主動(dòng)脈夾層詳解課件

FundamentalsofAorticSurgery

ModernEra1955:Debakey/Cooleyperformreplacementofaortausinghomograft.1965:Wheatproposesmodernpharmacologicalanti-impulsetherapy(↓dp/dt)1970:StanfordClassification1975:HCAforaorticarchrepairbyGriepandcolleagues2005firstFDA-approvedTEVAR2023/3/272OverviewPathologiesofthoracicaortaMedicalmanagementOpenrepairEndovascularrepair2023/3/273GuidelinesHiratzkaLFetal.,Circulation20102023/3/275ThoracicAortaAneurysmAneurysmaldilatation=50%increaseoverthenormaldiametermajorityw/osymptomsSvenssonLG,CrawfordES.Cardiovascularandvasculardiseaseoftheaorta.Philadelphia:WBSaunders,19972023/3/276TAA-LifetimeRatesofrupture,

dissectionordeath34%forascendingthoracicaortaat6cm43%fordescendingthoracicaortaat7cm2023/3/277Indicationsforoperation5.5cminascendingaorta(orsmaller!)5.5cminarchandDTA(orlarger)fastergrowthrateruptureintractablepainviscero-renalsymptomsconcomitantoperations2023/3/279Aorticdissection發(fā)病率10-29/10萬(wàn)，男、女比例3:1急性：14天以內(nèi)亞急性：14天-2月慢性：2月以上發(fā)病兇險(xiǎn)，若未及時(shí)治療，48小時(shí)死亡率可高達(dá)80%2023/3/2710病因主動(dòng)脈中層變性（Marfan’ssyndrome)主動(dòng)脈粥樣硬化高血壓胸部外傷醫(yī)源性（主動(dòng)脈插管、AVR、CABG）2023/3/2711并發(fā)癥和主要死亡原因主動(dòng)脈破裂→心包填塞

→血胸

急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全→充血性心衰灌注不良綜合征→急性心?！渲校ㄆc等）→截癱→肝、腎、腸→肢體缺血2023/3/2713分型2023/3/2714癥狀突發(fā)的撕裂樣疼痛（前胸、頸部、兩肩胛骨之間、腰背部甚至腹股溝。一旦假腔形成并穩(wěn)定，銳痛可轉(zhuǎn)為持續(xù)的鈍痛。疼痛突然加重提示破裂征象）休克癥狀（出汗、四肢皮膚濕冷、暈厥）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（偏癱、失語(yǔ)）少尿或無(wú)尿下肢缺血2023/3/2715輔助檢查超聲（TTE、TEE）：可發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈內(nèi)漂浮物或夾層，動(dòng)脈直徑增粗，并可探及主動(dòng)脈瓣返流情況。CT：通過增強(qiáng)可發(fā)現(xiàn)夾層的部位和長(zhǎng)度MRI：可掃描到夾層的部位和長(zhǎng)度，需時(shí)較長(zhǎng)血管造影：因?qū)儆趧?chuàng)傷性檢查對(duì)夾層病人有較大的威脅，常常不被使用。2023/3/2717診斷A型orB型？心包積液？主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全？主動(dòng)脈瓣病變？LVEF？?jī)?nèi)膜破口/剝離范圍？血胸？尿量？脈搏？神經(jīng)系統(tǒng)病理體征？鑒別診斷：急性心梗vs夾層急性肺栓塞vs夾層2023/3/2718治療藥物治療：早期處理十分重要。主要包括鎮(zhèn)痛、控制血壓以防夾層進(jìn)展、對(duì)癥支持治療。早期靜脈降壓藥：β受體阻滯劑（艾司洛爾）、鈣拮抗劑、硝普鈉對(duì)于A型：經(jīng)上述藥物適當(dāng)控制后，積極準(zhǔn)備手術(shù)對(duì)于B型：經(jīng)上述藥物控制血壓，度過急性期后，逐漸改為口服，包括長(zhǎng)效β受體阻滯劑（美托洛爾）、鈣拮抗劑、ACEI以及利尿劑多種藥物聯(lián)用

