急性冠脈綜合征診斷和治療20151105

傳統(tǒng)冠心病分類無癥狀心肌缺血（隱匿型冠心病）心絞痛（勞力、自發(fā)、混合、變異、臥位、微血管性）心肌梗死（ST段上抬型，非ST段上抬型；透壁、非透壁；Q波、非Q波）缺血性心肌病原發(fā)心臟性猝死第一頁，共63頁。冠心病新的分類急性冠脈綜合癥慢性冠脈疾病兩者可相互轉(zhuǎn)變

冠心病的突出癥狀——胸悶、胸痛！心肌缺血引起胸悶、胸痛——心絞痛第二頁，共63頁。心絞痛的胸痛是一種以胸、頜、肩、背或臂部不適為特征的臨床綜合征。典型者可以因勞累或情緒激動而加重，并且含服硝酸甘油后緩解。典型特征包括5個方面：性質(zhì)：絞窄、緊縮、壓迫、窒息或沉重感部位：胸骨后，可放射到頸、頜、上腹和手臂持續(xù)時間：數(shù)分鐘至10余分鐘誘發(fā)因素：勞累或激動緩解因素：休息或含服硝酸甘油30s至數(shù)分鐘內(nèi)緩解第三頁，共63頁。胸痛的臨床分類典型心絞痛（明確的）（1）性質(zhì)和持續(xù)時間典型的胸骨后不適感，（2）勞力或情緒激動可以誘發(fā)，（3）休息或含服硝酸甘油后可以緩解非典型心絞痛（可疑）具備以上特征中的兩項非心原性胸痛具備以上特征中的一項或沒有第四頁，共63頁。其他心血管疾病肺胃腸道胸壁精神性疾病主動脈夾層心包炎肺栓塞氣胸肺炎胸膜炎食道炎痙攣返流膽絞痛膽囊炎胰腺炎潰瘍肋軟骨炎纖維組織炎肋骨骨折胸鎖關(guān)節(jié)炎帶狀皰疹過渡換氣驚嚇焦慮、抑郁軀體型精神病思維型精神病需要進行鑒別的其他疾病第五頁，共63頁。非心絞痛的胸痛特點1、短暫幾秒鐘的刺痛或持續(xù)幾個小時甚至幾天的隱痛、悶痛。2、胸痛部位不是一片，而是一點，可用一、二個手指指出疼痛的位置。3、疼痛多于勞力后出現(xiàn)，而不是勞力當(dāng)時。4、胸痛與呼吸或其它影響胸廓的運動有關(guān)。5、胸痛癥狀可被其它因素所轉(zhuǎn)移，如與患者交談反而使其胸痛癥狀好轉(zhuǎn)。6、口含硝酸甘油在10分鐘以后才見緩解的發(fā)作。第六頁，共63頁。慢性冠脈疾病

勞力型心絞痛均由勞力因素（運動、負重或用力）而誘發(fā)；心絞痛癥狀多樣,但呈‘一過性’。

輕：“一過性”胸悶不適，或胃部不適感；中：“一過性”胸痛、胸憋、咽堵感、胸骨后發(fā)重：心前區(qū)疼痛，壓迫感，并向左上肢尺側(cè)放射，

一般不伴有惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白（AMI）。停止用力或含TNG1-2min后能迅速（3-5’）緩解；第七頁，共63頁。持續(xù)時間3-10分鐘（一過性），不>30’，否則AMI或非心絞痛；臨床特點是“心絞痛癥狀”呈一過性；是由于冠脈固定狹窄（>70%）所致；發(fā)作時可有ECGST段，緩解后ST段迅速恢復(fù)等電位線，這有確診價值；無心絞痛發(fā)作時，ECG多正常，這不能除外勞力性心絞痛的診斷。心肌酶（-），TnT（-）；運動ECG和/或同位素試驗多（＋），即可確診。第八頁，共63頁。穩(wěn)定勞力型心絞痛穩(wěn)定：發(fā)作誘因、頻度、程度、持續(xù)時間等均在一段時間內(nèi)（如數(shù)月）相對穩(wěn)定，如劇烈運動則誘發(fā)，不做該運動不發(fā)作；勞力型：典型勞力型心絞痛發(fā)作特點；多為單支或多支病變固定狹窄和穩(wěn)定斑塊；治療效果好，突發(fā)為AMI少；穩(wěn)定是相對的?？砷L期穩(wěn)定，也可變化成惡化勞力型心絞痛，產(chǎn)生AMI。第九頁，共63頁。急性冠脈綜合癥的概念

