結(jié)締組織病肺部表現(xiàn)

肺間質(zhì)疾病(ILD)；肺血管疾病；彌漫性肺泡出血；肺實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)；胸膜改變；其他，如呼吸肌無(wú)力、吸入性肺炎等第一頁(yè)，共57頁(yè)。PUMCH：在因肺間質(zhì)纖維化住院患者中，繼發(fā)于CTD：1990年占20.1%1995年占40.7%2000年占56.7%發(fā)生率增加原因：ILD-CTD診斷意識(shí)提高；CTD存活時(shí)間延長(zhǎng)。ILD可以是CTD首發(fā)表現(xiàn)；第二頁(yè)，共57頁(yè)。定義：以彌漫性肺泡單位炎癥伴間質(zhì)纖維化為基本病變的一組異質(zhì)性疾病。臨床特點(diǎn):進(jìn)行性呼吸困難；X線胸片/HRCT顯示兩肺彌漫性浸潤(rùn)陰影；肺功能大多數(shù)呈限制性通氣功能障礙，DLCO降低和靜息/運(yùn)動(dòng)時(shí)P（A-a）O2異常增大；組織病理學(xué)顯示肺泡炎和間質(zhì)肺纖維化，伴或不伴肉芽腫或血管炎。第三頁(yè)，共57頁(yè)。ILD已知病因的ILD如藥物、CTD等IIP肉芽腫所致ILD,如結(jié)節(jié)病其他類型ILD如LAM、Hx，PLCHIPF/UIP除IPF以外的IIPDIPRBILDAIPCOPNSIPLIP吸煙第四頁(yè)，共57頁(yè)。臨床影像學(xué)病理第五頁(yè)，共57頁(yè)。國(guó)外較早的尸檢研究證實(shí)CTD-ILD的組織病理類型最常見的是UIP,主要為SSc。近年Tansey報(bào)道54份CTD患者肺組織活檢樣本，證實(shí)NSIP較為常見。第六頁(yè)，共57頁(yè)。61例無(wú)臨床表現(xiàn)，胸片陰性的CTDBAL異常29/61（48％）

淋巴細(xì)胞為主－11/25干燥綜合征；多核細(xì)胞為主－6/10硬皮病；－2/3皮肌炎；－3/8混合性結(jié)締組織??；－1/4類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；淋巴細(xì)胞肺泡炎療效好

中性粒細(xì)胞肺泡炎療效差臨床第七頁(yè)，共57頁(yè)。系統(tǒng)性硬化癥HRCT發(fā)現(xiàn)21/23（91%）ILD-CTD；CR發(fā)現(xiàn)15/23（65％）ILD-CTD；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎HRCT發(fā)現(xiàn)12/29(59%)ILD-CTD；CR發(fā)現(xiàn)0/29(0%)ILD-CTD；影像學(xué)第八頁(yè)，共57頁(yè)。斑片狀陰影微小結(jié)節(jié)陰影磨玻璃樣改變網(wǎng)狀或結(jié)節(jié)狀陰影肺容積減少蜂窩肺

