基本公共衛(wèi)生服務項目高血壓病人和糖尿病病人管理

高血壓定義

在未用抗高血壓藥情況下，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg?；颊呒韧懈哐獕菏?，目前正在用抗高血壓藥，血壓雖然低于140/90mmHg，亦應該診斷為高血壓。家庭自測血壓低于診所血壓，家庭自測血壓135/85mmHg相當于診所血壓140/90mmHg。第一頁，共49頁。

高血壓的類型---分兩型1.原發(fā)性高血壓:是一種以動脈血壓升高為主要表現(xiàn)的全身性疾病，目前發(fā)病機制還不完全清楚，它的病程較長，可引起多種并發(fā)癥，如冠心病、中風等。目前的治療就是控制血壓，尚無根治療法。原發(fā)性高血壓約占90％左右。

2.繼發(fā)性高血壓：是指繼發(fā)于其他疾病的血壓升高，是這些疾病的一個癥狀，所以又叫癥狀性高血壓。繼發(fā)性是可以找到病因的，比如“腎性高血壓”就是由于腎臟疾病引起的高血壓，內分泌性高血壓，妊娠、腎動脈狹窄、某些藥物等均是繼發(fā)性高血壓的病因。這類高血壓如果去除它們的病因，由此引起的高血壓也會自然痊愈。

第二頁，共49頁。

我國高血壓的流行形勢2002年,我國成人高血壓患病率為18.8%，據估計目前我國高血壓患者人數(shù)約2億.目前我國人群高血壓患者的高血壓知曉率、治療率和控制率都很低，僅為30.2%、24.7%和6.1%。美國20世紀80年代的資料顯示，人群高血壓患者知曉率為60%，服藥率為40%，控制率達25%；2000年以上三率分別達70%，59%和34%。第三頁，共49頁。

我國高血壓患病率第四頁，共49頁。

中國八?。ㄊ校?8歲以上居民高血壓患病率第五頁，共49頁。

血壓水平定義和分類類別收縮壓和舒張壓正常血壓﹤120或﹤80正常高值120～139或80～89高血壓≥140或≥901級高血壓（輕度）140～159或90～992級高血壓（中度）160～179或100～1093級高血壓（重度）≥180或≥110單純收縮期高血壓≥140和﹤90第六頁，共49頁。

高血壓發(fā)病的危險因素國際公認的高血壓發(fā)病危險因素是：超重、高鹽膳食及中度以上飲酒（年齡、遺傳、男性）1.體重超重和肥胖或腹型肥胖：正常體重指數(shù)（BMI:kg/m2）為18.5~24，體重指數(shù)≥24為超重，≥28為肥胖，基線體重指數(shù)每增加3kg/m2，其4年內發(fā)生高血壓的危險女性增加57%，男性增加50%。腹型肥胖：男性腰圍≥85cm、女性≥80cm為切點，“代謝綜合征”第七頁，共49頁。

高血壓發(fā)病的危險因素2.飲酒按每周至少飲酒一次為飲酒計算，我國中年男性人群飲酒率約30%~66%，女性為2%~7%。男性持續(xù)飲酒者比不飲酒者4年內高血壓發(fā)生危險增加40%。第八頁，共49頁。

高血壓發(fā)病的危險因素3.膳食高鈉鹽我國北方人群食鹽攝入量每人每天約12g-18g，南方為7g-8g。人群平均每人每天攝入食鹽增加2g，則收縮壓和舒張壓分別升高2.0mmHg及1.2mmHg。第九頁，共49頁。

高血壓及其危害

是心腦血管病最重要的危險因素。從115/75mmHg開始，收縮壓每升高10mmHg，舒張壓每升高5mmHg，發(fā)生心腦血管事件的危險就增加50%；在我國，高血壓對腦卒中的影響比冠心病更為顯著。長期患高血壓還可大大增加慢性腎臟病的危險第十頁，共49頁。

