膀胱疼痛綜合癥間質(zhì)性膀胱炎

膀胱疼痛綜合征是基于尿頻、尿急、膀胱或盆底疼痛的臨床診斷。國際尿控學(xué)會將膀胱疼痛綜合征定義為“一種與膀胱充盈相關(guān)的恥骨上疼痛，并伴隨其他癥狀，如白天和夜間排尿次數(shù)明顯增加，同時除外泌尿系感染和其他病理病變”。國際尿控學(xué)會仍然保留間質(zhì)性膀胱炎的診斷，主要指“有典型的膀胱鏡下表現(xiàn)和組織學(xué)特征”，否則，應(yīng)診斷為膀胱疼痛綜合征/間質(zhì)性膀胱炎。定義第一頁，共43頁。多數(shù)病人曾有泌尿系感染病史曾假設(shè)慢性感染是造成膀胱粘膜破壞的原因或是細(xì)菌感染引起的免疫反應(yīng)而致IC但以下證據(jù)并不支持該學(xué)說動物模型實(shí)驗(yàn)未能成功模擬感染的IC模型人類IC患者未能找到相關(guān)的細(xì)菌IC患者抗生素治療無效病因-感染Hampsonetal.BrJUrol

1993;

72:303-306第二頁，共43頁。膀胱粘膜下及壁組織內(nèi)炎癥與自體免疫炎癥相似已成功復(fù)制了自體免疫炎癥IC的動物模型從病理看，膀胱粘膜下及壁的廣泛非特異性炎癥長期存在是IC的最重要特征但以下證據(jù)并不支持為自體免疫性炎癥所謂合并存在，更可能是某自體免疫性疾病全身器官損害的一部分多數(shù)患者激素治療無效并非找到發(fā)生自體免疫的誘因病因-自體免疫/炎癥DavidsonandDiamond,NEnglJMed

2001;

345:340-350.第三頁，共43頁。病因-肥大細(xì)胞激活學(xué)說肥大細(xì)胞激活肥大細(xì)胞增多或釋放增加釋放炎癥介質(zhì)組胺白細(xì)胞三烯5－羥色胺潰瘍型間質(zhì)性膀胱炎粘膜下及肌層肥大細(xì)胞數(shù)大于正常10倍非潰瘍型間質(zhì)性膀胱炎粘膜下和肌層肥大細(xì)胞數(shù)略升高第四頁，共43頁。病因-肥大細(xì)胞激活學(xué)說肥大細(xì)胞增多或脫顆粒增加提示組胺等炎癥介質(zhì)釋放增加抗組胺藥物能有效治療間質(zhì)性膀胱炎引起的膀胱疼痛也支持本學(xué)說但肥大細(xì)胞增多或脫顆粒增加的原因并不清楚，可能與自身免疫或過敏有關(guān)Hofmeister.Urology

1997;

49(Suppl):41-47.Theoharidesetal.,

JUrol

1995;

153:629-636.肥大細(xì)胞增多或脫顆粒增加更可能為IC的病理生理過程，盡管阻斷此環(huán)節(jié)能有效緩解IC癥狀，但并不能治愈IC第五頁，共43頁。尿路上皮功能障礙/GAG層的缺陷病因-膀胱粘膜GAG層及滲透性血尿屏障－粘膜表面GAG缺陷粘膜通透性增加，有害物質(zhì)滲入粘膜下產(chǎn)生一系列相關(guān)癥狀第六頁，共43頁。膀胱GAG層破壞，導(dǎo)致粘膜通透性增加，尿液有害物質(zhì)滲入，引起粘膜下及壁廣泛炎癥GAG層的組成：透明質(zhì)酸、硫酸肝素、硫酸角質(zhì)素

硫酸軟骨素、硫酸皮膚素對以上GAG成分的補(bǔ)充在臨床均顯有一定的有效性膀胱粘膜通透性改變可能與抗增值因子有關(guān)

病因-膀胱粘膜GAG層及滲透性ParsonsandHurst.JUrol

1990;

143:690-693.第七頁，共43頁。病因尿路上皮功能障礙/尿路上皮生長被抑制抗增殖因子（APF）增加，肝素結(jié)合表皮生長（HB-EGF）因素減少上皮生長被抑制膀胱粘膜通透性增加第八頁，共43頁。病因組織缺氧