肺泡炎肺損傷肺纖維化影像學(xué)第九頁(yè)，共57頁(yè)。RA-ILD常見,高發(fā)于50－60歲、男性、高RF滴度、關(guān)節(jié)病變重、皮下結(jié)節(jié)的RA患者大部分為UIP、少部分NSIP、BOOP，也有DAD個(gè)案報(bào)道RA發(fā)生ILD平均時(shí)間5年，先出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀或同時(shí)受累。RA-ILD中位生存期3.5年，5年生存率39％第十頁(yè)，共57頁(yè)。肺部病變類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，肺間質(zhì)性病變胸膜病變胸膜炎胸腔積液氣道病變環(huán)杓關(guān)節(jié)炎支氣管擴(kuò)張（20-35%）閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎（BOOP）第十一頁(yè)，共57頁(yè)。Tanaka等發(fā)現(xiàn)經(jīng)過外科肺活檢17例中有13例的病理組織學(xué)及放射學(xué)上是一致的無(wú)論組織學(xué)亞型，蜂窩狀影及網(wǎng)狀影在HRCT中是最常見的。第十二頁(yè)，共57頁(yè)。雙側(cè)肺底的間質(zhì)異常，不對(duì)稱的；以外帶及后基底段明顯。早期為雙肺底彌漫性斑片狀肺泡浸潤(rùn)影。隨后出現(xiàn)網(wǎng)狀結(jié)節(jié)影晚期表現(xiàn)為蜂窩肺.第十三頁(yè)，共57頁(yè)。病理改變多種多樣：UIP、NSIP、DIP、LIP、機(jī)化性肺炎、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)等[18]ColbyTV．Pulmonarypathologyinpatientswithsystemicautoimmunediseases［Ｊ］．ClinChestMed，1998，19：587-612．。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎最常見的肺纖維化常為普通型間質(zhì)性肺炎與非特異性間質(zhì)性肺炎。第十四頁(yè)，共57頁(yè)。支氣管肺泡灌洗（BAL）：中性粒細(xì)胞肺泡炎和巨噬細(xì)胞絕對(duì)數(shù)的增加，與IPF的BAL類型相似BAL淋巴細(xì)胞增多時(shí)，對(duì)皮質(zhì)激素治療的反應(yīng)較好；中性粒細(xì)胞肺泡炎的病例對(duì)皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)較差，預(yù)后不良常用免疫抑制劑可引起彌漫性肺部病變，如金制劑、青霉胺、氨甲喋呤等藥物所致肺部病變與RA本身的間質(zhì)性肺部病變難以鑒別!!!第十五頁(yè)，共57頁(yè)。第十六頁(yè)，共57頁(yè)。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）：UIP一例男性65歲RA患者CT顯示右下肺網(wǎng)格狀及蜂窩樣改變活檢為普通型間質(zhì)性肺炎第十七頁(yè)，共57頁(yè)。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）：NSIP一例女性64歲RA患者CT顯示右下肺網(wǎng)格狀及磨玻璃樣改變，可見支氣管擴(kuò)張活檢為非特異性間質(zhì)性肺炎第十八頁(yè)，共57頁(yè)。A68-year-oldman,RAHRCTshowpatchyground-glassattenuationandconsolidationbilaterallyintheupperandMiddlelungzones,asmallamountofbilateralpleuraleffusion.第十九頁(yè)，共57頁(yè)。是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎僅有的特異性肺部表現(xiàn)。多見于男性、吸煙、存在皮下結(jié)節(jié)和RA滴度高的患者[6]HunninghakeGW，F(xiàn)auciAS．PulmonaryinvolvementInthecollagenvasculardisease［Ｊ］．AmRevRespirDis，1979，119：471-503多出現(xiàn)于中、上肺野胸膜下區(qū)域，支氣管內(nèi)結(jié)節(jié)亦存在。直徑數(shù)毫米至數(shù)厘米，密度均勻、邊界清晰。結(jié)節(jié)可壞死形成空洞（50%）或繼發(fā)感染而出現(xiàn)咳嗽、咯血、氣胸等表現(xiàn)。在大量的早期研究中，沒有從放射學(xué)上觀察到類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，這可能反映了類風(fēng)濕結(jié)節(jié)是相當(dāng)少見的。第二十頁(yè)，共57頁(yè)。第二十一頁(yè)，共57頁(yè)。1支氣管擴(kuò)張（超過30%的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者中發(fā)現(xiàn)支擴(kuò)，研究報(bào)道在纖維化部位相關(guān)的“牽引性支氣管擴(kuò)張”的發(fā)現(xiàn)率高。）2閉塞性細(xì)支氣管炎（在最近的研究中在有癥狀的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者中43%被發(fā)現(xiàn)）。3濾泡性細(xì)支氣管炎（10%到31%）第二十二頁(yè)，共57頁(yè)。RA合并支氣管擴(kuò)張相當(dāng)常見，支擴(kuò)癥狀不多見。發(fā)生機(jī)制不明確。RA患者發(fā)生氣管和支氣管感染的可能性增加，易發(fā)生氣道阻塞，導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張第二十三頁(yè)，共57頁(yè)。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）

