兒科教學查房-結(jié)核性腦膜炎

大家應該看過《唐人街探案》，主角曾說：“福爾摩斯說過：排除所有不存在，你認為最不可能的就是答案”。而我們今天卻是要無限接近答案，接下來，大家請進入今天的“案情分析”。第一頁，共42頁?；颊呋拘畔⑿彰?5床

性別：女 年齡：11月 入院時間：2016年06月10日10時16分民族：漢族 住址：元陽縣南沙鎮(zhèn)第二頁，共42頁。主訴嘔吐6天，發(fā)熱3天，突發(fā)抽搐40余分鐘第三頁，共42頁?，F(xiàn)病史患兒1周前從約70cm高的床上跌下，著地部位不詳，次日嘔吐胃內(nèi)容物2次，非噴射性，量少，無嘔血及咖啡渣樣物，到我科門診就診，診斷“皰疹性咽峽炎”，輸液“頭孢唑林、喜炎平”治療3天。仍嘔吐胃內(nèi)容物，每天1-2次，之后又到我院綜合科就診，診斷“鼻炎”，予口服藥（不詳）及“滴鼻9用藥不詳）治療，仍時有嘔吐胃內(nèi)容物；前天晚上開始發(fā)熱，熱峰不詳（感身上燙），熱型不規(guī)則，無寒戰(zhàn)、抽搐，繼續(xù)服藥（不詳）治療。第四頁，共42頁?，F(xiàn)病史今早上起床后感患兒精神差，40余分鐘前突然抽搐發(fā)作，表現(xiàn)為雙眼上翻、頭向左側(cè)歪、面色發(fā)青、口唇發(fā)紺、呼之無反應、雙手握拳、四肢抖動，無大小便失禁，急送至中醫(yī)院就診，醫(yī)生予“吸氧”及“安定1.5mg”灌腸后打我院120轉(zhuǎn)入我科，急予“地西泮2mg”靜推后約1分鐘左右抽搐停止，進入睡眠狀態(tài)，急診以“抽搐原因待查”收住院。病程中偶聲咳。第五頁，共42頁。為什么會出現(xiàn)“嘔吐6天，發(fā)熱3天，突發(fā)抽搐40余分鐘”？帶著這個問題，進入“查案”。第六頁，共42頁。既往史

既往無抽搐史及特殊病史，否認“結(jié)核、肝炎”傳染病史及接觸史，否認手術(shù)史及輸血史，否認食物或藥物過敏史，按時預防接種。第七頁，共42頁。個人史、家族史個人史:患兒第1胎第1產(chǎn)產(chǎn)孕足月在南沙人民醫(yī)院順產(chǎn)，出生體重7.5斤，無窒息、搶救史，生后因無母乳一直配方奶喂養(yǎng)至今，4月添加輔食，現(xiàn)混合喂養(yǎng)；3月會抬頭，現(xiàn)剛學走路，扶著能走，不能獨自站立及行走，不會講話，生長發(fā)育有待觀察。家族史:父母均體健，非近親婚配，否認家族遺傳病史。第八頁，共42頁。以上病史僅供參考（患兒家屬情急，敘述有待補充）【證人和證據(jù)的差異，證人有主觀意向，證據(jù)才會說實話】大家一起來尋找證據(jù)吧！第九頁，共42頁。?？茩z查肛溫:39.7℃，脈搏:138次/分，呼吸:32次/分，血壓:112/73mmHg，體重8kg，頭圍46cm，胸圍46cm。營養(yǎng)欠佳，抽搐狀，眼神固定，牙關(guān)緊閉，嘴唇抽動，無肢體抽動，面色紅，呼吸平，無明顯鼻扇及三凹征，唇無發(fā)紺，皮膚無皮疹、黃染及出血點，無花斑，手足心無皰疹，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。前囟約0.5cm×0.5cm，張力不明顯，雙眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，球結(jié)膜無充血，雙側(cè)瞳孔擴大，不等大，左側(cè)直徑約5mm，右側(cè)約3mm，對光反射弱，咽充血，雙扁桃體無腫大，口腔粘膜光滑，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心率：138次/分，心音有力，律齊，無病理性雜音，腹軟，未及包塊，肝、脾肋下未觸及，無移動性濁音，腸鳴音4次/分。雙下肢無水腫，甲床無發(fā)紺，肢端暖，CRT：2"，右側(cè)肢體肌張力降低，左側(cè)肢體肌張力正常，四肢肌力檢查不滿意，生理反射存在，頸軟，克氏征、布氏征陰性，左側(cè)巴氏征可疑陽性，右側(cè)巴氏征、查多克征、奧本漢母征、戈登征均陰性。第十頁，共42頁。初步診斷1.抽搐原因待查：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染？中毒性腦?。?.癲癇持續(xù)狀態(tài)3.腦疝？（綜合上述線索，假設(shè)的案情結(jié)果。）繼續(xù)......第十一頁，共42頁。入院即刻