研究發(fā)現(xiàn)間質(zhì)性膀胱炎患者粘膜下微血管密度明顯減低，但并未證實(shí)膀胱缺血與間質(zhì)性膀胱炎癥狀的相關(guān)性第九頁，共43頁。發(fā)病機(jī)制ModifiedfromR.J.Evans,ReviewsinUrology(2002)4(supp1):S16-S20第十頁，共43頁。病理大體病理Hunner氏潰瘍非潰瘍型第十一頁，共43頁。病理顯微病理特征非特異性需結(jié)合臨床除外其他局部病變可能對治療選擇有參考價值第十二頁，共43頁。臨床癥狀尿頻、尿急，但一般不會出現(xiàn)急迫性尿失禁憋尿時下腹部疼痛，排尿后疼痛可緩解－膀胱疼痛疼痛部位也可出現(xiàn)在會陰部，尿道陰道周圍或陰莖睪丸等部位病史多半年以上，癥狀可反復(fù)，但一般不會完全消失尿常規(guī)和尿細(xì)胞學(xué)檢查均陰性第十三頁，共43頁。診斷標(biāo)準(zhǔn)適用于標(biāo)準(zhǔn)化臨床研究假陰性率過高第十四頁，共43頁。診斷性檢查麻醉下水?dāng)U張膀胱灌注生理鹽水直至壓力達(dá)80cmH2并保持3分鐘三個以上象限出現(xiàn)10個以上出血點(diǎn)為陽性第十五頁，共43頁。診斷性檢查麻醉下水?dāng)U張紅斑癥陽性的膀胱鏡下表現(xiàn)第十六頁，共43頁。鉀離子敏感試驗(yàn)膀胱灌注生理鹽水并保留5分鐘，排空膀胱膀胱灌注0.4M氯化鉀并保留5分鐘后者膀胱疼痛評分比前者高兩分為陽性（疼痛評分0～5）符合NIDDK標(biāo)準(zhǔn)者陽性率75～80％需結(jié)合臨床癥狀和病史國際尿失禁咨詢委員會尚不推薦常規(guī)應(yīng)用診斷性檢查第十七頁，共43頁。診斷性檢查膀胱鏡Hunner氏潰瘍麻醉下水?dāng)U張觀察隨機(jī)活檢第十八頁，共43頁。診斷性檢查尿動力學(xué)充盈期不穩(wěn)定膀胱的診斷充盈期膀胱感覺的測定(<150ml）充盈期最大膀胱測壓容積的測定（<350ml)膀胱出口梗阻的診斷（如Qmax<15ml/s）第十九頁，共43頁。診斷性檢查RevUrol.2004;6(4):200-202第二十頁，共43頁。間質(zhì)性膀胱炎的癥狀評估O’LearySaint間質(zhì)性膀胱炎指數(shù)第二十一頁，共43頁。間質(zhì)性膀胱炎的治療保守治療等待觀察－輕度患者行為治療 定時排尿、延遲排尿和盆底肌訓(xùn)練物理治療 生物反饋及盆底軟組織按摩飲食調(diào)整 避免酸性飲料、咖啡、辛辣食物和酒精第二十二頁，共43頁。間質(zhì)性膀胱炎的治療藥物治療－口服藥物治療阿米替林

25mgbid最大劑量75～100mg/天 總有效率：60～90％ 目前最為有效的藥物口服藥物之一作用機(jī)制

1.H1-受體阻滯劑：穩(wěn)定肥大細(xì)胞，減少炎癥介質(zhì)釋放

2.抑制5－羥色胺和去甲腎上腺素再攝取，抑制傷害感受器沖動第二十三頁，共43頁。間質(zhì)性膀胱炎的治療藥物治療－口服藥物治療西米替丁

400mgbid

總有效率：大約74％ 目前最為有效的口服藥物之一作用機(jī)制

H2-受體阻滯劑：穩(wěn)定肥大細(xì)胞，減少炎癥介質(zhì)釋放第二十四頁，共43頁。間質(zhì)性膀胱炎的治療藥物治療－口服藥物治療戊聚糖多硫酸鈉（PPS，ELMIRON）作用機(jī)制：修復(fù)粘膜GAG層，保護(hù)膀胱粘膜用法：100mgBid連續(xù)服用3個月以上顯效明顯唯一獲美國FDA批準(zhǔn)治療間質(zhì)性膀胱炎的專用口服藥物但近期隨機(jī)雙盲臨床研究顯示與安慰劑無顯著性差異eau-ebuupdateseries4(2006)47–61第二十五頁，共43頁。間質(zhì)性膀胱炎的治療藥物治療－口服藥物治療eau-ebuupdateseries4(2006)47–61第二十六頁，共43頁。間質(zhì)性膀胱炎的治療藥物治療－口服藥物治療eau-ebuupdateseries4(2006)47–61第二十七頁，共43頁。間質(zhì)性膀胱炎的治療經(jīng)膀胱治療麻醉下水?dāng)U張膀胱壓力維持在收縮壓和舒張壓的平均值擴(kuò)張維持時間3小時作用機(jī)制: 1.感覺神經(jīng)缺血壞死

