急性肺栓塞治療難點(diǎn)解讀

2014年歐洲最新指南更新《Thorax》14中臨床問題難題第一頁，共54頁。PE的嚴(yán)重程度高危PE（大面積）定義為：急性PE出現(xiàn)持續(xù)性低血壓（收縮壓<90mmHg且持續(xù)時(shí)間>15分鐘），或需要應(yīng)用正性肌力藥物，或有休克征象。中危PE（次大面積）定義為：APE合并右心室（RV）功能障礙和/或存在心肌壞死的證據(jù)。無以上征象的患者則定義為PE低風(fēng)險(xiǎn)第二頁，共54頁。中危患者進(jìn)一步分層，根據(jù)右心功能和心肌損傷標(biāo)志物分為中高危（二者均陽性）和中低危（兩者之一陽性或均陰性），這利于將其治療策略進(jìn)一步細(xì)化。新指南推薦中高危患者需密切監(jiān)測，以便早期發(fā)現(xiàn)血流動力學(xué)失代償征象并及時(shí)開始補(bǔ)救性再灌注治療（ⅠC），首選溶栓治療（ⅡaB），對有溶栓禁忌證或溶栓失敗者，可行外科肺動脈血栓切除術(shù)（ⅡbC），也可推薦經(jīng)導(dǎo)管近端肺動脈血栓切除術(shù)或碎栓術(shù)（ⅡbB）。第三頁，共54頁。中危（次大面積）PE第四頁，共54頁。第五頁，共54頁。新指南簡化了肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)評分（PESI），將其納入危險(xiǎn)分層，使中?；颊呓缍ǜ逦?。簡化PESI（sPESI）只納入年齡、腫瘤、慢性心力衰竭/肺部疾病、脈搏≥110次/分、收縮壓＜100mmHg和動脈血氧飽和度＜90%這6個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)計(jì)1分。

sPESI0分和≥1分提示30天死亡率分別為1.0%和10.9%，據(jù)此將患者進(jìn)一步分為低危和中危。第六頁，共54頁。第七頁，共54頁。第八頁，共54頁。第九頁，共54頁。第十頁，共54頁。第十一頁，共54頁。新型口服抗凝藥治療APE中其有效性不劣于華法林，且在大出血等安全性終點(diǎn)事件方面可能優(yōu)于華法林。4種新型口服抗凝藥均可替代華法林用于初始抗凝治療（ⅠB）。其中利伐沙班和阿哌沙班可作為單藥治療（避免了合用低分子量肝素），達(dá)比加群和依度沙班必須在急性期胃腸外抗凝后才能應(yīng)用。對急性期胃腸外抗凝藥物，新指南新增了達(dá)肝素和那屈肝素。以上4種新型口服抗凝藥均不能用于嚴(yán)重腎功能損害者（ⅢA）。指南藥物更新第十二頁，共54頁。新指南提高了阿司匹林在APE二級預(yù)防的地位，對不能耐受和拒服任何口服抗凝藥者，可以考慮口服阿司匹林（IIbB）。第十三頁，共54頁。長期并發(fā)癥（CTEPH）慢性血栓性肺動脈高壓：APE兩年后0.1%--9.1%發(fā)展為CTEPH.診斷標(biāo)準(zhǔn)：1右心導(dǎo)管測量肺動脈平均壓≧25mmHg，肺動脈鍥壓≤15mmHg2至少一個(gè)肺段灌注缺損或CT成像或造影發(fā)現(xiàn)肺動脈閉塞。第十四頁，共54頁。CTEPH----診斷流程第十五頁，共54頁。CTEPH----治療流程肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)仍是首選治療。第十六頁，共54頁。合并腫瘤APE中危APE：推薦低分子肝素一線治療，并持續(xù)3-6月。實(shí)驗(yàn)證實(shí)靜脈濾器不優(yōu)于低分子肝素抗凝。目前靜脈濾器不做推薦。第十七頁，共54頁。Condliffe教授----Thorax急慢性PE相關(guān)的14個(gè)臨床治療難點(diǎn)，并綜合當(dāng)前證據(jù)、指南和自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，提出了切實(shí)可行的治療建議。第十八頁，共54頁。難題1次大面積PE、近期中風(fēng)或手術(shù)后PE、心臟驟?；颊呷芩ㄋ幍膭┝窟x擇與應(yīng)用、外科或?qū)Ч芙槿胫委煛⒊跏既芩ㄊ　⑷焉锲赑E、右心房血栓第十九頁，共54頁。難題2植入腔靜脈過濾器的作用、偶發(fā)及亞段PE溶栓劑量的使用、急慢性PE區(qū)分、早期出院、新型口服抗凝劑第二十頁，共54頁。次大面積推薦意見次大面積PE患者不推薦常規(guī)進(jìn)行溶栓治療，但通過PESI評分對單個(gè)或多個(gè)預(yù)后不良因素以及是否存在增加出血風(fēng)險(xiǎn)的因素進(jìn)行評估后，可選擇合適的患者進(jìn)行溶栓治療。第二十一頁，共54頁。近期手術(shù)患者溶栓患者術(shù)后1周和2周接受溶栓治療大出血的發(fā)生率分別大于50%和20%。