查體：肛溫:39.7℃，脈搏:138次/分，呼吸:32次/分，血壓:112/73mmHg，體重8kg，頭圍46cm，胸圍46cm。營養(yǎng)欠佳，抽搐狀，眼神固定，牙關(guān)緊閉，嘴唇抽動，無肢體抽動，面色紅，呼吸平，無明顯鼻扇及三凹征，唇無發(fā)紺，皮膚無皮疹、黃染及出血點，無花斑，手足心無皰疹，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。前囟約0.5cm×0.5cm，張力不明顯，雙眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，球結(jié)膜無充血，雙側(cè)瞳孔擴大，不等大，左側(cè)直徑約5mm，右側(cè)約3mm，對光反射弱，咽充血，雙扁桃體無腫大，口腔粘膜光滑，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心率：138次/分，心音有力，律齊，無病理性雜音，腹軟，未及包塊，肝、脾肋下未觸及，無移動性濁音，腸鳴音4次/分。雙下肢無水腫，甲床無發(fā)紺，肢端暖，CRT：2"，右側(cè)肢體肌張力降低，左側(cè)肢體肌張力正常，四肢肌力檢查不滿意，生理反射存在，頸軟，克氏征、布氏征陰性，左側(cè)巴氏征可疑陽性，右側(cè)巴氏征、查多克征、奧本漢母征、戈登征均陰性。第十二頁，共42頁。入院2小時為“偵破案情”，行“腰椎穿刺術(shù)”。經(jīng)積極脫水治療，現(xiàn)患兒雙側(cè)瞳孔基本等大，約3mm/3mm，對光反射靈敏，神志清楚，左側(cè)肢體活動自如，右側(cè)肢體肌力、肌張力低下。第十三頁，共42頁。入院24小時-腦脊液腦脊液生化：腦脊液IgM，31.4mg/L，腦脊液總蛋白，2167mg/L，腦脊液IgA，66.1mg/L，腦脊液IgG，306.6mg/L，腦脊液白蛋白，1399mg/L，腦脊液糖，2.63mmol/L，腦脊液氯，109mmol/L，腦脊液C反應蛋白，0.5mg/L；腦脊液常規(guī)：Pandy試驗，+，白細胞，85*10^6/L，紅細胞，10*10^6/L，淋巴細胞比率，75%，中性細胞比率，25%；腦脊液革蘭、抗酸、墨汁染色未見異常。蛋白明顯升高，提示顱內(nèi)病變。（后續(xù)有對比，此處稍作分析。）第十四頁，共42頁。入院24小時患兒家中無結(jié)核病人【是否真實？】，左上臂未見卡疤。檢查回報：頭顱CT平掃未見異常。電話與CT室醫(yī)師溝通后告知患兒腦室有擴大跡象，建議行頭顱MRI檢查。腹部B超：1.肝周少量積液聲像；2.肝、胰、脾、雙腎未見明顯異常聲像。胸片：兩肺、心、膈未見異常。第十五頁，共42頁。一起來分析患兒的頭顱CT和MRI影像。第十六頁，共42頁。第十七頁，共42頁。第十八頁，共42頁。第十九頁，共42頁。到底“患兒家中無結(jié)核病人”是真的嗎？是？為什么孩子有“病毒性腦炎”的佐證？不是？證據(jù)在哪？繼續(xù)尋找......第二十頁，共42頁。2016年6月14日（入院第4天）終于......2016年6月14日（入院第4天）再次追問病史：患兒外公20年前有結(jié)核病史，當時治療后痊愈，近一段時間經(jīng)?？人?。今日復查胸片口頭回報右上肺有空洞型肺結(jié)核?？纯础白C據(jù)”吧......第二十一頁，共42頁。第二十二頁，共42頁。第二十三頁，共42頁。只是這樣嗎？還有證據(jù)！患兒母親的胸片......第二十四頁，共42頁。第二十五頁，共42頁。第二十六頁，共42頁。回顧患兒的檢查報告......第二十七頁，共42頁。腦脊液常規(guī)第二十八頁，共42頁。腦脊液常規(guī)第二十九頁，共42頁。腦脊液—生化第三十頁，共42頁。腦脊液—生化第三十一頁，共42頁。體溫-治療第三十二頁，共42頁。體溫變化第三十三頁，共42頁?；純翰〕讨猩麟S治療的變化。請看下一頁。。。第三十四頁，共42頁。第三十五頁，共42頁。臨床診斷1、結(jié)核性腦膜炎2、膿毒癥3、癲癇持續(xù)狀態(tài)4、低鈉血癥。第三十六頁，共42頁。鑒別診斷。第三十七頁，共42頁。鑒別診斷第三十八頁，共42頁。最終結(jié)果現(xiàn)病史對癥治療對因治療實驗室檢查癥狀體征追問病史輔助資料綜合分析第三十九頁，共42頁。如何預防肺結(jié)核？結(jié)核病的傳染主要是呼吸傳染（空氣傳播），可采取以下五項措施：1、注意病人對著你大聲說話、咳嗽、打噴嚏~~2、室內(nèi)要經(jīng)常通風，冬季也要每天通風一次。3、遠離病人的痰液。4、家中的寢具（特別是病人的）要時常在陽光下晾曬。5、有條件時可用紫外線消毒燈每天滅菌。（特別是冬季，如開門窗通風，還會使人感冒。）預防結(jié)核病，目前世界上還沒有更好的辦法，只是接種卡介苗，（即人工感染減毒的結(jié)核菌，使人體產(chǎn)生對結(jié)核菌的免疫力）這一辦法主要應用于嬰幼兒，因我國成年人絕大多數(shù)都感染過結(jié)核菌，這種功能已經(jīng)存在。第四十頁，共42頁。結(jié)核的治療1、抗結(jié)核治療（1）、常用抗結(jié)核藥物及劑量異煙肼（H）

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肌注乙胺丁醇(E)分2-3次/周口服吡嗪酰胺(Z)