頸脊髓損傷的個案分析

關(guān)于頸脊髓損傷的個案分析第一頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期四頸脊髓損傷的定義

頸椎脊髓損傷是指由于外界直接或間接因素導(dǎo)致脊髓損傷，在損害的相應(yīng)節(jié)段出現(xiàn)各種運動、感覺和括約肌功能障礙，肌張力異常及病理反射等的相應(yīng)改變。第二頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期四頸脊髓損傷病因的分類1.外傷性脊髓損傷2.

非外傷性脊髓損傷第三頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期四外傷性脊髓損傷外傷性脊髓損傷是因脊柱脊髓受到機械外力作用，包括直接或間接的外力作用造成脊髓結(jié)構(gòu)與功能的損害。脊柱損傷造成了穩(wěn)定性的破壞，而脊柱不穩(wěn)定是造成脊髓損傷，特別是繼發(fā)性損傷的主要原因。第四頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期四非外傷性脊髓損傷（1）發(fā)育性病因

脊柱側(cè)彎、脊椎裂、脊椎滑脫等。脊柱側(cè)彎中主要是先天性脊柱側(cè)彎易引起脊髓損傷，而脊椎裂主要引起脊髓栓系綜合征。

（2）獲得性病因

主要包括：感染（脊柱結(jié)核、脊柱化膿性感染、橫貫性脊髓炎等）腫瘤（脊柱或脊髓的腫瘤）脊柱退化性疾病，代謝性疾病，醫(yī)源性疾病等。第五頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期四頸脊髓損傷的程度分類1.脊髓震蕩2.不完全性脊髓損傷3.完全性脊髓損傷第六頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期四脊髓震蕩

脊髓震蕩是脊髓輕微損傷后出現(xiàn)的一種暫時性功能抑制，傷后表現(xiàn)為不全癱，且恢復(fù)較迅速、完全，在病理上無實質(zhì)性改變第七頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期四不完全性脊髓損傷

損傷平面以下至最低位骶段（S3、4、5）仍有運動或感覺功能存留。不完全性脊髓損傷提示脊髓損傷平面未發(fā)生完全性的橫貫性損害，臨床上不完全性脊髓損傷有不同程度的恢復(fù)的可能。第八頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期四完全性脊髓損傷

在脊髓損傷平面以下至最低位骶段，感覺、運動功能的完全喪失。骶部的感覺功能包括肛門皮膚粘膜交界處感覺及肛門深感覺，運動功能是肛門指檢時肛門外括約肌的自主收縮。第九頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期四護理評估一般情況劉秋花，女，52歲，已婚，河南省西華縣張?zhí)珵承姓遛r(nóng)民。社會情況患者對疾病知識了解欠缺，育有兩子，家庭經(jīng)濟狀況可，農(nóng)村合作醫(yī)療，兩子照顧患者?；颊吲浜厢t(yī)護人員治療，希望早日康復(fù)。第十頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期四護理評估家庭史：父母已故（死因不詳），兄弟姐妹共七人，余六人體健，育兩子，均體健，否認家族性遺傳史及傳染病史。疾病史：無過敏史：無第十一頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期四護理評估現(xiàn)病史患者以“高處墜落傷后頭面部出血、四肢癱瘓感覺消失”

