鮑曼不動(dòng)桿菌流行及治療俞云松詳解

鮑曼不動(dòng)桿菌流行及治療俞云松詳解演示文稿當(dāng)前1頁(yè)，總共71頁(yè)。優(yōu)選鮑曼不動(dòng)桿菌流行及治療俞云松當(dāng)前2頁(yè)，總共71頁(yè)。鮑曼不動(dòng)桿菌、醋酸鈣不動(dòng)桿菌、未命名的基因種3、13TU表型十分接近，所以把它們統(tǒng)稱為鮑曼復(fù)合醋酸鈣不動(dòng)桿菌。

臨床標(biāo)本中分離到的不動(dòng)桿菌絕大數(shù)為鮑曼不動(dòng)桿菌，其它菌種引起的感染比較少見。當(dāng)前3頁(yè)，總共71頁(yè)。鮑曼不動(dòng)桿菌占ICU院內(nèi)獲得性肺炎病原菌的比例及對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率ClinInfectDis2005:41:848-854當(dāng)前4頁(yè)，總共71頁(yè)。1994-2004年可分析的主要菌株數(shù)（NPRS）當(dāng)前5頁(yè)，總共71頁(yè)。2008年CHINET耐藥監(jiān)測(cè)革蘭陰性菌菌種分布細(xì)菌株數(shù)％細(xì)菌株數(shù)％大腸埃希菌651226.58莫拉菌屬1410.58銅綠假單胞菌403416.47摩根菌屬1360.56克雷伯菌屬371715.17志賀菌屬1300.53不動(dòng)桿菌屬350814.32產(chǎn)堿桿菌1080.44腸桿菌屬14165.78沙門菌屬990.40嗜麥芽窄食單胞菌12745.20羅爾斯頓菌屬670.27流感嗜血桿菌8123.31氣單胞菌屬660.27變形桿菌屬6562.68博特菌屬350.14其他嗜血桿菌2140.87普羅威登菌屬290.12其他假單胞菌3441.40奈瑟菌屬250.10沙雷菌屬2711.11多源菌屬200.08檸檬酸桿菌屬2601.06叢毛單胞菌140.06伯克霍爾德菌屬2360.96黃桿菌屬110.04金桿菌屬1660.68其他1990.81合計(jì)24500100.0當(dāng)前6頁(yè)，總共71頁(yè)。Multidrug-resistantA.baumannii(MDRAB)

Resistanceto3ormorethan3kindsofantibioticsantipseudomonalcephalosporinsantipseudomonalcarbapenemsβ-lactamaseinhibitorcombinationsantipseudomonalfluoroquinolonesaminoglycosidesPandrug-resistantA.baumannii,PDRABresistancetoallantibioticsbutpolymycinandtigecyclineClinMicrobiolRev2008;21:538-82NEnglJMed2008;358:1271-81當(dāng)前7頁(yè)，總共71頁(yè)?！癤DR”：extremedrugresistance對(duì)抗綠膿的頭孢菌素抗綠膿的碳青霉烯類?-內(nèi)酰胺抗生素復(fù)合制劑氟喹諾酮類氨基糖苷類替加環(huán)素多粘菌素當(dāng)前8頁(yè)，總共71頁(yè)。MDR-AB全球流行從西班牙到挪威，出現(xiàn)了令人擔(dān)憂的多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌“入侵”現(xiàn)象在駐阿富汗和伊拉克美軍和英軍的外傷士兵中流行，造成嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題