糖尿病概念糖尿病是由于遺傳因素和環(huán)境因素作用，導致體內胰島素分泌缺陷及(或)胰島素作用缺陷，從而引起糖、脂肪、蛋白質代謝紊亂的一種全身慢性進行性疾病。是以血漿葡萄糖(血糖)水平升高為特征的代謝性疾病第十一頁，共49頁。糖尿病診斷標準1、糖尿病:糖尿病癥狀+任意時間血糖濃度≥11.1mmol/L

空腹血糖（FPG)水平≥7.0mmol/L或

OGTT中2小時血糖（PG)水平≥11.1mmol/L

2、空腹血糖受損(IFG):FPG≥5.6mmol/L～﹤7.0mmol/L3、糖耐量減低(IGT):OGTT2小時血糖水平≥7.8mmol/L～﹤11.1mmol/L第十二頁，共49頁。糖尿病分型病因分型根據目前對糖尿病病因上的認識，將糖尿病者進行病因歸類分為：1型糖尿病及2型糖尿病。用阿拉伯字1、2代替原用的羅馬字I及II第十三頁，共49頁。糖尿病危險因素飲食攝入過多和體力活動減少引起的肥胖是2型糖尿病在全世界流行的最重要的因素吸煙、環(huán)境、病毒等糖尿病家族史年齡、種族等第十四頁，共49頁。糖尿病率(%)變化趨勢第十五頁，共49頁。糖尿病年齡變化趨勢第十六頁，共49頁。慢性病防控主要思路疾病高?，F(xiàn)象高血壓糖尿病高血脂血糖體重過重及肥胖吸煙膳食不合理

酗酒缺乏運動精神壓力與緊張行為危險因因素一般人群高危人群患者健康促進健康管理疾病管理三個人群三個環(huán)節(jié)三種手段冠心病腦卒中數(shù)種腫瘤第十七頁，共49頁。慢病人群分類標準1.慢病患者

根據相關標準，可被明確診斷的高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、慢性阻塞性肺部疾病及其他慢病。2.慢病高危人群

滿足以下情況之一者：

①腰圍男性≥90cm，女性≥85cm

②正常高值血壓：SBP:130-139或DBP:85-89mmHg

③血清膽固醇水平為5.2≤TC≥5.2mmol/L

④空腹血糖受損：6.1≤FBG<7.0mmol/L）⑤現(xiàn)在吸煙者3.一般人群

除以上情況的人群。第十八頁，共49頁。

高血壓患者健康管理服務規(guī)范第十九頁，共49頁。高血壓患者健康管理服務規(guī)范

一、服務對象二、服務內容三、服務流程四、服務要求五、考核指標六、高血壓患者隨訪服務記錄表第二十頁，共49頁。一、服務對象

轄區(qū)內35歲及以上原發(fā)性高血壓患者第二十一頁，共49頁。二、服務內容

一）高血壓篩查二）高血壓隨訪管理三）健康檢查

第二十二頁，共49頁。二、服務內容一）高血壓篩查：通過對35歲以上常住居民首次就診或日常門診就診時測量血壓；凡是非同日3次血壓：收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg者納入高血壓患者健康管理；對高危人群每半年至少測量1次血壓，進行生活方式指導。第二十三頁，共49頁。二、服務內容二）隨訪管理：原發(fā)性高血壓，每年提供至少4次面對面隨訪。1.評估是否存在高血壓危急癥狀：是轉診，否2.不需緊急轉診者詢問隨訪期間的癥狀3.測量體重、身高，計算體質指數(shù)（BMI）4.詢問患者生活方式5.了解患者服藥情況6.根據患者血壓控制情況和癥狀體征，對患者進行評估和分類干預

7.對所有的患者進行有針對性的健康教育第二十四頁，共49頁。二、服務內容高血壓危急癥狀：有以下情況之一者

1、收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；

2、意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥

3、處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常

4、存在不能處理的其他疾病時，

處理：處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，應在2周內主動隨訪轉診情況第二十五頁，共49頁。二、服務內容如何對高血壓患者進行評估和分類干預1、滿意：血壓控制正常、無藥物不良反應、新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者。