為主訴急診入ICU。頜面部撕裂傷、頭皮撕脫傷，傷口污染嚴重。左下唇撕裂傷。四肢肌力0級。在ICU行氣管插管、中心靜脈置管、擴充血容量。入院CT示：頸椎多發(fā)棘突及橫突骨折雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折L2、L3右側(cè)橫突骨折左肺挫傷鼻骨、鼻中隔骨折額面部頭皮多發(fā)軟組織損傷。雙腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線示：雙側(cè)橈骨遠端骨折。第十二頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期四護理評估現(xiàn)病史8月11日在全麻下行“面部外傷清創(chuàng)縫合術(shù)+頭皮清創(chuàng)縫合術(shù)+雙側(cè)橈骨遠端骨折清創(chuàng)縫合+整復(fù)石膏外固定術(shù)”。8月12日在局麻下行“氣管切開術(shù)”。8月30日在全麻下行“頸后路C3-7單開門椎管擴大成型內(nèi)固定術(shù)”。9月13日在全麻下行“頭皮感染清創(chuàng)縫合術(shù)”第十三頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期四護理評估現(xiàn)病史9月23日10:00患者由ICU轉(zhuǎn)入我科。氣管切開處人工鼻連接吸氧，應(yīng)用心電監(jiān)護。右側(cè)鼻飼管通暢。右鎖骨下深靜脈置管通暢。頭枕部有一3×2cm皮膚破潰有淡紅血性滲出液，雙上肢屈肘伸肘肌力3級，握力0級，雙下肢肌力0級。小陰唇中度腫脹，留置尿管通暢。陰道有黃白色稀薄分泌物。婦科會診：滴蟲性陰道炎。壓瘡評估評分10分。第十四頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期四護理評估各系統(tǒng)評估與實驗室檢查

功能性健康型態(tài)護理評估①健康認知-健康管理型態(tài)：患者既往體?。魂P(guān)注診斷治療方案、康復(fù)措施及預(yù)后。②營養(yǎng)-代謝型態(tài):患者胃納一般，自患病以來持續(xù)鼻飼飲食兩月余，進食低于機體需要量。第十五頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期四護理評估各系統(tǒng)評估與實驗室檢查

功能性健康型態(tài)護理評估③排泄型態(tài)：患者便秘，使用開塞露輔助治療。④活動-運動型態(tài)：患者為農(nóng)民，平常從事農(nóng)活較多，體健。

第十六頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期四護理評估各系統(tǒng)評估與實驗室檢查

功能性健康型態(tài)護理評估⑤睡眠-休息型態(tài)：患者睡眠形態(tài)好。⑥認知-感知型態(tài)：患者初中文化水平，對疾病知識了解欠缺，能夠接受醫(yī)護人員文字及口頭疾病宣教。第十七頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期四護理評估各系統(tǒng)評估與實驗室檢查

功能性健康型態(tài)護理評估⑦自我感知-自我概念：希望能早日康復(fù)，減輕家庭負擔(dān)，擔(dān)心預(yù)后。⑧角色-關(guān)系型態(tài)：家庭關(guān)系和睦，兄弟姐妹多，社交關(guān)系好。⑨性-生殖型態(tài)：25歲結(jié)婚，夫妻關(guān)系和睦。第十八頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期四護理評估各系統(tǒng)評估與實驗室檢查

功能性健康型態(tài)護理評估⑩應(yīng)對-應(yīng)激耐受型態(tài)：手術(shù)及治療應(yīng)對是經(jīng)過家庭討論后決定的，對治療費用高、病程長稍感到焦慮。⑾價值-信仰型態(tài)：無信仰第十九頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期四護理評估各系統(tǒng)評估與實驗室檢查