ACS是在冠狀動脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上，由于病變斑塊不穩(wěn)定，繼而斑塊破裂、出血、血栓形成，引起冠狀動脈不完全或完全性堵塞，導(dǎo)致冠狀動脈內(nèi)血流量減少的一系列病理生理過程的一組臨床綜合征。包括急性Q波與無Q波心梗以及不穩(wěn)定心絞痛。心源性猝死也是ACS的一種表現(xiàn)形式。STEMICannon,Braunwald.HeartDisease.2001.UAStableanginaNSTEMIACS穩(wěn)定勞力型初發(fā)勞力型惡化勞力型自發(fā)型Q波心梗1979年WHO冠心病分型

無Q心梗第十頁，共63頁。急性冠脈綜合癥的現(xiàn)代認識脂質(zhì)沉積斑塊擴大管腔狹窄急性事件！易損斑塊斑塊破裂血栓形成傳統(tǒng)觀點現(xiàn)代認識第十一頁，共63頁。泡沫細胞脂質(zhì)條紋間質(zhì)損害粥樣斑塊纖維化斑塊多重損傷/破裂內(nèi)皮功能障礙平滑肌和膠原從第一個10年從第三個10年從第四個10年進展主要由于：脂質(zhì)聚集血栓形成血腫AdaptedfromStaryHCetal.Circulation.1995;92:1355-1374.動脈粥樣硬化病變進程第十二頁，共63頁。外膜穩(wěn)定型斑塊（病變）纖維帽(平滑肌細胞和基質(zhì))脂質(zhì)核內(nèi)皮細胞內(nèi)膜平滑肌細胞

(修復(fù)型)中層平滑肌細胞(可伸縮型)第十三頁，共63頁。外膜lipidcore脂質(zhì)核不穩(wěn)定型斑塊（病變）發(fā)生在破裂/侵蝕口的血小板凝聚第十四頁，共63頁。不穩(wěn)定斑塊致ACS發(fā)病機制主動破裂(巨噬細胞分泌金屬蛋白酶)被動破裂(纖維帽最薄處物理應(yīng)力)斑塊侵蝕(女性多見，占40%)炎癥細胞介導(dǎo)血小板粘附、激活、聚集血栓形成完全性堵塞性血栓非完全性堵塞性血栓STEMINSTEMIUA急性血栓堵塞心性猝死，室顫斑塊破裂誘因（高血壓、冠脈痙攣、劇裂運動、激烈情緒波動）第十五頁，共63頁。各類ACS的特點ST段抬高的ACS

通常發(fā)生于富含紅細胞和纖維蛋白的紅血栓所致的完全性冠脈閉塞的情況下，對溶栓藥物反應(yīng)較好。非ST段抬高的ACSST段不抬高的心肌梗死（CK-MB≥正常上限的兩倍）

不穩(wěn)定心絞痛（CK-MB正?；蛐∮谡５亩叮┩ǔ０l(fā)生于富含血小板的由血栓所致的非完全性冠脈閉塞情況下，對溶栓藥物無效。第十六頁，共63頁。診斷綜合考慮病史、體檢、ECG和標(biāo)記物結(jié)果，將胸痛病人分類：非心源性胸痛；慢性穩(wěn)定性心絞痛；可能是ACS；確診ACS對可能和確診的ACS，應(yīng)進行嚴(yán)密的監(jiān)測，并進一步區(qū)分出STEMI、UA或NSTEMI第十七頁，共63頁。胸部不適、胸痛病史、體檢和系列心電圖持續(xù)ST段抬高急性冠狀動脈綜合征（ACS）ST段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高STEMINSTEMIUAP

