食管癌手術并發(fā)癥的防治

關于食管癌手術并發(fā)癥的防治第一頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期四食管癌切除術解剖行程長，對病人生理干擾大，手術后并發(fā)癥多，并發(fā)癥死亡率高。根據(jù)OESO公布的資料1980年的回顧性調查中，食管癌手術死亡率為30％。從1940年在我國開展第一例食管癌手術至今半年半個世紀的食管外科，并發(fā)癥防治是首要的和主要的研究重點。第二頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期四近年來，隨著外科學的飛速發(fā)展以及麻醉學，ICU和營養(yǎng)支持的發(fā)展，手術的并發(fā)癥已經(jīng)有極大的減少。困擾食管外科近60年的并發(fā)癥得到了極大的改善，臨床研究的重點已從并發(fā)癥防治轉向早期診斷，和提高手術病人的生命質量。第三頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期四各種并發(fā)癥的發(fā)生率在不同的國家，醫(yī)院以及手術醫(yī)生存在很大差異。并發(fā)癥問題仍是目前食管外科臨床工作中一刻也不能掉以輕心的事情，一旦忽視，即可致悲劇性的并發(fā)癥發(fā)生。第四頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期四食管手術并發(fā)癥多達10多種，常見的有：吻合口并發(fā)癥；呼吸道并發(fā)癥；胸胃并發(fā)癥；損傷并發(fā)癥。第五頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期四一吻合口并發(fā)癥

（一）吻合口瘺A發(fā)生率70年代－－20％，80年代－－10％，90年代－－3％。B死亡率吻合口瘺死亡率38.1％～53.6％。食管癌術后死亡原因40％～50％是吻合口瘺。第六頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期四吻合口瘺的原因

導致術后吻合口的原因比較復雜，但其本質是吻合口愈合過程未能完成。

第七頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期四

組織對合不良正常愈手術技組織血運不佳合條件術缺陷吻合口張力過大不能滿吻合口細菌感染足吻合術前放化療口營養(yǎng)不良，貧血組織瘺圍術期免疫力低下愈合處理缺長期缺氧能力陷代謝疾病下降第八頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期四吻合口瘺的診斷癥狀：高熱，寒戰(zhàn)，胸痛，呼吸困難。體征：面色蒼白，氣管偏移，胸腔積液，傷口感染穿刺或引流物：組織腐敗味，深褐色，食物，消化液，混雜。造影：造影劑外溢，美蘭自引流物流出。頸部吻合口：紅腫，分泌物增加，消化液，食物溢出。鑒別診斷：胸胃穿孔，膿胸。第九頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期四吻合口瘺的處理頸部吻合口瘺：保守治療。拆開傷口引流；建立腸道營養(yǎng)通道。胸內吻合口瘺：保守治療和手術治療。第十頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期四保守治療保守治療指針：1衰竭，生命垂危不能勝任麻醉和手術者；2術后2周以后的晚期瘺；3小瘺口，感染已局限者；4引流量少于200ml／日，無全身癥狀第十一頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期四保守治療方法：1充分引流；2營養(yǎng)支持（腸內）；3控制感染；4充分保護肺；5充分促進傷口愈合：藥物；6封堵瘺口：膠，支架。第十二頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期四手術治療

手術指針：1吻合口瘺發(fā)生在2周以內者；2全身中毒癥狀明顯者；3全胸腔感染肺不張者；4瘺口大，引流量多者；5能勝任手術和麻醉。第十三頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期四手術原則：1清除感染物；2堵截感染來源；3重建消化道；4打通腸內營養(yǎng)。第十四頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期四手術方法：1食管外置，胃口封閉法；2吻合口修補法；3吻合口切除重建。第十五頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期四吻合口瘺的預防：1掌握傷口愈合的條件；2熟悉科學的吻合技術和吻合方法；3合理的圍術期處理。第十六頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期四（二）吻合口狹窄A發(fā)生率：國內報道：0.5％～5.9％；國外報道：9％～16％。B吻合口狹窄的原因：吻合口二期愈合或延期愈合的結果。第十七頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期四組織對和不良吻合口細菌感染延期愈合吻合口瘺吻合器使用不當組織縫線過粗或過密損傷吻合釘過重反流性食管炎吻合口放射性食管炎纖維過瘢痕體質增生腫瘤復發(fā)吻合口術后長期進食流質狹窄第十八頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期四C吻合口狹窄的診斷：直徑癥狀輕度0.5～1.0cm進食固體食物困難中度0.3～0.5cm進半流質困難重度﹤0.3cm流質困難功能性吻合口狹窄第十九頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期四D吻合口狹窄的治療

