及家屬遵囑行為差。2.入院宣教未達到預(yù)期目標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，患者及家屬未意識到危險隱患。3.家屬離開時未妥善安置患者，并告知當(dāng)班護士。第36頁，共58頁。2016年不良事件回顧分析------墜床/跌倒事件事件3:

2床患者坐在床上打盹，睡著后從床邊滑下摔倒，頭磕碰在3號床單位的棱角處，枕部皮膚裂傷，外科會診后行影像學(xué)檢查無異常。皮膚裂傷處給予清創(chuàng)縫合。第37頁，共58頁。2016年不良事件回顧分析------墜床/跌倒事件

點評:1.請外科會診，清創(chuàng)縫合，肌注破傷風(fēng)。2.行頭顱CT未見顱腦出血。3.入院宣教未達到預(yù)期目標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，患者及家屬未意識到危險隱患。4.患者及家屬遵醫(yī)行為差，未遵醫(yī)囑留陪人，患者拒絕加雙床擋（只加一邊，未起防護作用）。5.重新進行墜床評估，再次宣教并簽字。第38頁，共58頁。2016年不良事件回顧分析------墜床/跌倒事件事件4:患者于2016年11月18日以“腦梗塞”主訴步行入院。入院后墜床跌倒風(fēng)險評估分值為4分，建立記錄表，實施各項護理措施，向患者及家屬進行宣教?；颊咦≡浩陂g治療結(jié)束后，回家居?。ǜ嬷鞴茚t(yī)生）。于11月22日16時30分患者離院回家后在外拍攝雪景，不慎滑倒，休息約20分鐘后，無不適，繼續(xù)拍攝，后回家。21時腰部稍有疼痛，可忍受，未在意，次日8點后到科室，告知醫(yī)護人員，急查腰椎X線檢查，腰部CT檢查并急請外科會診，轉(zhuǎn)外科治療。第39頁，共58頁。2016年不良事件回顧分析------墜床/跌倒事件點評:1.患者為公司退休職工，治療完后回家。2.雨雪天氣，路面濕滑。3.患者對自身身體狀況過于自信，依從性差。4.對住院患者健康宣教不到位。第40頁，共58頁。2016年不良事件回顧分析------脫管事件事件：

患者9月14日入院，診斷：右股骨粗隆間骨折。9月15日8:30在硬膜外麻醉下行右股骨粗隆間骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，于13:00返回病房。術(shù)后置傷口引流管1根。20:00巡視病房時，患者病情平穩(wěn)，無不適。21:22患者入睡，陪人去洗手間回來后發(fā)現(xiàn)傷口敷料及引流管脫落?；颊咴V引流管使其感覺不舒適，以為是皮膚牽引帶，所以拔掉。護士立即通知值班醫(yī)師。給予切口換藥，加壓包扎。夜間加強巡視，密切觀察切口敷料滲出情況。術(shù)后患者切口無感染，愈合良好。第41頁，共58頁。2016年不良事件回顧分析------脫管事件點評：1.術(shù)前教育雖做，但內(nèi)容不夠全面，未告知到術(shù)后引流管的放置注意事項。2.術(shù)后在患者意識未完全清醒前，未給予約束帶約束。3.術(shù)前教育模板未及時更新，未與?？铺攸c相結(jié)合。4.護士長平時對護士健康宣教的環(huán)節(jié)及效果未重點關(guān)注。5.為嚴(yán)格按照評估表進行對應(yīng)的防護措施。6.對陪護人員未重點宣教，未講清重點關(guān)注內(nèi)容。

第42頁，共58頁。2016年不良事件回顧分析------其他不良事件事件1：外科門診病人，于思靜，女，預(yù)約于2016年3月11日8:30行膀胱鏡檢術(shù)，術(shù)晨早交班時，發(fā)現(xiàn)夜班未浸泡膀胱鏡手術(shù)器械，導(dǎo)致手術(shù)推遲一天。第43頁，共58頁。2016年不良事件回顧分析------其他不良事件點評：1.科室手術(shù)通知單處理流程欠規(guī)范，門診手術(shù)通知單一律在一個夾子上夾著，手術(shù)預(yù)約多時可預(yù)約多天后的手術(shù)均在一起夾著，不便于查對及物品準(zhǔn)備。2.3月11日手術(shù)較多，夜班護士準(zhǔn)備次日物品時按手術(shù)通知單準(zhǔn)備，次日手術(shù)通知單上無該手術(shù)通知單。3.該通知單在門診手術(shù)通知單上夾著，門診手術(shù)通知單較多，夜班未將通知單逐個取下仔細(xì)查對。4.夜班護士因孩子生病，未能全身心投入工作中，也未查看微信群內(nèi)所發(fā)的次日手術(shù)安排。

第44頁，共58頁。2016年不良事件回顧分析------其他不良事件事件2：外一科，黃某，于16點急診在支氣管麻醉下行胸腔鏡下肺大泡切除術(shù)。術(shù)中中轉(zhuǎn)開胸，手術(shù)中醫(yī)生需11*24圓針縫合止血，因器械臺上縫合針型號不對，洗手護士暫時給于8*20圓針7號線縫合。待巡回護士供給11*24圓針后，洗手護士將8*20圓針取下放于小藥杯內(nèi)，換成11*24圓針7號線繼續(xù)縫合止血后用0.9%氯化鈉+碘伏溶液沖洗胸腔。關(guān)胸前，洗手護士與巡回護士常規(guī)共同清點手術(shù)物品器械，清點中手術(shù)醫(yī)生一直繼續(xù)手術(shù)，清點發(fā)現(xiàn)縫合針與術(shù)前清點和術(shù)中加數(shù)的總數(shù)不符，立即告知手術(shù)醫(yī)生，手術(shù)醫(yī)生讓在臺下先找，仍繼續(xù)手術(shù)，此時已經(jīng)關(guān)完胸，再次告知手術(shù)醫(yī)生，繼續(xù)查找器械車和手術(shù)床。第45頁，共58頁。2016年不良事件回顧分析------其他不良事件