2.APF↓HB-EGF↑半年有效率：37.7％～60％1年后的有效率大約為21.9～43.3％。第二十八頁，共43頁。間質(zhì)性膀胱炎的治療經(jīng)膀胱治療二甲亞砜（DMSO）膀胱灌注50％DMSO膀胱灌注每周1～2次作用機(jī)制：抗炎，感覺神經(jīng)阻滯和改變膠原反應(yīng)總有效率：50～70％副作用：大蒜臭味唯一獲美國FDA批準(zhǔn)的膀胱灌注藥物第二十九頁，共43頁。間質(zhì)性膀胱炎的治療經(jīng)膀胱治療肝素每次1萬單位肝素膀胱灌注，每周3次3個月總有效率56％與DMSO合用能明顯延長DMSO的有效時間作用機(jī)制：修復(fù)GAG層常用配方：肝素，碳酸氫鈉及利多卡因第三十頁，共43頁。間質(zhì)性膀胱炎的治療經(jīng)膀胱治療透明質(zhì)酸鈉（西施泰）40mg每周灌注一次連續(xù)4周灌注有效率56％連續(xù)12周灌注有效率71％作用機(jī)制： 1.修復(fù)粘膜GAG層

2.清除自由基一般無副作用第三十一頁，共43頁。間質(zhì)性膀胱炎的治療經(jīng)膀胱治療辣椒辣素及RTX（阿T詩）膀胱灌注頻率取決于患者癥狀緩解時間能緩解憋尿痛，改善尿頻尿急癥狀目前僅小樣本研究，有待于進(jìn)一步臨床研究作用機(jī)制：P物質(zhì)激動劑，阻滯C纖維，穩(wěn)定肥大細(xì)胞第三十二頁，共43頁。間質(zhì)性膀胱炎的治療經(jīng)膀胱治療膀胱注射肉毒素A一次膀胱壁內(nèi)注射100～200單位，3個月有效率79％作用機(jī)制：抑制乙酰膽堿釋放和傷害感受器介質(zhì)釋放需要隨機(jī)雙盲研究進(jìn)一步證實(shí)其臨床療效第三十三頁，共43頁。間質(zhì)性膀胱炎的治療骶神經(jīng)電刺激神經(jīng)調(diào)節(jié)治療（Interstem?）最初用于頑固性膀胱過度活動癥治療目前臨床初步研究顯示Interstem能有效控制疼痛和尿頻尿急癥狀研究顯示該治療能降低尿中APF及回復(fù)HB-EGF水平目前已成為頑固性間質(zhì)性膀胱炎的重要治療手段Urology.2001;57(1):207第三十四頁，共43頁。間質(zhì)性膀胱炎的治療經(jīng)尿道膀胱Hunner氏潰瘍切除或激光消融術(shù)適用于Hunner氏潰瘍患者能有效緩解膀胱疼痛癥狀總有效率40～70％不等第三十五頁，共43頁。間質(zhì)性膀胱炎的治療膀胱擴(kuò)大術(shù)主要采用腸道膀胱擴(kuò)大術(shù)適用于膀胱順應(yīng)性減低的間質(zhì)性膀胱炎患者部分患者術(shù)后仍有膀胱疼痛癥狀第三十六頁，共43頁。間質(zhì)性膀胱炎的治療膀胱尿道全長切除術(shù)及尿流改道間質(zhì)性膀胱炎治療的最后手段尤其適用于尿道周圍疼痛和低順應(yīng)性膀胱者術(shù)后疼痛緩解率為80％尿流改道選擇 回腸膀胱術(shù) 可控尿囊術(shù)第三十七頁，共43頁。間質(zhì)性膀胱炎的治療指南飲食調(diào)整行為治療抗炎治療粘膜保護(hù)麻醉下水?dāng)U張肉毒素膀胱壁注射RTX膀胱灌注外科手術(shù)骶神經(jīng)神經(jīng)調(diào)