/當(dāng)前9頁(yè)，總共71頁(yè)。伊拉克美軍鮑曼不動(dòng)桿菌肺炎沿幼發(fā)拉底河、底格里斯河分布

/map/map.htm當(dāng)前10頁(yè)，總共71頁(yè)。伊拉克美軍帶回的鮑曼不動(dòng)桿菌在美國(guó)流行http://www.leishmaniasis.us/Mapping.html當(dāng)前11頁(yè)，總共71頁(yè)。3個(gè)克隆在英國(guó)全國(guó)廣泛流行當(dāng)前12頁(yè)，總共71頁(yè)。6個(gè)主要克隆在6省市19家醫(yī)院播散(342株）當(dāng)前13頁(yè)，總共71頁(yè)。3majorpulse-clonespreadinChinaMainland18of19hospitals254of342isolates(74.3%)當(dāng)前14頁(yè)，總共71頁(yè)。我國(guó)不同城市間出現(xiàn)相同克隆當(dāng)前15頁(yè)，總共71頁(yè)。國(guó)內(nèi)部分流行克隆株的ST分型及發(fā)現(xiàn)的新等位基因型StrainNo.PFGEtypeSTAlleleNo.gltAgyrBgdhBrecAcpn60gpirpoDB53A221332273N212A221332273ZF15B33(新型)13322113SH80B33(新型)13322113ZF12C221332273ZP13C34(新型)1332226(新型)3ZY112D35(新型)15(新型)151312426(新型)2F20D35(新型)15(新型)151312426(新型)2gltA：共30種，其中新型26種gyrB：共39種，其中新型28種gdhB：共43種，其中新型33種recA：共25種，其中新型17種cpn60：共39種，其中新型31種gpi：共44種，其中新型32種rpoD：共17種，其中新型9種當(dāng)前16頁(yè)，總共71頁(yè)。22A(1-3-3-2-2-28-3)22B(1-3-3-2-2-11-3)(1-3-3-2-2-7-3)(1-4-3-2-2-3-3)(1-3-3-2-2-3-3)(1-12-3-2-2-3-3)(1-3-3-2-2-3-1)(1-4-3-2-2-7-3)(1-3-15-2-2-7-3)(1-12-3-2-2-7-3)Diagramofclonecomplex22definedbyeBURSTST6：歐洲克?、?，多重耐藥株，在比利時(shí)、法國(guó)、德國(guó)、希臘、波蘭、葡萄牙、西班牙、捷克及土耳其流行。ST4、ST53：意大利，多重耐藥株ST33：葡萄牙，產(chǎn)OXA-40菌株ST22：截至2009年，已有中國(guó)、中國(guó)香港、韓國(guó)、意大利報(bào)道ST22型鮑曼不動(dòng)桿菌/abaumannii/當(dāng)前17頁(yè)，總共71頁(yè)。為什么鮑曼不動(dòng)桿菌會(huì)全球流行？廣泛分布水、土壤、醫(yī)院環(huán)境和人體皮膚表面強(qiáng)大的環(huán)境生存能力和廣泛的耐藥性使其成為越來越重要的院感病原菌近年，多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（MDR-AB）已經(jīng)在全球各地出現(xiàn)甚至造成了爆發(fā)性流行，并且伴隨著耐藥性的不斷增強(qiáng)當(dāng)前18頁(yè)，總共71頁(yè)。強(qiáng)大的環(huán)境生存能力不動(dòng)桿菌為不發(fā)酵糖的革蘭陰性球桿菌、廣泛分布于水、土壤、醫(yī)院環(huán)境和人體皮膚表面20℃-30℃環(huán)境下生長(zhǎng)良好，抵抗力強(qiáng)，在干燥的物體表面鮑曼不動(dòng)桿菌可存活25天，

遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過其他革蘭陰性桿菌19當(dāng)前19頁(yè)，總共71頁(yè)。Jawadetal.JCM1996;34:2881-87;Jawadetal.JCM1998;36:1938-41當(dāng)前20頁(yè)，總共71頁(yè)。強(qiáng)大的耐藥基因獲得能力AcinetobacterbaylyiADP1擁有比大腸桿菌感受態(tài)細(xì)胞強(qiáng)大100倍的捕獲外源DNA能力錯(cuò)配修復(fù)系統(tǒng)mutS的缺失增加了部分不動(dòng)桿菌的突變頻率當(dāng)前21頁(yè)，總共71頁(yè)。OXAcarbapenemasesinA.baumannii獲得性天然染色體介導(dǎo)OXA-51/69-likeOXA-23OXA-64OXA-24OXA-65OXA-25OXA-66OXA-26OXA-68OXA-40OXA-70OXA-58OXA-71OXA-78質(zhì)粒介導(dǎo)OXA-79OXA-23OXA-80OXA-58OXA-82PerezF,etal.AntimicrobAgentsChemother2007;51:3471-84.