ACCP指南將近期手術(shù)（不包括近期腦部或脊椎手術(shù)以及外傷）作為溶栓的相對禁忌證，術(shù)后2周出血風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。推薦：患者術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)大面積PE，推薦應(yīng)用機(jī)械方法處理。術(shù)后1-2周內(nèi)溶栓的風(fēng)險(xiǎn)可能取決于手術(shù)性質(zhì)。第二十二頁，共54頁。顱內(nèi)占位性病變時(shí)溶栓腦出血的風(fēng)險(xiǎn)取決于腫瘤的類型和部位，臨床病理學(xué)研究表明，轉(zhuǎn)移性黑色素瘤自發(fā)性顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)為50%，少突神經(jīng)膠質(zhì)瘤為29.2%，腦膜瘤為2.8%。推薦：特定的顱內(nèi)占位性病變，如腦膜瘤，也不影響溶栓治療的決策。第二十三頁，共54頁。近期局部缺血性卒中ACCP和ESC推薦：局部缺血性卒中后3或6個(gè)月內(nèi)是溶栓治療的禁忌癥。推薦：近期局部缺血性卒中不是溶栓治療的絕對禁忌癥，但目前尚沒有數(shù)據(jù)量化的卒中后溶栓治療時(shí)間表。第二十四頁，共54頁。急性腦梗塞推薦治療方法：應(yīng)評估患者的風(fēng)險(xiǎn)獲益比。但常規(guī)做法是對所有的腦梗塞和PE患者進(jìn)行抗凝治療。PE患者伴有原發(fā)性出血性卒中或近期顯著出血轉(zhuǎn)化時(shí)，可考慮下腔靜脈（IVC）濾網(wǎng)植入和推遲抗凝。第二十五頁，共54頁。使用低分子量肝素時(shí)溶栓劑和劑量的選擇如果溶栓前應(yīng)用低分子量肝素，每日一次和每日兩次給藥分別推遲至最后一次注射LMWH后18小時(shí)和8-10小時(shí)再開始溶栓。推薦：阿替普酶10mg靜注后，繼以90mg于2小時(shí)內(nèi)給予（最多不超過1.5mg/kg）維持。如果有溶栓指征，但出血風(fēng)險(xiǎn)高，則考慮使用半量方案。第二十六頁，共54頁。有心跳驟?；蛐奶E停前表現(xiàn)但無確切PE放射學(xué)證據(jù)英國胸科協(xié)會指南推薦，對心跳驟停或有心跳驟停前表現(xiàn)的患者應(yīng)用50mg阿替普酶。有癥狀的患者循環(huán)恢復(fù)后也可行緊急肺動脈栓子切除術(shù)。心跳驟停原因不明的患者心肺復(fù)蘇時(shí)禁止溶栓治療。推薦：確診或懷疑PE的患者，出現(xiàn)心跳驟?；蛐奶E停前癥狀時(shí)應(yīng)予以溶栓治療。第二十七頁，共54頁。溶栓禁忌者的手術(shù)和非手術(shù)治療推薦治療方法：對比存在明顯全身性溶栓禁忌癥的大面積PE患者初始治療方法的數(shù)據(jù)比較匱乏，需依賴于心胸外科和導(dǎo)管介入治療。第二十八頁，共54頁。初始治療無應(yīng)答的急性PE推薦治療方法：單獨(dú)抗凝治療患者心血管功能不穩(wěn)定和/或呼吸衰竭日益惡化時(shí)應(yīng)考慮溶栓治療。如果溶栓治療后無改善，應(yīng)重新評估殘留血凝塊或PE并發(fā)癥。急性肺栓塞持續(xù)阻塞時(shí)手術(shù)取栓優(yōu)于重新溶栓。第二十九頁，共54頁。孕婦合并重癥PE推薦治療方法：低分子肝素抗凝劑治療是孕婦合并PE的首選。孕期大面積PE應(yīng)全身性溶栓，但如果出血風(fēng)險(xiǎn)較高（如圍產(chǎn)期），推薦手術(shù)或機(jī)械療法，方法選擇主要取決于局部情況。第三十頁，共54頁。急性PE合并右心房血栓A型早期死亡率較高，血栓長而薄，蠕蟲狀移動，與臨床重癥PE相關(guān)，心輸出量低，肺動脈壓高，嚴(yán)重三尖瓣關(guān)閉不全，血凝塊從外周靜脈緩慢的轉(zhuǎn)移至肺血管。B型由靜止的非特異性血栓組成，60%的病例與PE無關(guān)，且早期死亡率低。C型，血栓是中間產(chǎn)物，其特點(diǎn)包括可移動、非蠕蟲狀、有阻塞右心房或心室血流的潛在風(fēng)險(xiǎn)。第三十一頁，共54頁。急性PE合并右心房血栓推薦治療方法：A型血栓建議溶栓治療，B型血栓予以單獨(dú)抗凝治療。血栓通過卵圓孔者建議手術(shù)取栓，如果不可行，則推薦單獨(dú)抗凝治療，但重癥PE需要考慮溶栓。C型血栓建議手術(shù)取栓，如果血栓非常大且與右心房或心室流出道梗阻相關(guān)時(shí)，應(yīng)予取出。第三十二頁，共54頁。急性PE和IVC濾器植入

