科室質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進工作手冊

科質(zhì)安管與續(xù)進工作手冊科室年度

一、科室量安全管理持續(xù)改進工作冊填寫要求質(zhì)量管理工作指引（一）工作冊填寫要求（二）科室量與安全管工作指引二、質(zhì)量安全指標三、科室量與安全管小組成員及職分工四、科室量與安全管工作計劃五、科室度、崗位職、技術規(guī)范、作規(guī)程、臨診療指南等文件目錄六、質(zhì)量安全培訓記七、質(zhì)量安全持續(xù)改記錄（一）每月量控制重點（二）科室常質(zhì)量持續(xù)進記錄（三）月份療工作總結（四）質(zhì)量控指標分析（五）

月份質(zhì)量管與持續(xù)改進結（六）主管門質(zhì)量檢查饋（七）科室據(jù)醫(yī)院質(zhì)量查情況制訂改措施八、科室量與安全管會議記錄九、質(zhì)量患者安全改項目十、科室量與安全管工作總結（一）

全年工作結（二）科質(zhì)量與安全理工作總結報

一、科室量安全管理持續(xù)改進工作冊填寫要求質(zhì)量管理工作指引（一）工手冊填寫要1.室成立以科室主任為組長的科室質(zhì)量與安全管理小組專職質(zhì)控員。2.質(zhì)量控制記錄本由各科室主任負責把關，由質(zhì)控員填寫。3.室質(zhì)量管理為全面質(zhì)量管理。4.年度科室要制定年度質(zhì)量與安全計劃、實施方案及質(zhì)量控制指標。5.年度科室要制定年度質(zhì)量與安全管理工作計劃方案及質(zhì)量控制指標。6.?？剖屹|(zhì)量控制檢查要求每周至少進行一次并好記錄根據(jù)存在問題制定相關整改措施并對整改措進行效果評價由科室主任審閱后簽字負責。7.每月底對科室質(zhì)量控制情況進行認真總結，科主任簽字后交質(zhì)管辦審查。8.年底對本年度科室質(zhì)量與安全管理工作情況進行總結。

（二）科質(zhì)量與安全理工作指引項目

內(nèi)容科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全質(zhì)量小組；科主任為本科室質(zhì)量管理第一負責人，擔任組長?？剖屹|(zhì)量與安全管理小組成員及職責

職責明確

質(zhì)量管理監(jiān)控指標資料收集分析組織相關人員參與質(zhì)量與安全培訓定期開展質(zhì)量檢查（每周至少1次）開展質(zhì)量改進工作科室質(zhì)量小組的定期活動記錄，體現(xiàn)有對職責上規(guī)定事項的討論和處理，有對科室發(fā)現(xiàn)問題進行實際改進的記錄如何制定并定期修訂科室室內(nèi)規(guī)范文件質(zhì)量管理與組患者安全計職劃具

如何進行質(zhì)量與安全培訓如何進行質(zhì)量檢查設立哪些監(jiān)控指標質(zhì)量標準相關管理制度

體方案如何進行分析對哪些重點內(nèi)容進行改進等及時更新質(zhì)量管理相關規(guī)章制度（至少每年一次）及時整理需要執(zhí)行的行政部門文件、法律法規(guī)等規(guī)范性文件嚴格按照規(guī)范性文件開展工作部門性制度經(jīng)過審批臨床指南和操作規(guī)范經(jīng)醫(yī)務科、護理部審批且回顧（至少每兩年一次）質(zhì)量與安全開展科室內(nèi)質(zhì)量與安全管理培訓或組織科內(nèi)成員參加醫(yī)院質(zhì)量與安全培培訓記錄訓，有記錄（至少每季度一次）定期或不定期進行相關質(zhì)量與安全檢查，有記錄（每周至少一次）質(zhì)量檢查記錄質(zhì)量監(jiān)控指標分析