ACS

的診斷流程第十八頁，共63頁。急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)必須至少具備1+1/4兩條：1、心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動態(tài)演變2、缺血性胸痛的臨床病史3、心電圖的動態(tài)演變：ST改變或LBBB4、新的Q波5、影像學(xué)證據(jù)：心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運動異常心肌肌鈣蛋白是首選的心肌梗死診斷的生物標(biāo)志物。1+1:

癥狀標(biāo)志物↑+1/4ECG新Q

影像2007年AHA標(biāo)準(zhǔn)

2010中國指南第十九頁，共63頁。ＡＭＩ的血清心肌標(biāo)記物及其檢測時間項目肌紅蛋白肌鈣蛋白CKCK-MBASTcTnIcTnT出現(xiàn)時間(ｈ)1~22~42~463~46~12100%敏感時間4~88~128~128~12峰值時間(ｈ)4~810~2410~242410~2424~28持續(xù)時間(ｄ)0.5~15~105~143~42~43~5注：AST應(yīng)同時測定丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)，AST>ALT方有意義；CK：肌酸激酶；CK－MB：肌酸激酶同工酶；AST：天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶。在典型臨床表現(xiàn)和心電圖ST段抬高已能確診為AMI時，絕不能因等待血清心肌標(biāo)記物結(jié)果而延誤再灌注治療的時間。第二十頁，共63頁。STEMIAMI是指因持續(xù)和嚴(yán)重的心肌缺血所致的心肌急性壞死；病理基礎(chǔ)：斑塊破裂、血栓形成致冠狀動脈急性閉塞；及時診斷是正確治療的基礎(chǔ)；診斷：典型的臨床表現(xiàn)ECG動態(tài)演變心肌酶異常因此，持續(xù)胸痛>30’,伴出汗、惡心、嘔吐、面色蒼白，含NTG1-2＃不緩解，ECG前壁（V1-6）、下壁（II、III、AVF、V7-9）導(dǎo)聯(lián)ST或CLBBB即可確診。不必等待酶學(xué)結(jié)果。只有臨床癥狀不典型，或ECG改變難以判斷時，方依賴酶學(xué)的支持來確診。第二十一頁，共63頁。AMI的特殊表現(xiàn)以心衰為首發(fā)表現(xiàn)－急性肺水腫（大缺血，小梗死）以暈厥為首發(fā)表現(xiàn)－AVB伴大汗、面色蒼白、HR30－40bpm以心源性休克為首發(fā)表現(xiàn)－AVB伴BP、HR以上腹痛為首發(fā)表現(xiàn)－伴惡心、嘔吐、大汗淋漓第二十二頁，共63頁。AMI的治療--急救處理AMI的兩大死因：心律失常（如Vf）和泵衰竭（心衰和休克）；過去30年來，AMI治療取得了巨大進展和突破，包括CCU的建立（心電監(jiān)測、除顫、血液動力學(xué)監(jiān)測），藥物治療進展（-受體阻滯劑、硝酸酯、抗血小板制劑和ACEI），再灌注治療進展（溶栓和PTCA）；30天病死率從CCU前期的30％CCU期的15％再灌注時期的5％。第二十三頁，共63頁。