功能性健康型態(tài)護理評估⑩應(yīng)對-應(yīng)激耐受型態(tài)：手術(shù)及治療應(yīng)對是經(jīng)過家庭討論后決定的，對治療費用高，稍感到焦慮。⑾價值-信仰型態(tài)：無信仰第二十頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期四護理評估異常報告8月12日胸部X線示：左肺挫傷并滲出性病變；右側(cè)第一肋骨骨折8月29日頸椎磁共振示：頸2-6水平頸髓水腫并受壓9月2日頸椎X線示：頸椎內(nèi)固定術(shù)后，未見明顯異常9月9日胸部X線示：雙肺滲出性病變10月13胸部X線示：雙肺紋理稍增強，余未見明顯異常第二十一頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期四護理評估第二十二頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期四護理評估總結(jié)護理評估①健康認知-健康管理型態(tài)：患者既往無體檢。②動-運動型態(tài)：平常從事家務(wù)活動，體健。③自我感知-自我概念：希望能早日康復(fù)，減輕家庭負擔(dān)，擔(dān)心預(yù)后。④對-應(yīng)激耐受型態(tài)：現(xiàn)在不能照顧家庭，稍感到焦慮。⑤余無特殊第二十三頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期四疾病病因生理病理分析病因外傷性（84%）：1、交通事故（45.4％）：撞車、翻車、急剎車（揮鞭樣損傷）2、高空墜落（16.8％）：建筑、自殺、意外3、運動損傷（16.3％）：體操、跳水4、暴力：刀、槍、棍棒5、誘因：頸椎間盤的變性改變，至椎管狹窄第二十四頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期四疾病病因生理病理分析病因二、非外傷性（16%）1、脊柱病理性骨折2、脊髓炎癥3、脊髓血管栓塞第二十五頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期四疾病病因生理病理分析病理（一）脊髓休克又稱脊髓震蕩。損傷脊髓有暫時性功能抑制，呈遲緩性癱瘓，損傷平面以下的感覺、運動、反射及括約肌功能喪失，可為不完全，常在數(shù)小時或數(shù)日內(nèi)逐漸恢復(fù)，最后可完全恢復(fù)。第二十六頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期四疾病病因生理病理分析病理（二)脊髓損傷可以是部分挫傷、也可以是完全橫斷。早期也呈遲緩性癱瘓，損傷平面以下肢體的感覺（痛、溫、觸覺、位置覺），運動和反射（包括深淺反射）完全或部分喪失。骨折脫位的移位、小骨折片、突出的椎間盤及硬外膜外血腫等可造成脊髓受壓，若及時解除壓迫，可促使脊髓功能不排除全部會恢復(fù)。第二十七頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期四疾病病因生理病理分析臨床表現(xiàn)1.頸上段脊髓損傷(C1-4)易發(fā)生四肢癱瘓，如果膈肌和肋間肌癱瘓，可發(fā)生呼吸困難，常致迅速死亡(在現(xiàn)場或搬運途中)。2.頸下段脊髓損傷(C5-8)在損傷平面以下出現(xiàn)肢體癱瘓，上肢呈節(jié)段性感覺和運動障礙，受損平面可出現(xiàn)根性痛，多表現(xiàn)在枕部、頸后部或肩部由于胸部呼吸肌癱瘓，患者僅有腹式呼吸。第二十八頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期四疾病病因生理病理分析臨床表現(xiàn)3.脊髓完全斷裂可立即發(fā)生弛緩性完全癱瘓，損傷平面以下各種感覺和反射消失，一般不能恢復(fù)。4..括約肌功能障礙，脊髓休克期表現(xiàn)為尿潴留,休克期后可表現(xiàn)尿失禁及大便的失禁和便秘。5.反射異常，可出現(xiàn)反射亢進及病理特征。第二十九頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期四疾病病因生理病理分析診斷MRI組織分辨率高，可進行多參數(shù)、多層面、多方位成像，能全面顯示脊髓全貌，明確有無損傷，損傷的類型及病變的程度。X線CT第三十頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期四治療（一）全身治療全身治療對減少頸脊髓損傷早期死亡率非常重要全身治療是所有后續(xù)治療的基礎(chǔ)脊髓損傷早期因交感神經(jīng)受到影響而造成低血壓和脈搏緩慢，維持足夠的循環(huán)血容量對脊髓的血液灌注尤其重要第三十一頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期四治療（一）全身治療收縮壓維持在90mmHg以上，就能保證脊髓的血供始終保持呼吸道通暢，保證供氧維持水電解質(zhì)平衡，保證足夠營養(yǎng)及時采取降溫措施，保持規(guī)律排便防止并發(fā)癥，如呼吸道感染、肺不張、泌尿系感染、褥瘡等第三十二頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期四治療（二）藥物治療①腎上腺皮質(zhì)激素種類較多，迄今仍是早期治療脊髓損傷最廣泛應(yīng)用的藥物。它具有穩(wěn)定溶酶體膜，抑制脂質(zhì)過氧化等作用，臨床中最常用的是甲強龍和地塞米松