干預措施：預約進行下一次隨訪時間。2、不滿意：第一次出現(xiàn)收縮壓≥140和（或）舒張壓≥90mmHg，或藥物不良反應，

干預措施：更換或增加不同類的降壓藥物，2周時隨訪。3、不良反應或并發(fā)癥：連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意，藥物不良反應難以控制，新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重，干預措施：轉診到上級醫(yī)院，2周內主動隨訪轉診情況第二十六頁，共49頁。二、服務內容三）健康檢查高血壓患者每年應至少進行1次較全面健康檢查

具體內容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范》健康體檢表第二十七頁，共49頁。三、服務流程一）高血壓篩查流程圖第二十八頁，共49頁。三、服務流程二）高血壓患者隨訪流程圖第二十九頁，共49頁。四、服務要求一）如何篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者：

社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務等途徑二）高血壓患者的健康管理：

由社區(qū)、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）醫(yī)生負責主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性三）隨訪方式：

門診就診、電話追蹤、家庭訪視等。第三十頁，共49頁。四、服務要求四）積極應用中醫(yī)藥方法：

開展健康管理服務五）加強宣傳：

居民愿意接受服務六）服務入檔案：每次提供服務后記入患者的健康檔案第三十一頁，共49頁。五、考核指標一）高血壓患者健康管理率：發(fā)現(xiàn)指標二）高血壓患者規(guī)范管理率：管理指標三）管理人群血壓控制率：效果指標第三十二頁，共49頁。六、高血壓患者隨訪服務記錄表見附件：高血壓患者隨訪服務記錄表第三十三頁，共49頁。

2型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范

第三十四頁，共49頁。2型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范

一、服務對象二、服務內容三、服務流程四、服務要求五、考核指標六、2型糖尿病患者隨訪服務記錄表第三十五頁，共49頁。一、服務對象

轄區(qū)內35歲及以上

2型糖尿病患者

第三十六頁，共49頁。二、服務內容

一）２型糖尿病篩查管理二）２型糖尿病隨訪管理三）健康檢查

第三十七頁，共49頁。二、服務內容一）２型糖尿病篩查

2型糖尿病高危人群：工作中發(fā)現(xiàn)，生活方式指導，建議每年至少測量1次空腹血糖。2型糖尿病患者：每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少4次的面對面隨訪。第三十八頁，共49頁。二、服務內容二）隨訪管理1.評估是存在糖尿病危急癥狀：是轉診，否2.詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀3.計算體質指數(shù)（BMI），檢查足背動脈搏動4.詢問患者疾病史、生活方式5.了解患者服藥情況6.根據血糖和癥狀體征，對患者評估分類干預7.對所有的患者進行針對性的健康教育第三十九頁，共49頁。二、服務內容

糖尿病危急癥狀：有以下危險情況之一血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；有意識改變、爛蘋果樣丙酮味、三多一少、深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動過速（每分鐘心率超過100次/分鐘）；體溫超過39度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期同時血糖高于正常，存在不能處理的其他疾病，干預措施：處理后緊急轉診。2周內主動隨訪轉診情況第四十頁，共49頁。二、服務內容

對糖尿病患者管理進行評估分類干預

1、滿意：（空腹血糖值<7.0mmol/L），無藥物不良反應、新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重，干預措施：預約下一次隨訪時間；

2、不滿意：第一次出現(xiàn)（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應，干預措施：更換或增加降糖藥物，2周時隨訪。3、不良反映或并發(fā)癥：連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應難以控制，出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重，干預措施：轉診到上級醫(yī)院，2周內主動隨訪轉診情況。第四十一頁，共49頁。二、服務內容三）健康檢查：

2型糖尿病患者每年至少應進行1次較全面的健康檢查；具體內容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范》健康體檢表