STEMI的治療流程一般治療：CCU、鎮(zhèn)痛、吸氧；再灌注治療溶栓（IV）——r-tPA、U.K、r.S.K急診PTCA、急診CABG藥物治療：硝酸酯、-受體阻滯劑、ACEI、抗血小板、抗凝劑；并發(fā)癥治療：心律失常低血壓心力衰竭心源性休克機械并發(fā)癥梗塞后心絞痛再梗塞梗塞恢復(fù)期（出院前）治療－血運重建術(shù)（PTCA、CABG）第二十四頁，共63頁。再灌注治療能使急性閉塞的冠脈再通，恢復(fù)心肌血流和灌注；能挽救缺血心肌、縮小梗塞面積、改善血液動力學(xué)；能保護心功能，預(yù)防心室擴大和重塑，預(yù)防心衰發(fā)生；降低住院病死率，并改善長期預(yù)后；是STEMI最最重要的急救措施，而且開始越早越好；主要包括溶栓治療和急診PTCA＋支架植入；CABG：國內(nèi)條件不具備，國外也沒有大量開展，目前，可試用于不能介入治療的左主干閉塞引起的心源性休克。第二十五頁，共63頁。再灌注治療決策——以時間為基礎(chǔ)STEMI欲行再灌注治療患者初診于可行PCI醫(yī)院初診于不能行PCI醫(yī)院**存在心源性休克或嚴(yán)重心力衰竭患者應(yīng)盡快轉(zhuǎn)運至可行PCI醫(yī)院，無論延遲時間DIDO:door-in–door-outFMC:firstmedicalcontactDIDO時間≤30分鐘至導(dǎo)管室行直接PCIFMC-器械時間≤90分鐘（推薦I,證據(jù)級別A）至導(dǎo)管室行直接PCIFMC-器械時間越快越好，且≤120分鐘（推薦I,證據(jù)級別B）若FMC-器械時間>120分鐘，30分鐘內(nèi)給予溶栓藥物（推薦I,證據(jù)級別B）再灌注失敗或再閉塞患者緊急轉(zhuǎn)運至可行PCI醫(yī)院(推薦IIa,證據(jù)級別B)3-24小時內(nèi)轉(zhuǎn)運行冠脈造影和再血管化治療(推薦IIa,證據(jù)級別B)冠脈造影診斷藥物治療PCICABGJAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.第二十六頁，共63頁。STEMI的再灌注治療和時間目標(biāo)1.建立急診醫(yī)療服務(wù)，提高救治的質(zhì)量。證據(jù)：B2.首次醫(yī)療接觸（FMC）時，急診醫(yī)療服務(wù)部門的專業(yè)人員應(yīng)對有癥狀的患者做12導(dǎo)聯(lián)心電圖。證據(jù)：B3.所有12小時內(nèi)發(fā)病并且有癥狀的ST段抬高型急性心肌梗死都應(yīng)該實施再灌注治療。證據(jù)：A4.直接PCI是再灌注治療的首選方法，并且應(yīng)由有經(jīng)驗的醫(yī)師進行操作。證據(jù)級別：A第二十七頁，共63頁。5.對于STEMI患者而言，急診醫(yī)療服務(wù)部門（EMS）應(yīng)將他們直接轉(zhuǎn)到可以實施PCI的醫(yī)院進行治療，理想的FMC-實施PCI時間不超過90分鐘。證據(jù)：B6.最初到達一個非PCI能力的醫(yī)院，應(yīng)立即轉(zhuǎn)移到具有PCI能力的醫(yī)院，F(xiàn)MC到實施PCI治療的時間應(yīng)不超過120分鐘。證據(jù)：B7.患者由非PCI能力的醫(yī)院轉(zhuǎn)運至有PCI能力醫(yī)院時，由于不可避免的延誤造成的預(yù)期FMC-PCI的時間>120分鐘時，若無禁忌證，應(yīng)在不能實施PCI的醫(yī)院里，實施纖溶酶治療。證據(jù)：B8.當(dāng)溶栓治療作為初始的再灌注策略，應(yīng)該在到達醫(yī)院30分鐘內(nèi)實施。證據(jù)：B