對發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量缺陷、存在的問題和安全隱患，有改進記錄有改進措施及落實的記錄建立科室監(jiān)控指標，包括醫(yī)院規(guī)定的指標和科室確定的有價值的指標對指標進行定期收集，有數(shù)據(jù)記錄本定期對指標趨勢進行分析從分析結果中，總結問題，采取措施，落實改進質(zhì)量改進與患者安全項全年完成PDCA項目或品管圈至少一項目注：手術準入放到其他專門文件夾

二、質(zhì)量安全指標（一）住患者醫(yī)療質(zhì)與安全監(jiān)測指1.院重點疾病：總例數(shù)、死亡例數(shù)2周與月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費用2.院重點手術總例數(shù)、死亡例數(shù)后預期再手術例數(shù)平均住院日與平均住院費用3.醉指標（麻醉科選項）4.院患者安全類指標（二）單病質(zhì)量監(jiān)測指（三）重癥學（）量監(jiān)測指標選項（四）合理藥監(jiān)測指標（五）醫(yī)院染控制質(zhì)量測指標（六）合理用血液和血品指標（七）病歷量指標（八）醫(yī)療陷與護理糾（九）患者意度（十）手術量管理指標（十一）科質(zhì)量與安全查指標上述內(nèi)容《XXX科質(zhì)量與安全測指標數(shù)據(jù)》

（十二）科或重點監(jiān)指標（科室根評審標準或測需要設置）

三、科室量與安全管成員及職責分（一）小組構成：組長：副組長：成員：質(zhì)控員：（二）小組職責（三）具體職責分工科主任簽字：年

月

日

四、

年度科室量與安全管工作計劃

五科制、位責技規(guī)、作程臨診指等件錄制度目錄編號

名稱

五科制、位責技規(guī)、作程臨診指等件錄技規(guī)目編

名

五科制、位責技規(guī)、作程臨診指等件錄操規(guī)目編

名

五科制、位責技規(guī)、作程臨診指等件錄目錄編號

名稱

五科制、位責技規(guī)、作程臨診指等件錄目編

名

六質(zhì)與全訓錄1.訓間2.訓點3.持4.課5.訓題6.加員名7.席員8.訓：

七質(zhì)與全續(xù)進錄（）月量制點一月份：二月份：三月份：四月份：五月份：六月份：七月份：八月分：九月份：十月份：十一月份：十二月份：

(二)室日常量持續(xù)改進記

(三門診人次開放床位平均住院日住院患者人均費用實際藥占比危重患者例數(shù)手術例數(shù)（手術科室填寫）中等以上手術例數(shù)（手術科室填寫）甲級病案率主要診斷與病理診斷符合率有無醫(yī)療安全（不良）事件發(fā)生

月份醫(yī)療作總結出院人數(shù)床位使用率床位周轉次數(shù)住院患者藥品費用藥占比定額死亡患者例數(shù)手術死亡例數(shù)（手術科室填寫）平均術前住院日（手術科室填寫）成份輸血率醫(yī)療安全（不良）事件的原因醫(yī)療安全（不良事件）分析改進報告科主任簽名

另附年

月

日

（四）質(zhì)監(jiān)控指標分

（五）檢查日期主要檢查內(nèi)容

月份質(zhì)量理與持續(xù)改總結檢查人員質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）原因分析整改措施效果評價（次月手寫或續(xù)打）年

月

日繼續(xù)改進項目（次月手寫或續(xù)打）年

月

日質(zhì)控員簽字年

月

日科主任簽名年

月

日

（六）主部門質(zhì)量檢反饋（七）科根據(jù)醫(yī)院質(zhì)檢查情況制訂改措施科主任字年

月

日

八、科室量與安全管會議記錄月質(zhì)與全理議錄時：地:參人：主人記人內(nèi):