血壓控制目標(biāo)：既要盡量減少主動(dòng)脈破裂可能，又要使病變血管床獲得足夠灌注2023/3/2719StandfordA型根據(jù)病變程度分為A1、A2、A3亞型2023/3/2721根據(jù)弓部病變情況分為C、S型C型—ComplexType（符合下列任意一項(xiàng)者）1、內(nèi)膜破口在弓部或其遠(yuǎn)端夾層逆行剝離2、弓部或其遠(yuǎn)端有動(dòng)脈瘤形成3、頭臂動(dòng)脈有夾層剝離4、病因?yàn)轳R凡綜合征S型—SimpleType內(nèi)膜破口在升主動(dòng)脈，不合并以上情況2023/3/2722StandfordA型手術(shù)方式體外循環(huán)技術(shù)：1．動(dòng)脈插管：根據(jù)病變部位可選擇腋動(dòng)脈、無(wú)名動(dòng)脈、股動(dòng)脈2．靜脈插管：心房二階管3．溫度：涉及弓部的采用深低溫停循環(huán)，其余采用中低溫體外循環(huán)4．停循環(huán)的腦保護(hù)：順行選擇性腦灌注或經(jīng)上腔靜脈逆行腦灌注2023/3/2723StandfordA型手術(shù)方式A2型：主動(dòng)脈瓣交界懸吊+升主動(dòng)脈替換，或保留瓣膜的根部置換（David手術(shù)），或主動(dòng)脈瓣+升主動(dòng)脈替換（Wheat手術(shù)）主動(dòng)脈瓣交界懸吊2023/3/2725David手術(shù)2023/3/27262．移栽冠脈3．遠(yuǎn)端吻合2023/3/2729手術(shù)照片2023/3/2730StandfordA型手術(shù)方式C型：全弓置換+象鼻手術(shù)Combiningbothstepsinone:OpentotalarchreplacementwithendovascularDTArepair2023/3/2731StandfordB型根據(jù)降主動(dòng)脈擴(kuò)張部位及是否累及弓部分為：2023/3/2732Openoperation目的：防止破裂重建內(nèi)臟灌注關(guān)鍵：臟器保護(hù)（體外循環(huán)）2023/3/2733Endovascularrepair2023/3/27342023/3/2735關(guān)于“額外解剖分流”（extra-anatomicbypass）2023/3/2736Hybridoperation2023/3/2737圍手術(shù)期處理術(shù)前護(hù)理1．生命體征監(jiān)測(cè)（重點(diǎn)是血壓）2．吸氧、制動(dòng)3．疼痛的觀察（加重與緩解）4．重要臟器缺血癥狀（心、腦、腎）術(shù)前指導(dǎo)1．心理2．戒煙、忌酒3．飲食：保持大便通暢2023/3/2738圍手術(shù)期處理術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)一、血流動(dòng)力學(xué)1．監(jiān)護(hù)（HR、ECG、CVP）：注意心律失常、心肌缺血、低心排2．血壓監(jiān)測(cè)：上下肢對(duì)比、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚色澤及溫度。既要防止血壓過高引起滲血增多，又要保證重要臟器的有效灌注。注意術(shù)后早期低血壓的處理3．糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。血容量不足以補(bǔ)充膠體為主（Hb>10g/L）。2023/3/2739二、呼吸道護(hù)理1．呼吸機(jī)輔助

根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整，適當(dāng)使用PEEP2．預(yù)防肺部感染吸痰注意無(wú)菌操作，每日更換管道。結(jié)合體溫及痰液性狀，必要時(shí)痰培養(yǎng)拔管后注意霧化吸入、面罩給氧三、胃腸道護(hù)理1．留置胃管2．生命征平穩(wěn)、意識(shí)清楚，可適量飲水，刺激腸功能恢復(fù)3．觀察腸鳴音、腹壁張力、腹圍，及早發(fā)現(xiàn)腹腔臟器缺血和應(yīng)急性潰瘍圍手術(shù)期處理2023/3/2740四、術(shù)后并發(fā)癥的觀察及處理1．出血：及時(shí)擠壓引流管、保持通暢。適當(dāng)使用魚精蛋白、血小板、