(13)-痛風視頻基于疾病的中西診療

基于疾病的中西醫(yī)診療思維綜合訓練講堂

痹證之痛風性關節(jié)炎

——發(fā)病機制及診治原則

中國流行病學目前中國該尿酸血癥患者高達1.2億，痛風患者1700萬痛風已經成為僅次于糖尿病的第二大代謝性疾??！醫(yī)學界倡議，每年4月20日為“全民關注痛風日”痛風的定義痛風：嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄障礙所致的一組異質性疾病。其臨床特征為持續(xù)、顯著的高尿酸血癥，在多種因素影響下，過飽和狀態(tài)的單水尿酸鈉（MSU）微小結晶析出，沉積于關節(jié)內、關節(jié)周圍、皮下、腎臟等部位，引發(fā)急、慢性炎癥和組織損傷，出現(xiàn)臨床癥狀和體征高尿酸血癥：非同日，兩次血尿酸水平高于420μmol/L。

高尿酸血癥≠痛風高尿酸血癥——生化類型痛風——臨床疾病5%-18.8%高尿酸血癥發(fā)展為痛風1%痛風患者血尿酸水平始終不高1/3痛風急性發(fā)作時血尿酸水平不高高尿酸水平既不能確診也不能排除痛風

血尿酸↑

尿酸鹽結晶在關節(jié)腔內沉積（滑膜、軟骨、骨、周圍軟組織）

白細胞吞噬尿酸鹽結晶細胞內的溶酶體等破壞釋放蛋白水解酶，激肽組胺和趨化因子炎癥細胞釋放IL-1，IL-6，TNF

局部血管擴張，滲透性增高，白細胞聚集

急性關節(jié)炎（痛風性關節(jié)炎）以下關節(jié)常會發(fā)生痛風性關節(jié)炎第一趾跖關節(jié)跗跖關節(jié)足跟踝關節(jié)膝關節(jié)肘關節(jié)腕關節(jié)指關節(jié)滑囊液檢查及痛風石內容物的檢查偏振光顯微鏡下可見大量針形尿酸鹽結晶病理組織學檢查

異物肉芽腫

X線檢查病變周圍軟組織腫脹，關節(jié)軟骨及骨皮質破壞，典型者表現(xiàn)為骨質穿鑿樣透亮缺損。

慢性痛風性關節(jié)炎

（痛風石形成）

如果痛風不進行治療，將會失去行動能力。長期或經常關節(jié)痛。痛風石（黃白色贅生物）：關節(jié)周圍、耳輪。本期最常見的特征性改變。關節(jié)畸形：炎癥反復發(fā)作，尿酸鹽在關節(jié)內沉積造成。根據(jù)本病以關節(jié)紅、腫、熱、痛反復發(fā)作，關節(jié)活動不靈活為主要臨床表現(xiàn)，屬于中醫(yī)學“痹證”范疇?！夺t(yī)學準繩六要·痛風》：“痛風，即內經痛痹”?！堆C論》“痛風，身體不仁，四肢疼痛，今名痛風，古曰痹證”。痛風性關節(jié)炎的分期無癥狀期：僅表現(xiàn)為高尿酸血癥；發(fā)作前期急性期：急性關節(jié)炎發(fā)作；間歇期慢性期：痛風石形成等。

痛風性關節(jié)炎的診斷A.滑膜液尿酸結晶（+），或B.化學證實的痛風石，或C.有以下6/12條1.＞1次發(fā)作的急性關節(jié)炎 7.單側跗骨關節(jié)2.1天內炎癥達到高峰 8.可疑痛風石3.單關節(jié)炎 9.血尿酸高4.關節(jié)發(fā)紅 10.一個關節(jié)非對稱性腫(x-r)5.趾MTPJ痛或腫 11.無破壞的皮質下囊腫6.單側趾MTPJ 12.關節(jié)炎發(fā)作時滑液培養(yǎng)陰性16外源性尿酸腎臟排泄600mg/日內源性尿酸80%20%每天產生750mg尿酸池(1200mg)腸內分解200mg/日進入尿酸池60%參與代謝（每天排泄約500~1000mg)2/31/3尿酸代謝食物中嘌呤含量動物內臟肉魚干豆堅果葉類谷類淀粉水果>>>>>>細胞越多，嘌呤含量越高！腎臟對尿酸的排泄痛風的治療原則控制高尿酸血癥，預防尿酸鹽沉淀；迅速控制急性關節(jié)炎發(fā)作；防治尿酸結石形成和腎功能損傷。20痛風性關節(jié)炎的治療原則盡快控制關節(jié)炎癥反應秋水仙堿非甾類抗炎藥糖皮質激素21急性關節(jié)炎緩解不等于痛風已愈降尿酸是控制痛風發(fā)展的關鍵高尿酸血癥排出減少生成增加血尿酸水平升高的原因5-磷酸核糖1-焦磷酸-5-磷酸核糖腺苷酸次黃嘌呤核苷酸鳥苷酸黃嘌呤尿酸次黃嘌呤腺嘌呤鳥嘌呤2,8-二羥基腺嘌呤從頭合成補救合成降解PRPSHGPRTAPRTXORXOR別嘌呤醇非布司他減少內源性尿酸的合成低嘌呤飲食：特別要避免動物內臟、海鮮！多吃蔬菜水果（豆類適量）

低熱量攝入，消除體重超重或肥胖低鹽飲食多飲水：每日飲水量1.5升以上，保證每日尿量達2000-2500ml,增加尿酸排泄。絕對禁酒：特別要避免飲用啤酒！

管住嘴！

減少外源性尿酸合成

——飲食控制增加腎臟對尿酸的排泄苯溴馬隆作用部位AGA禁用降尿酸藥：降尿酸藥物不僅沒有抗炎止痛作用，而且還會使血尿酸下降過快，促使關節(jié)內痛風石表面溶解，形成不溶性結晶而加重炎癥反應。已服用降尿酸藥者出現(xiàn)急性發(fā)作不需停藥。

!高尿酸可損傷多個靶器官痛風、腎功能損傷只是高尿酸損傷的冰山一角

改善生活方式積極治療與血