當(dāng)前22頁(yè)，總共71頁(yè)。A.BaumanniiATCC179783,976,747bp，3,830ORFs；GC:38%，71％iscodingregion；17.2％ORFslocatedin28foreignislands,suggestedmanyacquiredgenesGenBank:CP00521當(dāng)前23頁(yè)，總共71頁(yè)。EuropecloneIIACICU:AbaR2MicheleI,etal.AAC.2008,52:2616-25當(dāng)前24頁(yè)，總共71頁(yè)。5’3’P1P2attIattC(59bp)qacE?1sul1Porfintl1Pint基因盒PI類整合子結(jié)構(gòu)示意圖I類整合子在鮑曼不動(dòng)桿菌中分布較廣，常同時(shí)攜帶多種抗菌藥物耐藥基因和消毒劑抗性基因，臨床工作應(yīng)引起重視，減少對(duì)抗菌藥物、消毒劑雙重耐藥菌的篩選。當(dāng)前25頁(yè)，總共71頁(yè)。qacE△1-sul1qac家族有10種亞型，表達(dá)多種化合物外排泵；qacE△1由整合子介導(dǎo)，與sul1藕聯(lián)；qacE△1-sul1可介導(dǎo)季銨類化合物(如苯扎溴銨、苯扎氯銨、度米芬)、雙胍類化合物(氯己定)、腙類化合物、堿性染料、磺胺類抗生素耐藥;鮑曼不動(dòng)桿菌(A.baumannii)qacE△1-sul1基因的攜帶率達(dá)到80-90.0%當(dāng)前26頁(yè)，總共71頁(yè)。消毒劑分類季銨鹽類：低效，抗性多；雙胍類：主要是醋酸氯己定，抗性普遍；酚類：酚可能造成環(huán)境污染，適用受限；醛類：主要在假單胞菌和腸桿菌科細(xì)菌有抗性報(bào)道當(dāng)前27頁(yè)，總共71頁(yè)。消毒劑分類鹵素類：包括含氯消毒劑、含碘消毒劑和含溴消毒劑，對(duì)含碘消毒劑的抗性尚待確認(rèn)；醇類：常用消毒劑，抗性也有報(bào)道；氧化劑類：過氧乙酸、高錳酸鉀，是高效消毒劑；其他：如金屬離子消毒劑，已較少使用當(dāng)前28頁(yè)，總共71頁(yè)。YearStrainsDisinfectantsCountryJournal20039antisepticsdisinfectantsSpainJhospInfection2007201-propanol；Idophor；Triclosan；CHXGermanyJhospInfection200814/283CHX；BZK；BZT；ADHJapanJACAcinetobacterbaumannii當(dāng)前29頁(yè)，總共71頁(yè)。未發(fā)現(xiàn)對(duì)消毒劑的抗性，也未發(fā)現(xiàn)抗生素耐藥與消毒劑抗性之間的聯(lián)系當(dāng)前30頁(yè)，總共71頁(yè)。對(duì)目前使用消毒劑耐藥可能并不是目前鮑曼不動(dòng)感覺流行播散的最重要原因消毒措施偏差所導(dǎo)致的濃度和暴露時(shí)間減少可能導(dǎo)致院內(nèi)交叉感染的發(fā)生當(dāng)前31頁(yè)，總共71頁(yè)。4種主要消毒劑在有機(jī)干擾物存在的情況下殺菌活力顯著下降當(dāng)前32頁(yè)，總共71頁(yè)。TriclosanresistanceinclinicalABfromChinamainlandMICsrangedbetween0.015and16mg/LandMIC90was0.5mg/L,extremelylowerthantheactualin-useconcentrationoftriclosan(2000-20000mg/L).TriclosanMICsof732clinicalABClinicusedconcentration2000………當(dāng)前33頁(yè)，總共71頁(yè)。FactorsleadingtotheemergenceandtransmissionofMDRABLisaL,etal.CID2008,46:1254-1263.當(dāng)前34頁(yè)，總共71頁(yè)。Contaminatedsurfacesincreasecross-transmissionX

representsmulti-drugsresistantpathogensculturepositivesites無(wú)處不在！當(dāng)前35頁(yè)，總共71頁(yè)。Highlyrefractorytobothvigorous

cleaningandtodisinfectants!alcohol-basedhandrubsmaymakemattersworseratherthanbetter!!BernardDixon.TheLancetInfectiousDisease.2008,8alcoholoranalcohol-basedhandrubprovidedtheorganismwithanadditionalsourceofcarbon當(dāng)前36頁(yè)，總共71頁(yè)。鮑曼不動(dòng)桿菌為什么多重耐藥？