細(xì)支氣管炎28歲女性肺部表現(xiàn)為細(xì)支氣管炎左為吸氣相，右為呼氣相馬賽克征*、小葉中心性結(jié)節(jié)、支氣管壁增厚擴(kuò)張第二十四頁(yè)，共57頁(yè)。病理：大量淋巴濾泡沿細(xì)支氣管分布與肺癌鑒別第二十五頁(yè)，共57頁(yè)。病理特征：為細(xì)支氣管管腔內(nèi)和肺泡導(dǎo)管中存在肉芽組織，遠(yuǎn)端肺組織中合并有機(jī)化性肺炎[3]蔡柏薔，李龍蕓．協(xié)和呼吸病學(xué)［Ｍ］．北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2005．1505-1586第二十六頁(yè)，共57頁(yè)。臨床表現(xiàn)：非特異性癥狀，陣發(fā)性咳嗽、呼吸困難、體重下降和發(fā)熱等查體：爆裂音CT：毛玻璃影和分布于支氣管、細(xì)支氣管旁的小結(jié)節(jié)影，支氣管管壁增厚。實(shí)變區(qū)域或呼氣末氣體陷閉肺功能：限制性通氣功能障礙BOOP診斷需外科肺活檢第二十七頁(yè)，共57頁(yè)。第二十八頁(yè)，共57頁(yè)。女性70歲患者活檢為機(jī)化性肺炎多發(fā)斑片狀實(shí)變影第二十九頁(yè)，共57頁(yè)。胸片：胸膜增厚，單或雙側(cè)胸腔積液，可有心包積液胸腔鏡:壁層胸膜有輕度炎癥。胸膜增厚，表現(xiàn)為有多數(shù)散在囊泡和結(jié)節(jié)。臨床表現(xiàn)：胸悶、氣短、發(fā)熱、胸痛。合并胸腔積液，積液量為少到中等量，大部分為單側(cè)胸腔積液，25%病例有雙側(cè)胸腔積液，?？稍跀?shù)日內(nèi)自行消散吸收或者反復(fù)出現(xiàn)，亦可見慢性滲出第三十頁(yè)，共57頁(yè)。尸檢發(fā)現(xiàn)40％～70％的RA患者存在胸膜病變(MurinS，WiedemannHP，MatthayRA．Pulmonarymanifestationsofsystemiclupuserythematosus［Ｊ］．ClinChestMed，1998，19：641-665．)。胸膜增厚多于胸膜腔積液第三十一頁(yè)，共57頁(yè)。第三十二頁(yè)，共57頁(yè)。積液外觀上為漿液和不透明的。如為混濁的或牛奶狀，與積液中含較多膽固醇或膽固醇結(jié)晶有關(guān)。*血性胸腔積液，需以除外其他原因所致胸腔積液，如惡性腫瘤。生化檢查：滲出液改變、胸腔積液內(nèi)蛋白含量升高和乳酸脫氫酶增加，糖含量降低*。胸腔積液pH較低，大部分病例少于7.2。白細(xì)胞數(shù)<109/L，細(xì)胞分類以淋巴細(xì)胞或中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)。類風(fēng)濕因子水平升高。*即使靜脈注射葡萄糖亦不能使胸腔積液中的葡萄糖含量升高，這種現(xiàn)象系由于葡萄糖由血液至胸膜的轉(zhuǎn)運(yùn)障礙所致。第三十三頁(yè)，共57頁(yè)。對(duì)可疑RA患者行胸腔鏡檢查，顯示臟層胸膜表面呈非特異性炎癥反應(yīng)，壁層胸膜呈特征性的“砂礫狀”或“冰凍樣”改變，胸膜表面呈輕度炎癥性反應(yīng)及增厚，伴直徑約0.5cm的小顆粒[2]，胸膜結(jié)節(jié)多見于臟層胸膜[1]。1CrestaniB．Therespiratorysysteminconnectivetissuedisorders［Ｊ］．Allergy，2005，60（6）：715-734．2陳少賢．結(jié)締組織疾病的胸膜表現(xiàn)［Ｊ］．醫(yī)學(xué)綜述，1997，3（5）：232-235．第三十四頁(yè)，共57頁(yè)。間質(zhì)性肺炎的病理組織學(xué)分類第三十五頁(yè)，共57頁(yè)。系統(tǒng)性硬化SSc(60-100%)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎R(shí)A(10-50%)系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE(3-13%)肌炎皮肌炎PM/DM(5-10%)干燥綜合癥SS(10%)混合型結(jié)締組織病MTX?第三十六頁(yè)，共57頁(yè)。肺CTD的主要胸部X線表現(xiàn)第三十七頁(yè)，共57頁(yè)。SLE自身免疫介導(dǎo)的，以免疫炎癥反應(yīng)為突出表現(xiàn)的結(jié)締組織病。以血清中出現(xiàn)抗核抗體為代表，多種自身抗體和免疫復(fù)合物沉積并導(dǎo)致多種器官損傷的系統(tǒng)性疾病。第三十八頁(yè)，共57頁(yè)。LE基本病理變化LE基本病理變化粘液樣水腫纖維蛋白樣變性壞死性血管炎結(jié)締組織第三十九頁(yè)，共57頁(yè)。