對于STEMI患者，發(fā)病時間在12至24小時內(nèi)，有持續(xù)缺血的臨床和/或心電圖證據(jù)，再灌注治療是合理的。直接PCI是首選策略。(Ⅱa，B)第二十八頁，共63頁。PCI能力醫(yī)院再灌注治療1.STEMI患者應(yīng)在缺血癥狀12小時內(nèi)行直接PCI。證據(jù)：A2.有溶栓治療禁忌證的STEMI患者，應(yīng)在缺血癥狀12小時內(nèi)行直接PCI，不論FMC的時間延遲。證據(jù)：B3.STEMI伴有心源性休克或急性嚴(yán)重心衰患者行直接PCI，不論MI發(fā)病的時間延遲。證據(jù)：B推薦類別證據(jù)級別缺血癥狀發(fā)生<12小時IA缺血癥狀發(fā)生<12小時，存在溶栓禁忌，無論轉(zhuǎn)運延遲時間IB心源性休克或急性嚴(yán)重心力衰竭，無論發(fā)生心肌梗死時間IB癥狀發(fā)生后12至24小時仍存在持續(xù)缺血證據(jù)IIaB無血流動力學(xué)障礙患者行直接PCI同時干預(yù)非梗死相關(guān)血管III：有害B第二十九頁，共63頁。急診PTCA＋支架優(yōu)點：冠脈再通率高，約90％；TIMIIII級血流率高達85％；再閉率很低；無出血并發(fā)癥；禁忌癥很少。缺點：需要一定條件設(shè)備和一組專業(yè)人員；難以普及到基層醫(yī)院。第三十頁，共63頁。非PCI能力的醫(yī)院再灌注治療CLASSI1.在無禁忌證時，當(dāng)預(yù)期直接PCI不能在FMC120分鐘內(nèi)實施時，應(yīng)在缺血癥狀發(fā)作12小時內(nèi)進行溶栓治療。證據(jù)：ACLASSⅡa存在PCI禁忌癥和PCI不起作用的時候，如果在發(fā)病12至24小時內(nèi)有臨床和/或心電圖上的缺血證據(jù)出現(xiàn)，大面積的心肌處于梗塞危險或血流動力學(xué)不穩(wěn)定，那么對STEMI患者進行溶栓治療是合理的。證據(jù)：CCLASSⅢST段壓低患者不能進行溶栓治療，除非懷疑后壁心肌梗死或出現(xiàn)與aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高相關(guān)的梗塞。證據(jù)：B第三十一頁，共63頁。溶栓治療優(yōu)點：國內(nèi)已普及和推廣；方便，不需特殊的儀器設(shè)備和專業(yè)人員；基層醫(yī)院也可開展；再通率可達60-80％。缺點：有禁忌癥；TIMIIII級血流低，30-35％；再閉塞率高，約30％；出血并發(fā)癥，顱內(nèi)出血0.5-1.0%。第三十二頁，共63頁。溶栓適應(yīng)癥I類ST抬高（兩個或以上相鄰導(dǎo)聯(lián)抬高0.1mV以上），時間<12小時，年齡<75歲。束支傳導(dǎo)阻滯和提示AMI的病史。IIa類ST抬高，年齡>75歲。IIb類ST抬高，時間12～24小時。就診時收縮壓>180mmHg和舒張壓>110mmHg伴高危MI。III類ST抬高，時間>24小時，缺血性胸痛消失。僅有ST壓低。