。②脫水和利尿劑采用高滲性脫水和利尿劑可以增加尿量，排除脊髓損傷后組織細胞外液中過多的水分，臨床中最常用的是甘露醇和呋塞米。第三十三頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期四治療（三）非手術(shù)治療早期及時佩戴頸圍領(lǐng)或行顱骨牽引，嚴格制動頸部（四）手術(shù)治療根據(jù)頸椎損傷類型和脊髓受壓迫的部位和節(jié)段，可選擇前路手術(shù)、后路手術(shù)或前后路聯(lián)合手術(shù)第三十四頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期四術(shù)后并發(fā)癥近期并發(fā)癥（一）泌尿系感染：與留置尿管、陰道炎有關(guān)。1、留置尿管期間，注意引流管的位置，，如仰臥時引流管不可高于恥骨水平，避免引流受阻；側(cè)臥時尿管不可從病人身上跨過，高于膀胱而影響引流。2、觀察尿液的顏色、性狀，遵醫(yī)囑作尿常規(guī)及細菌培養(yǎng)。3、保持尿液引流及沖洗系統(tǒng)的無菌，注意尿道口的常規(guī)護理。4、遵醫(yī)囑補充液體，防止泌尿系統(tǒng)結(jié)石。5、密切觀察體溫變化，遵醫(yī)囑使用抗菌素給予陰道擦洗，甲硝唑片及乳酸菌陰道膠囊陰道填塞。第三十五頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期四術(shù)后并發(fā)癥（二）肺部感染：與肺挫傷有關(guān)1、鼓勵病人咳嗽，按腹協(xié)助咳痰，必要時用吸引器吸出。2、定時翻身、叩背，幫助痰液引流。空氣消毒。3、每日作霧化吸入2～3次。分泌物粘稠量多，氣管切開吸痰，操作前后手消毒。4、合理使用抗菌素及祛痰藥物，霧化吸入。5.協(xié)助做好體位排痰。第三十六頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期四術(shù)后并發(fā)癥（三）便秘：與長期鼻飼飲食及臥床有關(guān)1、用腹部按摩，促進腸蠕動，幫助排便。2、給病人增加粗纖維、水果及水分，助于排便及防止大便干燥3、應(yīng)用開塞露、液體石臘，必要時2～3天灌腸一次。4、訓(xùn)練反射性排便：每天早飯后，戴手套幫病人擴張肛門括約肌，反射性引起腸蠕動，堅持做一階段直至反射建立，當(dāng)用手指按壓肛門后就可排便。第三十七頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期四術(shù)后并發(fā)癥遠期并發(fā)癥（一）肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬1、每日被動活動和按摩肢體，把肢體關(guān)節(jié)置于功能位，用護架支起被褥，防止壓迫足趾形成足下垂。2、高位截癱者注意避免上肢發(fā)生固定畸形。幫助患者被動活動四肢。第三十八頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期四術(shù)后并發(fā)癥（二）下肢深靜脈血栓嚴格交接班，密切觀察患肢遠端血運，溫度，顏色，腫脹程度，感覺及運動情況。發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生，抬高患肢15-30°，以利于靜脈回流。經(jīng)常詢問患者有無患肢疼痛麻木，一旦發(fā)現(xiàn)血液循環(huán)障礙，應(yīng)及時報告醫(yī)生并做相應(yīng)的處理。病情允許的情況下，盡早進行功能鍛煉,幫助患者進行患肢股四頭肌等長收縮訓(xùn)練，預(yù)防股四頭肌萎縮，逐漸加強訓(xùn)練量。鍛煉原則：次數(shù)由少到多，時間由短到長，強度逐漸增強，循序應(yīng)用氣壓泵治療

第三十九頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期四預(yù)后第四十頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期四護理診斷⒈