ACCP指南推薦，接受抗凝治療的PE患者應(yīng)取消IVC植入。推薦治療方法：一般急性PE限制使用IVC濾器，只在少數(shù)存在抗凝禁忌癥的患者中使用。目前證據(jù)不支持次大面積PE和近端DVT患者常規(guī)放置下腔靜脈濾器。如果允許，可使用可取出式濾器，且最好在推薦時(shí)間內(nèi)取出。第三十三頁，共54頁。急、慢性PE區(qū)別推薦治療方法：有慢性疾病史、收縮期肺動脈壓顯著升高、RV和支氣管動脈肥厚、血栓鈣化、網(wǎng)格狀和馬賽克樣灌注應(yīng)高度懷疑為慢性肺栓塞。第三十四頁，共54頁。早期出院推薦治療方法：患者PESI評分極低或低時(shí)可建議早日出院門診抗凝，但需要強(qiáng)大的多學(xué)科綜合治療支持和密切隨訪。第三十五頁，共54頁。新型口服抗凝劑利伐沙班是Xa因子直接抑制劑，是目前唯一在英國獲準(zhǔn)上市的新型口服抗凝劑（NOAC）目前可考慮將利伐沙班應(yīng)用于血流動力學(xué)穩(wěn)定的急性PE患者。第三十六頁，共54頁。偶發(fā)或孤立的亞段PEACCP指南建議對于無癥狀的PE應(yīng)按照有癥狀PE進(jìn)行治療。推薦治療方法：對于偶發(fā)和孤立的亞段PE患者，一般應(yīng)采用與有癥狀和非亞段PE患者相同的治療方案。第三十七頁，共54頁。證據(jù)級別存在經(jīng)驗(yàn)和專家共識級別的證據(jù)（美國III級，英國D級）。許多臨床難點(diǎn)的證據(jù)并不充分，且可能受潛在報(bào)告偏倚的影響。第三十八頁，共54頁。2014CTS溶栓最新進(jìn)展PEITHO研究針對中危溶栓治療與抗凝有效率相近，出血和卒中風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。第三十九頁，共54頁。2014CTS溶栓最新進(jìn)展溶栓適應(yīng)癥：大面積肺栓塞，具有可接受出血風(fēng)險(xiǎn)。