第三十三頁，共63頁。禁忌癥--怕出血并發(fā)癥出血傾向和凝血功能障礙者；胃腸道、呼吸道和泌尿系有活動性出血者；不能控制的高血壓（180/110mmHg）；半年內(nèi)TIA或腦血管病發(fā)作史；兩周內(nèi)做過大手術(shù)、或長時間心肺復(fù)蘇者；嚴(yán)重疾病如腫瘤，嚴(yán)重肝、腎功能損害者。第三十四頁，共63頁。溶栓劑r-tPA(基因重組組織型纖溶酶原激活物）U.K(尿激酶）S.K（鏈激酶）r.S.K（重組鏈激酶，上海）其它如APSAC（茴香?；w溶酶原鏈激酶激活劑復(fù)合物）第三十五頁，共63頁。冠脈再通的判斷胸痛明顯減輕或緩解；ECG上抬的ST段在2hr內(nèi)回復(fù)50％以上；出現(xiàn)再灌注心律失常（AW：PVCs,加速性室性自主心律，Vf；IPW：嚴(yán)重心動過緩、BP和AVB），經(jīng)處理都能恢復(fù)；酶峰提前（MB-CK前移到14小時內(nèi)）；第三十六頁，共63頁。并發(fā)癥出血：皮膚、粘膜、穿刺點、血尿；有上消化道出血1-2％，顱內(nèi)出血0.5-1%；過敏：SK常見，寒顫、發(fā)燒、支氣管哮喘和皮疹；低血壓：SK、rSK多見，也可能是下、后壁AMI的再灌注所致。第三十七頁，共63頁。溶栓治療中的特殊問題時間窗：AMI>12hr，只要有胸痛，ST即應(yīng)考慮溶栓，因發(fā)病時間不一定是完全閉塞的時間；同部位再梗塞：只要胸痛＋ST，也要溶栓，因有大量存活心肌老年人溶栓（>75歲）：對高?；颊撸ㄈ鐝V泛前壁、休克），也應(yīng)試溶，否則死亡率太高，但有1-2％顱內(nèi)出血的并發(fā)癥，應(yīng)讓家屬了解并簽字溶栓劑的選擇：根據(jù)病情高危與否，及費用情況來定。對年輕的高危患者，費用不是問題時，應(yīng)首選r-tPA。第三十八頁，共63頁。藥物治療硝酸酯-受體阻滯劑ACEI或ARBS調(diào)脂藥抗血小板、抗凝鎂制劑、鈣拮抗劑：必要時使用。G-I-K：可用可不用，最好不用。無禁忌癥者均必須使用第三十九頁，共63頁?？谷毖委熤委熌康模杭纯叹徑馊毖皖A(yù)防嚴(yán)重不良結(jié)果硝酸酯類：初始10μg/min，每3-5分鐘增加10μg/min，直至出現(xiàn)藥物癥狀或血壓下降，常用最大劑量為200μg/min。嗎啡：硝酸甘油而癥狀不緩解，或充分抗缺血治療后癥狀復(fù)發(fā)者主張靜脈使用嗎啡1-5mg，必要時每5-10分鐘使用一次，與硝酸甘油和用時，需要嚴(yán)密監(jiān)測血壓。?-受體阻滯劑：控制心室率55次/分鈣拮抗劑適應(yīng)證：已經(jīng)使用了足量的硝酸酯類和B-受體阻滯劑或不能耐受硝酸甘油和B-受體阻滯劑的患者、變異型心絞痛患者。血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑：急性心?；蚪诎l(fā)生心梗伴有左室功能障礙、糖尿病伴有左室功能障礙和廣義高危慢性CAD者。第四十頁，共63頁。注意事項（一）β受體阻滯劑與鈣拮抗劑選擇注意事項