附：科室量與安全會記錄樣本XX科6月份量與安管會議記本時間：2015年月1日星期一地點：XXX科醫(yī)生辦公室參加人員：XXX主任醫(yī)師，副主任醫(yī)師，護士長，XXX主任醫(yī)師，XXXXXX、XXX住院醫(yī)師，XXX主管護師主持人：XXX主任醫(yī)師記錄人：主醫(yī)師內(nèi)容：一、傳達醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會信息二、對5月份主要質(zhì)量與安全問題的整改情況進行總結三、6月份質(zhì)量與安全分析（一）質(zhì)量監(jiān)控指標分析（二）本月質(zhì)量檢查情況分析（三）主管部門質(zhì)量檢查情況四、7月質(zhì)控重點

九、質(zhì)量患者安全改項目樣本持續(xù)質(zhì)量進記錄表2015年度XXX科室

夜間病區(qū)發(fā)藥時間

質(zhì)量改進措施單

編號：20150011.監(jiān)測項目：夜間病區(qū)發(fā)藥時間

2.預期目標：<30分鐘3.監(jiān)測結果

6月23號80分鐘

6月25號81分鐘4.問題敘述：夜間病區(qū)發(fā)藥時間過長，導致不良事件發(fā)生5.原因分析：（1）制度：無發(fā)藥時間的明確要求，無多部門通用的標準作業(yè)流程（2）人員：發(fā)藥隊伍由病區(qū)工人和后勤護工隊共同組成，人員協(xié)調(diào)難度大（3）方法：①醫(yī)囑開立后需要護士確認、生成、打印領藥單后電話通知工人取單，環(huán)節(jié)多②工人從護工隊到病區(qū)拿單子，到藥房取藥，送至病房，歸隊，路線長③醫(yī)囑系統(tǒng)無法判斷緊急性（4）環(huán)境：電梯等待時間長6.是否展開調(diào)查與改進：□展開PDCA調(diào)查與改進□偶發(fā)性異常，不需調(diào)查計劃（PIAN）1.改進方案

實施（DO）1.醫(yī)務科增加ST醫(yī)囑類別（1）急診藥房中心發(fā)藥化工人運送2.急診藥房由分批確認醫(yī)囑改為隨時確認路線

3.后勤管理中心從護工隊分派專人送急診用藥，（2）取消統(tǒng)領單與電話通知少護理至少每半小時送藥一次，ST醫(yī)囑即刻送藥人員工作環(huán)節(jié)

4.IT中心在信息系統(tǒng)中增加發(fā)藥、接收藥物的人（3）增設ST醫(yī)囑，促進信息溝通有效員和時間簽名性（4）完善工作記錄，監(jiān)控發(fā)藥及時性2.時間：至2015-3-11P

5.護理部取消電話通知、取消打印藥單，增加接收簽名6.質(zhì)管辦進行資料收集分析并對各部門做信息反饋與溝通D處理（Action

A

C

檢查（Check）1.標準化：制定《夜間病區(qū)藥物發(fā)送流程》

1開醫(yī)囑至用藥時間由81分鐘降至25分鐘，縮2.持續(xù)監(jiān)控：以漸長周期持續(xù)進行數(shù)據(jù)短了69%收集，直至新流程穩(wěn)定運行進一步改進空間：規(guī)范模糊處方的處理流程、急診藥品由整盒發(fā)放改為醫(yī)囑量發(fā)放

2.臨床訪談普遍認為夜間發(fā)藥流程更加順暢改進后監(jiān)日期2015.4

2015.5

2015.6控數(shù)據(jù)追蹤

開醫(yī)囑至用藥時29間（分鐘）

30

28

九、質(zhì)量患者安全改項目年度1.監(jiān)測項目：

科室

質(zhì)量改進措施單2.預期目標：

編號：3.監(jiān)測結果4.問題敘述：5.原因分析：6.是否展開調(diào)查與改進：□展開PDCA調(diào)查與改進□偶發(fā)性異常，不需調(diào)查計劃（PIAN）1.改進方案

實施（DO）2.時間：P

D處理（Action

檢查（Check）A

C改進后監(jiān)控數(shù)據(jù)追蹤

日期

十、科室量與安全管工作總結（一）門診人次開放床位平均住院日住院患者人均費用實際藥占比危重患者例數(shù)手術例數(shù)（手