疼痛

相關(guān)因素：術(shù)后切口疼痛

依據(jù)：(1)主訴疼痛不適；(2)血壓和脈搏的變化，呼吸增快，出汗；(3)肌張力改變⒉

體溫過高

相關(guān)因素：手術(shù)后感染手術(shù)后代謝率增高；

依據(jù)：(1)

體溫高于正常范圍；(2)

皮膚溫?zé)?、發(fā)紅；(3)

心率增快、呼吸增快第四十一頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期四護理診斷⒊

有感染的危險

相關(guān)因素：(1)術(shù)后切口存在;(2)白細胞改變;(4)

營養(yǎng)不良；(5)

慢性疾??；(6)

創(chuàng)傷性檢查或治療；(7)藥物因素；(8)

預(yù)防知識缺乏。

依據(jù)：術(shù)后引流管及深靜脈置管的放置⒋

清理呼吸道無效

相關(guān)因素：呼吸道感染，分泌物多而粘稠；(2)疼痛，懼怕咳嗽；(3)體質(zhì)虛弱、疲乏而無力咳嗽；

依據(jù)：(1)

咳嗽無效或不咳嗽；(2)

無力排出呼吸道分

泌物；(3)

肺部有啰音或痰鳴音第四十二頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期四護理診斷⒌

活動無耐力

相關(guān)因素：(1)大手術(shù)后恢復(fù)階段；(2)長期臥床；(3)藥物影響。

依據(jù)：(1)主訴疲乏或軟弱無力；(2)活動后有異常的反應(yīng)，如心率或血壓變化、呼吸困難、發(fā)紺、出汗⒍

營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量

相關(guān)因素/依據(jù)：術(shù)前8小時及術(shù)后6小時禁食。胃功能降低、營養(yǎng)攝入不足；麻醉藥對消化道的影響，低蛋白血癥，術(shù)后機體修復(fù)，需要量增加第四十三頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期四護理診斷7.低效型呼吸困難相關(guān)因素：與頸髓水腫、頸髓損傷后呼吸功能不全有關(guān)依據(jù)：患者主訴間斷氣喘、呼吸困難8.恐懼焦慮相關(guān)因素：與失去運動和基本生活能力，身體形象被歪曲等有關(guān)依據(jù)：（1）患者長期臥床，生活不能自理，形象不能維持（2）與擔(dān)心預(yù)后有關(guān)第四十四頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期四護理診斷9.生活自理缺陷

相關(guān)因素：(1)活動無耐力，體力和耐受性下降；(2)疼痛不適；10.知識缺乏

相關(guān)因素：(1)與對疾病的發(fā)展及預(yù)后缺乏了解(2)知識水平限制；

依據(jù)：(1)主訴缺乏有關(guān)知識和技能，并尋求信息；(2)沒有正確地執(zhí)行醫(yī)生的醫(yī)囑、醫(yī)護人員的要求和指導(dǎo)；第四十五頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期四護理診斷11.軀體活動感知障礙相關(guān)因素：與脊髓損傷，神經(jīng)功能障礙有關(guān)依據(jù)：患者脊髓水腫，四肢肌力0級12.皮膚完整性受損相關(guān)因素:與病人外傷有關(guān)依據(jù)：外傷致患者頭皮撕脫傷、全身多處擦傷。

第四十六頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期四護理計劃⒈疼

痛

預(yù)期目標:

⑴

病人訴疼痛減輕或消失

⑵

提高病人的生活質(zhì)量。

護理措施:

⑴

加強病人術(shù)前術(shù)后宣教，包括疼痛評估的方法，早日活動，深呼吸，咳嗽的重要性，讓病人對術(shù)后疼痛有控制感，減少恐懼感及無助感。

⑵

觀察患者疼痛的性質(zhì)、持續(xù)時間及患者所能夠忍受的范圍。

第四十七頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期四護理計劃

⑶術(shù)后指導(dǎo)病人正確使用鎮(zhèn)痛泵，在此基礎(chǔ)上無法緩解的話，可使用如強痛定（布桂嗪）、若疼痛劇烈，則可用強阿片類鎮(zhèn)痛劑，如度冷丁（哌替啶）等，使用藥物半小時后再次評估患者疼痛主訴及腹部體征。⑷保持環(huán)境安靜舒適，執(zhí)行保護性醫(yī)療制度，耐心聽取患者傾訴，給予適當(dāng)安慰，減輕患者心理負擔(dān)，提高痛閾。第四十八頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期四護理計劃2.體溫過高