1、有哮喘及/或阻塞性肺病時，應(yīng)首選鈣拮抗劑，β阻滯劑應(yīng)為禁忌。2、病竇綜合癥，竇緩及明顯房室傳導(dǎo)阻滯時，首選二氫吡啶類鈣拮抗劑（如心痛定等）。3、變異型心絞痛時，首選鈣拮抗劑，單純β受體阻滯劑可能加重該型心絞痛。4、伴周圍動脈（有明顯癥狀者）病癥時首選鈣拮抗劑，而β阻滯劑可能導(dǎo)致周圍動脈收縮。5、抑郁性病癥、性功能障礙、睡眠障礙、夜夢、疲乏者應(yīng)避免使用β阻滯劑。第四十一頁，共63頁。注意事項（二）6、中重度左心功能不全者用β阻滯劑或鈣拮抗劑應(yīng)慎重。7、不穩(wěn)定心絞痛者不應(yīng)一開始就單獨應(yīng)用心痛定。初始治療應(yīng)用硝酸鹽和β阻滯劑，以避免因單用心痛定所導(dǎo)致的反射性心率增快，（可能加重心絞痛）。然而長效心痛定加β阻滯劑可能有效。8、伴高血壓心絞痛者用β阻滯劑或鈣拮抗劑都可取，因兩類藥物均有降血壓作用。9、動態(tài)心電圖所監(jiān)測到的心肌缺血兩類藥物均有效，聯(lián)合應(yīng)用更佳，β阻滯劑與非二氫吡啶類鈣拮抗劑避免聯(lián)用。10、β阻滯劑可作為勞力型心絞痛首選，而鈣拮抗劑應(yīng)作為自發(fā)性心絞痛首選。第四十二頁，共63頁?？寡“迮c抗凝治療阿斯匹林：如無禁忌癥長期使用，負荷劑量162-325mg，然后75-160mg/日。氯吡格雷：負荷量300-600mg，以后75mg/日普通肝素和低分子肝素：GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑：阿昔單抗(abciximab)、替羅非班（Tirofiban）第四十三頁，共63頁?？怪?調(diào)/降脂)調(diào)/降脂作用(以他汀類為代表)(1)全面調(diào)/降脂(2)調(diào)/降脂外的作用①改善內(nèi)皮功能；②減少炎癥反應(yīng)；③穩(wěn)定斑塊；④抑制脂質(zhì)氧化；⑤改善糖耐量；⑥減少血小板聚集；⑦逆轉(zhuǎn)LVH第四十四頁，共63頁。三大表現(xiàn)：*1.靜息性心絞痛：休息時發(fā)作，最近一周內(nèi)發(fā)作，通常持續(xù)時間＞20分鐘*2.初發(fā)性心絞痛：首發(fā)癥狀后兩個月內(nèi)出現(xiàn)的癥狀，其嚴(yán)重程度≥CCSCIII*3.惡化性心絞痛：原先診斷的心絞痛發(fā)作次數(shù)頻繁，持續(xù)時間延長，或痛閾降低（在首發(fā)癥狀后兩個月內(nèi)心絞痛的嚴(yán)重程度至少增加了CCSC分級I級，其嚴(yán)重程度至少達到CCSCIII級）不穩(wěn)定型心絞痛（UA）JAmCollCardio1995;25第四十五頁，共63頁。加拿大心血管學(xué)會心絞痛分級I級：一般體力活動不引起心絞痛；II級：日?；顒由允芟蓿话闼俣炔叫?00M或上一層樓以上時受限III級：日常體力活動明顯受限，步行100-400M或上一層樓時受限IV級：休息時出現(xiàn)心絞痛第四十六頁，共63頁。中國UA臨床危險度分層低危中危高危AP類型初發(fā)、惡化勞力型，無靜息A.1個月內(nèi)出現(xiàn)靜息AP，但48h內(nèi)無發(fā)作B.MI后APA.48h內(nèi)反復(fù)發(fā)作靜息型APB.MI后AP發(fā)作時ST↓≤1mm>1mm