1擴張治療適應癥：除腫瘤復發(fā)外所有狹窄的首選方法。時機：術后1～3月。方法：1直視橄欖金屬擴張?zhí)綏l法；2透視氣囊擴張法；3沙氏擴張器擴張法。第二十頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期四2支架治療3手術治療適應癥：a擴張治療無效；

b疑局部復發(fā)；c狹窄長，成角不宜擴張者。手術方法：a縱切橫縫法；

b肌皮辬成形法；

c前半吻合口切除法；

d吻合口切除再吻合法；

e短路法。第二十一頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期四二呼吸道并發(fā)癥食管癌手術后呼吸道常見的并發(fā)癥：肺部感染；急性呼衰；液氣胸和肺不張。第二十二頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期四（一）肺部感染

A發(fā)生率

80年代食管癌術后肺部感染情況報告者病例數(shù)發(fā)生數(shù)％死亡數(shù)％邵令芳55071001.84646黃國俊1572744.72027蔣耀光374246.41042趙雍凡637578.92239第二十三頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期四B肺部感染的原因1吸煙，慢支炎，哮喘；2營養(yǎng)不良，全身抵抗力下降；3術中肺損傷；4術中氣管損傷所致；5數(shù)后低血壓時間過長；6術后排痰不好；7術后肺不張，氣胸，液胸處理不及時；8術后胃食管反流。第二十四頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期四C肺部感染的預防和治療1針對上述原因采取預防措施；2良好的麻醉方法；3提高手術技巧，縮短手術時間；4術后帶管回ICU；5環(huán)甲膜穿刺法；6氣管切開；7減少術后胸胃擴張。第二十五頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期四（二）食管癌術后急性呼衰A發(fā)生率：

637例食管癌并發(fā)癥發(fā)生情況名稱發(fā)生數(shù)％死亡數(shù)%吻合口瘺274.22074呼衰385.972258肺部感染578.9511.75第二十六頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期四B常見原因

原因發(fā)生數(shù)死亡數(shù)痰液增多，排痰無力86痰液增多，排痰無力，氣胸72痰液增多，排痰無力，膿胸44痰液增多，排痰無力，肺不張11哮喘持續(xù)狀態(tài)21張力性氣胸60吸入性肺炎44ARDS64第二十七頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期四C治療1搶救：a迅速判明呼衰原因治療；b氣管內插管清除呼吸道分泌物；c呼吸機治療挽救生命。第二十八頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期四2進一步治療:a逐步糾正內環(huán)境紊亂；b痰培養(yǎng)尋找致病菌，應用抗生素；c適時切開；d床旁照片了解胸腔內情況；e及時打通腸內營養(yǎng)。第二十九頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期四（三）食管癌術后液氣胸和肺不張A常見原因：1肺大皰，胸腔粘連致肺損傷；2痰液阻塞支氣管；3支氣管損傷；4自發(fā)性氣胸；5胸腔引流不暢；6肺部感染；7胸胃擴張。第三十頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期四B治療方法：

1胸腔引流；2鼓勵咳嗽；3霧化，驅痰藥；4環(huán)甲膜穿刺；5支氣管內吸痰；6手術。第三十一頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期四三胸胃并發(fā)癥食管癌切除胃食管吻合術后胸胃可發(fā)生：出血；穿孔；擴張；反流。第三十二頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期四（一）胸胃出血A發(fā)生率：0.25％～1.98％B常見原因和部位

a應急，損傷所致的粘膜糜爛廣泛出血；

b器械處理胃斷面；

c吻合口出血；

d胃切口出血。第三十三頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期四C臨床表現(xiàn)和處理

1胃管內黑色或鮮紅血引流出；2血壓下降，心率增加；3全身用止血藥；4局部用止血藥；5制酸藥；6輸血輸液；7手術處理。第三十四頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期四（二）食管癌手術后胃穿孔A臨床表現(xiàn)，處理方法和預防與胸內吻合口瘺相同。資料表明：在二次開胸處理吻合口瘺病例中有24.4％是胸胃穿孔。第三十五頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期四B常見原因：1胃壁挫傷，血腫，血管栓塞，血運不良致胃壁壞死；2急性胃擴張；3應急性潰瘍；4脾胃韌帶過短；5胸胃縫合時胃壁損傷撕裂；6術中，術后長時間低血壓；7胸腔引流管壓迫胃壁壞死。第三十六頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期四（三）食管癌術后胸胃擴張

（又稱食管癌術后胸胃排空障礙）發(fā)生率：總體5～10％。位置：右胸＞左胸。吻合口：頸部＞胸部；弓上＞弓下。第三十七頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期四常見原因：1雙側迷走神經(jīng)切斷2糖尿病3胃壁損傷4胃缺血5胃減壓不良6幽門、