預(yù)期目標:病人體溫恢復(fù)正常

護理措施:

⑴

降溫：患者體溫在38.5度以下，應(yīng)予物理降溫。物理降溫臨床常用為溫水擦浴及酒精擦浴?；颊唧w溫在38.5度以上時應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑需要使用藥物降溫。以抑制體溫調(diào)節(jié)中樞，減少產(chǎn)熱，加速散熱。用藥每半小時復(fù)測體溫，直至降至38度以下。第四十九頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期四護理計劃⑵

保持清潔和舒適:高熱患者在退熱過程中往往大量出汗，應(yīng)及時擦干汗液，更換衣被；要防止著涼，避免對流風(fēng)。保持室內(nèi)空氣新鮮，加強通風(fēng)。⑶

密切觀察病情變化:高熱病人每4h測1次體溫，觀察其熱型及臨床過程，觀察呼吸、血壓的變化及一些伴隨癥狀。在患者大量出汗或退熱時，應(yīng)注意有無虛脫現(xiàn)象,注意補液。第五十頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期四護理計劃⑷

發(fā)熱原因分析:

呼吸道感染、手術(shù)、術(shù)后留置多種導(dǎo)管等都可能是術(shù)后發(fā)熱的原因。

①協(xié)助翻身、拍背、霧化吸入、刺激咳痰或吸痰，及時協(xié)助患者將痰液排出。

②觀察手術(shù)切口處皮膚有無感染情況，做好各種引流管護理。第五十一頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期四護理計劃3.有感染的危險預(yù)期目標：改善營養(yǎng)、術(shù)前預(yù)防應(yīng)用抗生素治療。護理措施：⑴

嚴密觀察引流管，防止脫落,防止血塊堵塞管腔,記錄引流液的性質(zhì)、顏色和量。⑵注意肺部感染:常因下列原因發(fā)生:體質(zhì)衰弱,術(shù)后不能自主咳嗽、咳痰;外傷性吸入性肺炎、墜積性肺炎等。對患者要有充分估計,術(shù)前術(shù)后要有嚴謹?shù)姆乐未胧＜皶r應(yīng)用抗菌素,對全麻病人清醒后鼓勵咳嗽,深呼吸,勤翻身,有痰不易咳者,霧化吸入。第五十二頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期四護理計劃⑶

體位:拍胸背部以促進肺部膨張,以防墜積性肺炎,并可促使呼吸道通暢。應(yīng)勤翻身預(yù)防壓瘡形成,病人體質(zhì)較差、消瘦,術(shù)后創(chuàng)口增加各種引流管,臥床時間長,全身血液循環(huán)差,容易形成褥瘡,應(yīng)積極協(xié)助病人更換體位,翻身1次/2h，被單濕時及時更換。⑷

做好基礎(chǔ)護理：術(shù)后導(dǎo)尿管拔管前每日2次會陰護理。⑸

嚴密觀察病人的生命征觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓，定期復(fù)查患者血常規(guī)，血沉及CRP。第五十三頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期四護理計劃4.清理呼吸道無效

預(yù)期目標：

⑴

保持呼吸道通暢

⑵

減少肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生

護理措施：

⑴

術(shù)前改善肺功能：練習(xí)有效咳嗽排痰，進行霧化吸入；術(shù)前有肺部炎癥的患者，提前使用抗菌藥物，待炎癥控制后手術(shù)。第五十四頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期四護理計劃⑵