待半小時過后仍未發(fā)現(xiàn)8*20圓針的蹤跡，手術(shù)醫(yī)生要求先縫合后行C型臂照射下查找縫合針，手術(shù)醫(yī)生、巡回、洗手護士達成共識；洗手護士和巡回護士繼續(xù)逐一清點術(shù)中其他用物，上報護士長，縫合結(jié)束后，在患者生命體征平穩(wěn)下，將該病人推至手術(shù)3室行C型臂照射。發(fā)現(xiàn)在患者胸腔內(nèi)有一縫合針，遂再將病人推至2室，對該患者在全身麻醉下行開胸取針術(shù)。重新鋪單手術(shù)，最終將8*20圓針從患者胸腔內(nèi)取出。取出后洗手護士與巡回護士共同檢查8*20圓針的完整性后，繼續(xù)逐一清點用物，待清點無誤后逐層縫合至皮?；颊哂?1點清醒后送返病房。

第46頁，共58頁。2016年不良事件回顧分析------其他不良事件點評：1.急診手術(shù)用物準(zhǔn)備不全：按胸腔鏡手術(shù)準(zhǔn)備，未準(zhǔn)備臨時準(zhǔn)備開胸手術(shù)物品。2.護士心理緊張：A胸腔鏡手術(shù)均為外請教授主刀，不熟悉教授個人喜好；B教授手術(shù)速度過快，怕自己跟不上；C不熟悉手術(shù)步驟。3.手術(shù)醫(yī)生催促：A教授趕時間，術(shù)中不停催促；B術(shù)中中轉(zhuǎn)開胸所需物品較多，臺下臺上均不能及時供應(yīng)。4.手術(shù)物品清點方式：A術(shù)中二次清點，手術(shù)醫(yī)生未及時停止手術(shù)縫合仍在催促護士；B二次清點護士發(fā)現(xiàn)縫合針數(shù)目與術(shù)前不一致，告知醫(yī)生后醫(yī)生未在體腔內(nèi)進行有效查找，只是讓在臺下繼續(xù)找關(guān)完后再說。第47頁，共58頁。2016年不良事件回顧分析------其他不良事件點評：5.操作流程省略：術(shù)中用于盛放沖洗水的換藥碗使用前未檢查碗內(nèi)有無其他物品，也未先用少量鹽水沖洗碗后再盛裝沖洗水。6.器械車上細(xì)小物品未要求統(tǒng)一固定放置：用過的針放置在小藥杯內(nèi)，未及時別于縫合針組上。7.人員不足：A開胸手術(shù)屬于較大手術(shù)，手術(shù)開始時1名巡回護士難以滿足手術(shù)需求，加上術(shù)中中轉(zhuǎn)開胸，急診準(zhǔn)備手術(shù)用物臺上臺下過于忙亂。B急診手術(shù)該臺巡回洗手護士均為夜班聽班加班，未提前做好手術(shù)準(zhǔn)備。

第48頁，共58頁。2016年不良事件回顧分析------其他不良事件事件3：患者女，28歲，孕1產(chǎn)040+2周LSA臨產(chǎn)。于6:30入待產(chǎn)室，7:10臀助產(chǎn)一女嬰，重3000g，7:15胎盤自然娩出，檢查胎盤胎膜娩出完整，產(chǎn)時產(chǎn)后出血不多，觀察2小時后未見異常送回病房。14:30醫(yī)生通知產(chǎn)房：產(chǎn)婦自解小便時有胎盤樣組織露出陰道口，去病房查看。立即消毒外陰，鋪無菌巾，戴無菌手套，按摩子宮，取出組織，檢查胎盤樣組織6*7*1.5cm伴胎膜樣組織，未見明顯的血管連接，重新檢查胎盤，未見明顯的胎盤缺損及血管斷端，胎膜殘缺較多，將新娩出的組織送檢驗科做病理檢查，按摩子宮，質(zhì)硬，出血20ml，安慰產(chǎn)婦及家屬，復(fù)查子宮B超未見宮內(nèi)殘留組織。

第49頁，共58頁。2016年不良事件回顧分析------其他不良事件點評：1.未按照工作流程操作，操作后未檢查胎膜完整性。2.娩出的胎膜斷裂，未拼接檢查。3.產(chǎn)后出血不多，子宮收縮好，判斷有誤。4.特殊情況，未與醫(yī)生共同核對。未重視雙角子宮的潛在危險因素。

第50頁，共58頁。2016年不良事件回顧分析------其他不良事件事件4：產(chǎn)婦于2016年12月15日入院，定于2016月12月16日06:30分在硬腰聯(lián)合麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)前給予留置導(dǎo)尿，導(dǎo)尿時未見尿液流出。護士按壓產(chǎn)婦下腹部后也未見尿液，詢問產(chǎn)婦