無明顯出血風(fēng)險(xiǎn)：活動性內(nèi)出血、CVA病史、顱內(nèi)新生物、動脈瘤、2月內(nèi)顱內(nèi)/脊柱手術(shù)或創(chuàng)傷、出血體質(zhì)。

血壓<180/<110.

血小板>8000.第四十頁，共54頁。2014CTS溶栓最新進(jìn)展溶栓不常規(guī)用于血流動力學(xué)穩(wěn)定合并右心功能不全及心肌肌鈣蛋白異常（次大面積；中?；颊撸┑谒氖豁摚?4頁。大面積PE權(quán)衡并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)后行足量溶栓或半量溶栓治療，時(shí)間允許6h后重新評估風(fēng)險(xiǎn)重復(fù)給藥。對于體重偏低，年齡>75歲可采取半量溶栓治療。第四十二頁，共54頁。次大面積PE中危抗凝同時(shí)，密切觀察5天。如果出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定，按照大面積PE處理。第四十三頁，共54頁。推薦溶栓藥物Tr-PA主流推薦藥物，50mg與100mg2小時(shí)泵入方案療效相似。國內(nèi)推薦50mg方案。低劑量溶栓治療降低出血風(fēng)險(xiǎn)同時(shí)有效的治療可能為高危PE治療提供有前景的方案。第四十四頁，共54頁。突破性治療2014年美國心臟病學(xué)會公布前瞻性多中心臨床試驗(yàn)SEATTLEII研究結(jié)果。急性大面積和次大面積PE患者實(shí)施超聲輔助、導(dǎo)管引導(dǎo)低劑量溶栓治療明顯改善右心功能，減少肺動脈高壓，減少全身溶栓相關(guān)出血。第四十五頁，共54頁。突破性治療EKOS-EkoSonic心血管系統(tǒng)：FDA批準(zhǔn)治療上臂和下肢血凝塊。歐洲已批準(zhǔn)治療大面積和次大面積肺栓塞。第四十六頁，共54頁。EKOS系統(tǒng)由2個(gè)導(dǎo)管組成：一個(gè)是帶有側(cè)孔的外部輸注導(dǎo)管，可稀釋纖溶藥物，另一個(gè)是帶有超聲傳感器的內(nèi)部核心導(dǎo)管。低密度超聲通過一個(gè)被稱為聲流的過程將纖溶藥物推近血栓。另外，超聲波能量可促使血凝塊纖維素從緊密結(jié)構(gòu)變?yōu)楦缮⒍嗫椎慕Y(jié)構(gòu)，便于加深纖溶藥物的滲透。第四十七頁，共54頁。在受試者中，21%發(fā)生大塊PE,定義為發(fā)生暈厥、心源性休克、經(jīng)復(fù)蘇的心臟驟?；蝾B固性低血壓；其余79%存在次大塊PE,血壓正常但有右心室功能障礙的證據(jù)。所有的受試者在診斷PE中使用同一胸部CT掃描時(shí)右心室/左心室比（RV/LV）須≥0.9.第四十八頁，共54頁。

Meta分析表明，與右心室功能正常、血壓正常的PE患者相比，次大塊PE患者右心室功能障礙的這種CT征象與死亡風(fēng)險(xiǎn)增加7.4倍第四十九頁，共54頁。本研究中發(fā)生3例院內(nèi)死亡，1例歸因于在完成纖溶治療前發(fā)生的大塊PE,另外2例并非直接由PE所致：1例與致死性膿毒癥有關(guān)，另1例由進(jìn)行性呼吸衰竭所致。第五十頁，共54頁。并發(fā)癥11%的患者發(fā)生了大出血，但17例事件中有16例屬于GUSTO中度出血，僅1