術(shù)后呼吸道管理：術(shù)后早期盡量使患者保持半臥位，既可避免舌后墜造成呼吸道阻塞，術(shù)后須指導(dǎo)患者盡量用力咳嗽排痰，可先行霧化吸入，然后進行胸背部振動按摩，鼓勵自主排痰；不能自主排痰者及時吸痰，必要時氣管鏡吸痰。⑶營養(yǎng)支持：術(shù)后根據(jù)患者胃腸道功能恢復(fù)情況，做好靜脈與飲食營養(yǎng)支持，盡快恢復(fù)患者的營養(yǎng)體力狀況。

第五十五頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期四護理計劃5.活動無耐力預(yù)期目標：

病人主動進行術(shù)后早期活動

護理措施：

⑴

術(shù)前教育：患者擔(dān)心手術(shù)能否成功,關(guān)心術(shù)后恢復(fù)如何,如何配合治療。在手術(shù)后護理病人中發(fā)現(xiàn),大部分病人不愿早期活動。在手術(shù)前就給病人做好有關(guān)手術(shù)前、后配合治療教育,這對術(shù)后配合治療是很有必要的。對一般的手術(shù)病人,首先解除思想負擔(dān)，消除不良心理,鼓勵病人樹立成功的信心,更重要的是要講清術(shù)后早期活動的重要性。根據(jù)不同的病人、手術(shù)情況,講清早期活動的時間、范圍、活動量、活動內(nèi)容。第五十六頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期四護理計劃⑵

術(shù)后護理根據(jù)不同的手術(shù)病人,督促病人早期下床活動。病情允許的情況下,麻醉清醒后就開始鼓勵病人深呼吸,協(xié)助咳嗽、翻身及活動四肢。第五十七頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期四護理計劃⒍營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量

預(yù)期目標：

術(shù)后提供營養(yǎng)支持，維持電解質(zhì)平衡，促進切口愈合。

護理措施：

⑴

術(shù)前營養(yǎng)護理方法：進食一些高蛋白、高熱量的飲食,以增加肌體抵抗力,利于手術(shù)后恢復(fù)，患者不能經(jīng)口進食時給予鼻飼飲食。第五十八頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期四護理計劃⑵

術(shù)后營養(yǎng)護理方法:術(shù)后患者帶有胃管，根據(jù)病人不同狀況,合理地配制營養(yǎng)液。同時給足量的礦物質(zhì),維生素及微量元素。

⑶盡早讓患者經(jīng)口進食,停用靜脈營養(yǎng),經(jīng)口進食應(yīng)保證每日熱量不低于8378kJ,蛋白質(zhì)不少于200g。施行經(jīng)口進食的原則是:開始全流食宜少量,清淡。如稀釋鮮果汁、米湯等。每2~3h給一次,每次約100ml,如無不良反應(yīng),則逐漸增加每次量,適當(dāng)減少次數(shù),延長間隔約3~4h一次,改變品種,如增加排骨湯、雞湯、蔬菜汁等。注意詢問病人有無腹部不適,特別要注意有無腹痛的發(fā)生,若發(fā)生時可對癥處理。第五十九頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期四護理計劃7.低效型呼吸困難預(yù)期目標：病人適當(dāng)時間逐步安全停氧氣護理措施1、給予氧氣吸入2、根據(jù)病情監(jiān)測血氣分析3、氣管切開連接給氧，鍛煉患者自主呼吸功能4、保持呼吸道通暢，勤翻身、排背

第六十頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期四護理計劃8.恐懼焦慮預(yù)期目標：病人表現(xiàn)為舒適、放松，積極配合治療護理護理措施1、與病人交流，了解其心理顧慮，鼓勵病人戰(zhàn)勝疾病的信心，保持愉快的心情2、允許病人表述焦慮，提供病人可靠的心理支持系統(tǒng)3、提供舒適的環(huán)境，減少不必要的外界刺激4、用通俗易懂的語言向病人解釋治療護理過程，減輕其焦慮第六十一頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期四護理計劃9.生活自理缺陷預(yù)期目標：患者術(shù)后逐步恢復(fù)生活自理護理措施：