抗原自身免疫球蛋白DNA補(bǔ)體纖維蛋白嗜酸性無(wú)結(jié)構(gòu)物質(zhì)結(jié)締組織或纖維變性中小血管壁血栓形成壞死性血管炎第四十頁(yè)，共57頁(yè)。蝶形紅斑面部及軀干皮疹雷諾氏現(xiàn)象指掌部紅斑盤狀紅斑第四十一頁(yè)，共57頁(yè)。SLE造成胸膜肺病變繼發(fā)病變肺間實(shí)質(zhì)病變肺血管病變胸膜病變氣道病變其他病變第四十二頁(yè)，共57頁(yè)。SLE肺部病變慢性彌漫性間質(zhì)性肺病肺血管病變肺動(dòng)脈高壓急性狼瘡肺炎彌漫性肺泡出血肺水腫第四十三頁(yè)，共57頁(yè)?，F(xiàn)行2002年ATS／ERS關(guān)于IIP分類的共識(shí)，SLE間質(zhì)性肺炎最常見的病理類型是細(xì)胞性或混合性NSIP。TanseyD。WellsAU，ColbyTV。eta1．Variationsinhistologicalpatternsofinterstitialpneumoniabetweenconnectivetissuedisordersandtheirrelationshiptoprognosis．Histopathology，2004，44：585-596．第四十四頁(yè)，共57頁(yè)。Bertoli等通過對(duì)來(lái)自systemiclupuserythematosusinamultiethnicUScohort(LUMINA)狼瘡病例庫(kù)的626例生存分析，篩選到肺損傷的危險(xiǎn)因素為高齡、曾患肺炎、抗RNP{核糖體}抗體陽(yáng)性，保護(hù)因素為光敏感、口腔潰瘍。BertoliAM，VilaLM·ApteM。eta1．SystemiclupuserythematosusinamultiethnicUSCohortLUMINAXLVIII：factorspredictiveofpulmonarydamage．Lupus，2007。16：410-417．第四十五頁(yè)，共57頁(yè)。SLE-ILD病理類型NSIP,UIP,LIP,OP;LIP患者多合并干燥綜合征，OP型預(yù)后良好。SLEILD常合并胸膜病變，縱隔淋巴結(jié)腫大，對(duì)激素反應(yīng)良好第四十六頁(yè)，共57頁(yè)。彌漫性肺泡出血3.7-5%SLE并發(fā)肺泡出血，伴肺動(dòng)脈高壓時(shí)更易發(fā)生肺泡出血。臨床表現(xiàn)：輕癥：少量、輕度、慢性類型；危重：急性、大量、危及生命的大出血，表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難，發(fā)熱，咳嗽，大咯血時(shí)迅速出現(xiàn)低氧血癥和嚴(yán)重貧血。影像：雙肺彌漫性腺泡樣小結(jié)節(jié)影，斑片狀浸潤(rùn)陰影，邊界模糊。陰影具有游走性。肺泡灌洗液：有大量含鐵血黃素細(xì)胞第四十七頁(yè)，共57頁(yè)。病理DAH免疫復(fù)合物沉積白細(xì)胞聚集損害肺泡及血管基底膜肺泡出血第四十八頁(yè)，共57頁(yè)。放射與病理的對(duì)照

急性：出血進(jìn)入肺泡腔產(chǎn)生急性肺泡腔密度增高影的影像表現(xiàn)（毛玻璃到實(shí)變）血液被巨噬細(xì)胞從肺泡中清除（2-3天）巨噬細(xì)胞遷移至間質(zhì)產(chǎn)生間隔增厚的影像表現(xiàn)（碎石路征）巨噬細(xì)胞被淋巴管清除（7-14天）出