4clusterofCHDLsinA.baumanniiAntonY.Peleg,etal.CMR.2008,21:538–582.當(dāng)前37頁(yè)，總共71頁(yè)。CarbapenemasesinAbofChinamainlandZhouH,etal.JCM.2007,45:4054-4057當(dāng)前38頁(yè)，總共71頁(yè)。MBLsinABislessthanCHDLsIMP-like:IMP-1、2、4、5、6、11VIM-like:VIM-2SIM-1UsuallyclassIintegronencode,reportedinJapan,Korea,Spain,England,Hongkong,etal.Thequietbeforeastorm?當(dāng)前39頁(yè)，總共71頁(yè)。ESBLsinABPER-1:Turkey,Korea,France,Belgium,Bolivia,UnitedStates,ChinaMainland,etal.VEB-1:French、BelgianSHV-12、SHV-2:ChinaMainlandCTX-M-3:ChinaMainlandCTX-M-2:Japan,Bolivia當(dāng)前40頁(yè)，總共71頁(yè)。Locatedina～55kbconjugativeplasmidEasytoconjugateandtransformtoE.coliCTX-M-3inA.baumanniiAccquiredfromEnterobacteriaceae?conjugator當(dāng)前41頁(yè)，總共71頁(yè)。AmpCinA.baumanniiChromosomallyencodedclassCbeta-lactamase:Acinetobacter-derivedcephalosporinases(ADCs)～30blaADCgeneshavebeenfoundWeidentified60ADCs-haboringisolatesfor61Acinetobacterspp.

Including:A.baumannii,

Acinetobacter13TU,Acinetobactergenus3,

A.calcoaceticus,A.haemolyticus當(dāng)前42頁(yè)，總共71頁(yè)。8A.baumanniiisolatedfromWenzhou,producingESBLs+AmpC酶粗提液酶粗提液+克拉維酸酶粗提液+氯唑西林酶粗提液+氯唑西林+拉維酸當(dāng)前43頁(yè)，總共71頁(yè)。16SrRNAmethylaseinA.baumanniiarmAgenewidelyoccurredinCRABofChinamainlandStronglysuggestedtobelocatedinchromosomeAlsoinKorea、Japan、USA當(dāng)前44頁(yè)，總共71頁(yè)。armA

sowidelyinChina

17of19hospitals當(dāng)前45頁(yè)，總共71頁(yè)。Multidrugeffluxsystem

playimportantroleinMDRAB101isolatesofMDRABMIC50MIC90IMP32128IMP+PAβN832MEM1664MEM+PAβN432Ourunpublisheddata當(dāng)前46頁(yè)，總共71頁(yè)。OMPs(22、22.5、29、33、35、36、37、43、44、47KD…）29-kD,alsonamedcarOwasassociatedwithcarbapenemsresistantAntonY.Peleg,etal.CMR.2008,21:538–582.當(dāng)前47頁(yè)，總共71頁(yè)。SusceptiblityofA.baumannii:

1994-2004(1874isolates)Susceptibiligy(%)Year當(dāng)前48頁(yè)，總共71頁(yè)。2008年12家醫(yī)院3508株不動(dòng)桿菌屬(鮑曼不動(dòng)86.2%)