術(shù)后盡早給予康復(fù)治療。干預(yù)前對患者的自理能力、自理意愿、疾病及自理相關(guān)知識的了解情況等進行評估，根據(jù)評估結(jié)果，術(shù)后患者自理能力培訓(xùn)指導(dǎo)計劃表.。第六十二頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期四護理計劃10.知識缺乏預(yù)期目標：

⑴

正確執(zhí)行醫(yī)囑，配合醫(yī)護人員

⑵

進行自我觀察，了解檢查指標的意義

⑶

對疾病的發(fā)展及預(yù)后有全面了解、對疾病的治療效果有信心。第六十三頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期四護理計劃護理措施：

⑴

建立圍手術(shù)期的健康教育模式：根據(jù)外科病人圍手術(shù)期健康教育的需求特點,建立全程教育和分期教育模式。全程教育是指病人從入院到出院全過程的系統(tǒng)教育。分期教育是指病人人院、手術(shù)前、手術(shù)后和出院四個階段的連續(xù)教育。入院教育旨在盡快使病人熟悉醫(yī)院環(huán)境,形成良好的遵醫(yī)行為。手術(shù)前教育重在減輕病人術(shù)前焦慮,提高手術(shù)適應(yīng)能力,在接受相關(guān)知識基礎(chǔ)上,進行適應(yīng)行為的訓(xùn)練。手術(shù)后教育則在使病人明確如何配合治療,學(xué)會預(yù)防并發(fā)癥的方法。出院教育當(dāng)以提高自我護理意識,按照自我護理計劃,指導(dǎo)病人和家屬掌握自我護理技巧。第六十四頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期四護理計劃⑵

制定有針對性的健康教育計劃：為滿足不同病人的健康教育需求,應(yīng)分病種或術(shù)式制定不同的健康教育計劃。一個有針對性和完整性的健康教育計劃。但由于文化程度的差異,對疾病的認識程度差異非常大。這是因為,文化層次高的病人,經(jīng)常閱讀自身所患疾病的有關(guān)常識,而且他們對自己所服藥物的作用,副作用了解的比較清楚。因此,對每日更改治療藥物非常敏感,護士應(yīng)抓住這一時機,給這類病人講解被更改藥物的作用及副作用,并且就病人提出的問題進行準確地回答。第六十五頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期四護理計劃

而對文化程度低的病人,在溝通中,應(yīng)針對病人對所患疾病的不知,而很想知道自己預(yù)后的這一心理特點,耐心地給病人講解一些病人能接受的醫(yī)學(xué)知識,引導(dǎo)病人提問,并針對病人的提問進行回答,當(dāng)病人提出問題時,應(yīng)以實事求是的態(tài)度,知道多少回答多少，不知道的,查閱有關(guān)資料后再回答,同樣也可獲得良好的溝通效果，在護患溝通中,還應(yīng)重視與病人家屬的溝通。護士應(yīng)該尊重病人的親屬,通過與他們進行溝通,了解病人需要哪一類的心理支持,弄清楚病人期盼解決的實質(zhì)性問題。這樣對病人有信心接受治療和護理會起到不可替代的作用。第六十六頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期四護理計劃

在處理與家屬的關(guān)系時應(yīng)表現(xiàn)出護士良好的修養(yǎng)和護理工作的藝術(shù)性,力求減輕家屬的心理負擔(dān),使之對護士產(chǎn)生信任感,從而得到家屬對護士工作的幫助和支持,共同為病人解除思想負擔(dān),起到事半功倍的作用,從而使護患溝通上升到更高層次,促進護理質(zhì)量的全面提高。介紹和術(shù)前常規(guī)檢查的目的意義等,消除術(shù)前焦慮,提高手術(shù)信心,形成應(yīng)對手術(shù)的良好心理狀態(tài)。對非共性問題,如術(shù)式介紹、并發(fā)癥預(yù)防和飲食