第十四章 控制性降壓在麻醉中的應用

第十四章控制性降壓在麻醉中的應用第一頁，共十二頁，2022年，8月28日

對某些特殊手術(shù)，為了減少手術(shù)野失血，給手術(shù)操作創(chuàng)造良好條件，減少輸血量，術(shù)中運用各種藥物和方法有意識地降低病人的血壓。并視具體情況控制降壓的程度和持續(xù)時間，這—技術(shù)稱為控制性降壓控制性降壓的應用可為血供豐富部位手術(shù)特別是滲血較多、易發(fā)生大出血的手術(shù)提供滿意的手術(shù)條件，減少并發(fā)癥發(fā)生。尤其是近年來輸血傳播疾病的威脅使控制性降壓減少失血量在臨床上顯得尤為重要。但控制性降壓畢竟干擾人體的生理功能，影響機體內(nèi)源性的反射調(diào)節(jié)。第二頁，共十二頁，2022年，8月28日第一節(jié)

控制性降壓的理論基礎(chǔ)

維持血壓的主要因素是心排出量、周圍血管總阻力、循環(huán)血容量和血液粘度?？刂菩越祲褐饕ㄟ^改變周圍血管阻力以及回心血量而降低血壓，其中小動脈收縮或舒張的變化，主要影響外周血管阻力，而靜脈血管擴張，則影響回心血量?？刂菩越祲航^非隨意降壓，而是要求控制性降壓產(chǎn)生的低血壓狀態(tài)必須保證機體重要組織、器官的血液灌流量維持在正常范圍內(nèi)，以滿足機體代謝的最低需要，避免產(chǎn)生缺血缺氧性損害。第三頁，共十二頁，2022年，8月28日第二節(jié)

適應證與禁忌證

(一)適應證1.心血管手術(shù)如主動脈縮窄、主動脈瘤和動脈導管未閉等手術(shù)。2.某些神經(jīng)外科手術(shù)如顱內(nèi)血管瘤、動脈瘤、腦血管畸形、腦膜血管瘤以及后顱窩、垂體、下丘腦等深部顱內(nèi)手術(shù)。

3.血供豐富組織和器官的手術(shù)如髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等。4.精細的中耳手術(shù)或顯微外科手術(shù)，降壓可提供清晰的手術(shù)野。5.嗜鉻細胞瘤手術(shù)切除前應用。6.急性閉角性青光眼，控制性降壓可降低眼內(nèi)壓。7．大量輸血有困難或病人須限制輸血者，如體內(nèi)存在P抗體。8．麻醉維持期間的血壓過度升高，以及由此而引起的急性左心功能不全和肺水腫。

第四頁，共十二頁，2022年，8月28日

(二)禁忌證

1絕對禁忌證

(1)器質(zhì)性疾?。簢乐匦呐K病、動脈硬化、嚴重高血壓、腦血管病變、嚴重肝腎功能損害以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變的病人；

(2)全身情況：顯著貧血、休克·、低血容量或呼吸功能不全的病人；

(3)技術(shù)方面：麻醉醫(yī)生不熟悉控制性降壓理論和技術(shù)。

2相對禁忌證

(1)70歲以上的老年病人或嬰幼兒；(2)慢性缺氧病人；(3)缺血性周圍血管?。?4)有靜脈炎或血栓史，閉角性青光眼(禁用神經(jīng)節(jié)阻滯劑)。

第五頁，共十二頁，2022年，8月28日第三節(jié)

控制性降壓的方法及監(jiān)測管理

控制性降壓方法現(xiàn)已趨向于以快速、短效的血管活性藥物（如硝普鈉、硝酸甘油等)作為首選，同時輔以揮發(fā)性麻醉劑(如異氟醚)和(或)β—受體阻滯劑(如艾司洛爾等)的聯(lián)合用藥方法。聯(lián)合應用可增強降壓效應，減少藥物使用劑量，防止不良反應的發(fā)生

第六頁，共十二頁，2022年，8月28日(一)常用的控制性降壓藥

1．吸人麻醉藥：氟烷深麻醉時可抑制心肌，致使心排出量下降，組織灌流量減少。異氟醚可通過擴張周圍血管降壓，對心排出量無明顯影響

2．血管擴張藥

:首選硝普鈉，其次為硝酸甘油。三磷酸腺苷和腺苷、前列腺素E1、鈣通道阻滯藥、β-受體阻滯藥3．神經(jīng)節(jié)阻滯藥4．其他降鈣素基因相關(guān)肽(a-HCGRP)及可樂定等

第七頁，共十二頁，2022年，8月28日(二)控制性降壓的限度

血壓降低具有一定限度。不能單純以血壓下降的數(shù)值或手術(shù)野不出血作為控制性降壓的目標，應在滿足手術(shù)要求的前提下盡可能維持較高的血壓水平。健康狀況良好的病人可以肱或橈動脈平均動脈壓力不低于60～70mmHg為安全界限；對高血壓、血管硬化、老年病人應酌情區(qū)別對待，一般以血壓降低不超過原水平的40％，或收縮壓降至比術(shù)前舒張壓低0～20mmHg范圍之內(nèi)作為安全界限。

第八頁，共十二頁，2022年，8月28日(三)控制性降壓的監(jiān)測

首先要準確地進行有創(chuàng)或無創(chuàng)的持續(xù)血壓監(jiān)測，使控制性降壓保持于所需的血壓水平。持續(xù)心電圖監(jiān)測可及時發(fā)現(xiàn)心肌缺血。為了避免降壓引起生理無效腔量及肺泡—動脈氧分壓梯度增大，盡量采用控制呼吸，并監(jiān)測脈搏氧飽和度和呼氣末CO2分壓。持續(xù)監(jiān)測尿量，保證尿量維持在1ml／(kg·h)，并應定期作動脈血氣分析和血紅蛋白及血細胞比容測定，防止發(fā)生缺氧及低血容量。

第九頁，共十二頁，2022年，8月28日(四)控制性降壓的管理1.麻醉要求要保持麻醉平穩(wěn)，避免生命體征劇烈波動。

2．補足血容量

3．調(diào)節(jié)體位

降壓時通過改變病人體位，促使血液潴留于下垂部位，可使有效循環(huán)血量相對減少

4.通氣與氧合

5．β-阻滯藥的應用6．停止降壓第十頁，共十二頁，2022年，8月28日第四節(jié)并發(fā)癥

1．常見并發(fā)癥①腦栓塞和腦缺氧；②冠狀動脈栓塞、心力衰竭、心臟停搏；③腎功能衰竭、少尿、無尿；④呼吸功能障礙；⑤血管栓塞；⑥反應性缺血；⑦持續(xù)性低血壓；⑧蘇醒延遲，蘇醒后精神障礙，視物模糊。并發(fā)癥的產(chǎn)生主要與下列因素有關(guān)：①適應證掌握不嚴；②血壓過低及持續(xù)時間過長；③降壓技術(shù)管理失誤；④降壓期間輸血輸液不足，造成血容量減少；⑤呼吸管理欠妥；⑥術(shù)后監(jiān)護不嚴等。第十一頁，共十二頁，2022年，8月28日2．并發(fā)癥的預防和處理

(1)嚴格掌握適應證。

(2)降壓過程中必須保持靜脈路