>1mm持續(xù)時間<20min<20min>20minCTnT/CTnI正常正常/輕度↑↑第四十七頁，共63頁。特征高度危險具備以下一條以上中度危險具備下列一條低度危險具備任一條病史疼痛特點臨床表現(xiàn)ECG標(biāo)記物缺血癥狀在48小時內(nèi)惡化長時間（大于20分鐘)靜息性胸痛肺水腫，新的心臟雜音，異常心音或羅音，低血壓，快或慢的心律失常，年齡大于75歲一過性STT改變（大于0.05mv）新的束支阻滯或持續(xù)性室性心動過速明顯增高陳舊心梗，周圍或腦血管病，CABG，既往服用阿司匹林長時間胸痛目前緩解，高度或中度CAD可能，靜息胸痛或中高度CAD可能年齡大于70歲T波倒置，大于0.2mv的病理Q波輕度升高2周內(nèi)新發(fā)III級以上心絞痛，時間短的靜息性胸痛，硝酸甘油有效ECG正?；驘o變化正常NSTE-ACS早期危險分層第四十八頁，共63頁。第四十九頁，共63頁。早期風(fēng)險評估-風(fēng)險積分系統(tǒng)GRACE積分系統(tǒng)：對多項指標(biāo)進行評估根據(jù)GRACE積分評估NSTE-ACS患者住院期和6個月的死亡風(fēng)險。GRACE積分>140,盡快在24小時內(nèi)冠脈造影。主要指標(biāo)：風(fēng)險分類住院期出院至6個月GRACE積分病死率（%）GRACE積分病死率（%）低≤108＜1≤88＜3中109-1401-389-1183-8高＞140＞8＞118＞8第五十頁，共63頁。早期風(fēng)險評估-風(fēng)險積分系統(tǒng)3.TIMI危險評分總分：0-7分低危：0-2分中危：3-4分高危：5-7分第五十一頁，共63頁。癥狀出現(xiàn)，ACS診斷危險分層（TIMI、GRACE評分）有創(chuàng)性治療有創(chuàng)性治療低危保守治療高危有創(chuàng)性血運重建治療(PCI/CABG)血運重建—基于危險評估,分層治療第五十二頁，共63頁。治療決策1.難治性心絞痛或血流動力學(xué)/電不穩(wěn)定患者，盡快行介入治療（證據(jù)級別B）2.原本穩(wěn)定的患者，出現(xiàn)臨床事件，建議盡早行介入治療（證據(jù)級別A）3.相對穩(wěn)定的高?；颊?，建議入院后12-24小時內(nèi)盡早行介入治療（證據(jù)級別B）第五十三頁，共63頁。血運重建—基于危險評估,分層治療冠脈造影是左主干病變糖尿病或左心功能不全單支或雙支是否出院否3支病變或2支合并LAD近端冠心病CABG藥物,PCI或CABG否PCI或CABG第五十四頁，共63頁。NSTE-ACS的藥物治療抗血小板：阿司匹林，氯吡格雷，2b/3a受體拮抗劑抗凝：低分子肝素（LMWH）優(yōu)于普通肝素抗血管痙攣：硝酸鹽，鈣拮抗劑穩(wěn)定斑塊：他汀類第五十五頁，共63頁。指南更新的亮點（一）1.UA/NSTEMI患者就診時盡快應(yīng)用阿司匹林，只要能耐受則要長期應(yīng)用（I，A）2.兩種新型的P2Y12拮抗劑（普拉格雷和替格瑞洛），可以作為氯吡格雷的替代藥物（I，B）3.P2Y12拮抗劑應(yīng)該作為第二種抗血小板藥物來聯(lián)合阿司匹林治療，應(yīng)該持續(xù)12個月。若患者接受了DES，P2Y12拮抗劑至少應(yīng)用12個月，如果需要，12個月后可繼續(xù)應(yīng)用P2Y12拮抗劑（I，B）4.應(yīng)在計劃實施PCI的UA/NSTEMI患者中使用普拉格雷（在完成造影前，不應(yīng)該對所有UA/NSTEMI患者常規(guī)使用普拉格雷；對沒有接受PCI的UA/NSTEMI患者也不應(yīng)該常規(guī)使用普拉格雷）（I，B）5.無論采用藥物保守治療還是血運重建，替格瑞洛獲批在UA/NSTEMI患者中使用（I，B）第五十六頁，共63頁。指南更新的亮點(二)6.既往有TIA或腦卒中、或年齡>75歲、或體重<60kg的UA/NSTEMI患者，不應(yīng)該使用普拉格雷（I，B）7.支架術(shù)后，建議口服81mg阿司匹林，而不是更高的維持劑量（IIa，B）8.如果可能，CA