細(xì)菌的耐藥率（%）對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率較低。對(duì)其他藥耐藥率均較高。兩種碳青霉烯類耐藥率均>48%，高于2007年。當(dāng)前49頁(yè)，總共71頁(yè)。RNoSHowtotreatinfectionscausedbyMDRA.baumanniiSulbactamcombinationsColistintigecycline當(dāng)前50頁(yè)，總共71頁(yè)。2007年浙醫(yī)一院呼吸道標(biāo)本主要分離菌當(dāng)前51頁(yè)，總共71頁(yè)。鮑曼不動(dòng)桿菌菌在體液標(biāo)本中的分離率當(dāng)前52頁(yè)，總共71頁(yè)。當(dāng)前53頁(yè)，總共71頁(yè)。當(dāng)前54頁(yè)，總共71頁(yè)。當(dāng)前55頁(yè)，總共71頁(yè)。%ofinhibitedisolates

concentrationofsulbactamμg/mlFASSRJ,etal.Antimicrobialagentsandchemotherapy1990;34(11):2256-2259.ActivityofsulbactamtoA.baumannii當(dāng)前56頁(yè)，總共71頁(yè)。鮑曼不動(dòng)桿菌體外藥敏當(dāng)前57頁(yè)，總共71頁(yè)。當(dāng)前58頁(yè)，總共71頁(yè)。ampicillin/sulbactamtotreatMDRABinfectionsbacteremia（13）pneumonia（12）Urinaryinfection（6）peritonitis（3）Woundinfection（3）meningitis（2）sinus

infection（1）Effective%46％75％100％100％67％0100％Levinetal.IntJAntimicrobAgents2003;21:58-62當(dāng)前59頁(yè)，總共71頁(yè)。Acase:burnpatientcefuroximeadmitexcisionofeschar、mechanicalventilation

3dSulperazon,amikacin6d8dBlood：AB(IMP:S,CPS:S)sputum：AB(IMP:S,CPS:I)Imipenem0.5q6hT:39～40℃當(dāng)前60頁(yè)，總共71頁(yè)。Admit18dcefuroxime

3dsulperazon,amikacin6d8dIMP:S,CPS:S/IT:39～40℃11dskingrafting18d9dIMP:S14dPDRABPDRAB&XanthomonasmaltophiliaimipenemSORRY，nodrugremain?excisionofeschar、mechanicalventilation

當(dāng)前61頁(yè)，總共71頁(yè)。3d6d8dABT:39～40℃11d18d14dPDRABPDRABX.maltophiliaimipenemsulperazone2gq6h21d38.5℃excisionofeschar、mechanicalventilation

skingraftingcefuroxime

sulperazone,amikacin當(dāng)前62頁(yè)，總共71頁(yè)。CRAB治療-含舒巴坦制劑對(duì)不動(dòng)桿菌具有固有的抗菌活性.根據(jù)體外藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果選擇用藥.降低感染死亡率.國(guó)外報(bào)道對(duì)于嚴(yán)重感染者,舒巴坦的推薦劑量為6g/d,甚至在12g/d時(shí)仍有較好的安全性,但在治療效果上與9g/d組并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異.ClinMicrobiolRev2008:21:538-582.LancetInfectDis2008:8:751-762.ScandJInfectDis2007:39:38-43.當(dāng)前63頁(yè)，總共71頁(yè)。High-doseampicillin-sulbactamforMDRABVAPScandJInfectDis2007:39:38-43.0.7850.3030.5800.5680.936pvalue當(dāng)前64頁(yè)，總共71頁(yè)。CRAB的治療-多黏菌素靜脈應(yīng)用多黏菌素治療總有效率為57%~>80%.腎功能損害的發(fā)生率約為0~37%.霧化吸入有助于減少全身用藥的副作用,并在局部組織達(dá)到較高的藥物濃度.仍需進(jìn)一步臨床對(duì)照研究證實(shí).ClinMicrobiolRev2008:21:538-582.當(dāng)前65頁(yè)，總共71頁(yè)。Acase:PDRABmeningitis

cefoperazone/sulbactam35dPolymyxinE當(dāng)前66頁(yè)，總共71頁(yè)。JianLi,etal.AAC,2006,50:2946–2950PassageofATCC19606inCAMHBwithorwithoutcolistinHeteroresistanttocolistin當(dāng)前67頁(yè)，總共71頁(yè)。passagesclinicABinbrothcontainingcolistin

increasedtheproportionoftheresistantsubpopulationsfrom10E-8to10E-4isolatesMICBeforeinductionAfterinduction*6mg/L8mg/L10mg/L