二病區(qū)護(hù)理查房

病史介紹

患者男，46歲，因眠差、亂語、多疑、行為無序一年，病程20年于2015-05-1211:00入院。首次住本院治療?；颊?0年前無明顯誘因出現(xiàn)夜不入眠，有時甚至通宵不眠。胡言亂語，內(nèi)容旁人不能理解，稱周圍的人都在揪他，認(rèn)為有人在他的飯菜中下毒。堅決不肯吃別人盛的飯，只吃自己盛的飯。有時大喊大叫稱別人是“殺人魔王”。第一頁，共26頁。病史介紹生活逐漸變得懶散，不思勞作。孤僻，不與別人交流，一人獨坐一處。曾在外院予以住院治療（具體治療不詳），好轉(zhuǎn)出院后不能堅持服藥，病情反復(fù)后主要表現(xiàn)為夜不入眠，無目的地亂走，有時自言自語說周圍人在揪他，在他飯菜中下毒，有時無故將飯碗摔壞，近日來稱有人下毒害他故不愿意吃飯，因無法管理故而送來本院治療。第二頁，共26頁。診斷未分化型精神分裂癥嘔吐原因待查第三頁，共26頁。藥物治療05-1211:30利培酮(單克)，佳靜安定口服；天麻素靜滴。05-1314:30無故沖動，亂發(fā)脾氣，并欲伸手打人，勸說不聽，遵醫(yī)囑給予沖動行為干預(yù)治療。05-1602:00嘔吐一次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，匯報醫(yī)生未作特殊處理。08:00患者表現(xiàn)不語，活動較少，拒食拒藥。第四頁，共26頁。護(hù)理評估生命體征：T:36.3℃P:72次/分R:18次/分BP:120/80mmHg營養(yǎng)狀況：飲食無規(guī)律，有時飲食量較少，常常拒食。睡眠狀況：每天總睡眠時間在2-7.5小時之間。排泄?fàn)顩r：二便正常。

第五頁，共26頁。護(hù)理評估自理狀況：生活懶散，個人衛(wèi)生需督促或協(xié)助料理。意識狀況：患者意識清晰。精神癥狀：獨坐一處，自言自語，有時東張西望或無故埋頭自笑，被動接觸，數(shù)問一答或數(shù)問不答，有時答非所問，否認(rèn)自己有精神病。第六頁，共26頁。護(hù)理評估心理社會狀況：初中畢業(yè)，未婚，平時勞動能力一般，與人相處關(guān)系一般。其他方面評估：患者既往體健，無重大疾病史。家族史：否認(rèn)。藥源性過敏史：否認(rèn)。服藥依從性差。實驗室及其他輔助檢查05-13血鉀離子測定3.36mmol/L余輔助檢查未見明顯異常結(jié)果第七頁，共26頁。護(hù)理診斷營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）與被害妄想、進(jìn)食量少、嘔吐等因素有關(guān)有暴力行為危險（對他人）與妄想及沖動控制能力有關(guān)不合作與自知力缺乏，否認(rèn)自己有病有關(guān)第八頁，共26頁。護(hù)理診斷生活自理能力減損與生活懶散等精神癥狀有關(guān)思維過程改變與妄想及自知力缺乏有關(guān)睡眠節(jié)律紊亂與被害妄想等精神癥狀有關(guān)社交障礙與不合理的想法及敏感多疑有關(guān)

第九頁，共26頁。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量相關(guān)因素：與被害妄想、進(jìn)食量少及嘔吐等因素有關(guān)。護(hù)理目標(biāo):患者能夠食欲增加，體重穩(wěn)定，保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)。護(hù)理措施：1、評估患者的飲食習(xí)慣及現(xiàn)存問題，為患者提供良好、安全、有序的就餐環(huán)境，促使患者的情緒平穩(wěn)。

第十頁，共26頁。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量護(hù)理措施：2、可安排患者集體進(jìn)餐，促進(jìn)患者食欲，增加安全感，使患者放心進(jìn)食。同時對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，并告知患者保證營養(yǎng)的供給對身體康復(fù)的重要性。3、進(jìn)餐時注意觀察患者進(jìn)食的量，適時給予鼓勵、督促，以保證患者進(jìn)食的量。第十一頁，共26頁。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量護(hù)理措施：4、鼓勵患者多飲水，以保證水分的攝入。5、必要的遵醫(yī)囑予以鼻飼，如置管不合作，忌強行插管，須及時匯報醫(yī)生。6、遵醫(yī)囑予以補液、止吐、及營養(yǎng)支持等治療，并做好觀察。第十二頁，共26頁。有暴力行為危險（對他人）相關(guān)因素：與情緒不穩(wěn)定及被害妄想有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者在住院期間能學(xué)會控制情緒的方法，控制暴力行為，不發(fā)生沖動傷人行為。護(hù)理措施：1、做好病區(qū)的安全管理工作，注意環(huán)境的安全性，減少不良刺激。2、將患者置于工作人員的視線范圍之內(nèi)，10-15分鐘巡視一次。第十三頁，共26頁。有暴力行為危險（對他人）護(hù)理措施：3、注意觀察患者的言行，評估可能引起患者沖動的原因，并及時和醫(yī)生溝通。4、當(dāng)患者處于沖動狀態(tài)的時候，可先給予口頭限制，同時耐心和患者溝通，勸說無效時可匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑予以保護(hù)。第十四頁，共26頁。有暴力行為危險（對他人）護(hù)理措施：5、實施保護(hù)性約束的時候要兩人或以上人員協(xié)同，做好自身防護(hù)，同時做好觀察并記錄。6、健康宣教，教會患者控制和發(fā)泄情緒的方法。7、鼓患者看電視，分散注意力，或以言語的方式表達(dá)自己的感覺。8、遵醫(yī)囑給予藥物治療。第十五頁，共26頁。不合作相關(guān)因素：與自知力缺乏，否認(rèn)有病有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者能對疾病有正確認(rèn)識，主動服藥，正確理解疾病與治療的關(guān)系。護(hù)理措施：1、掌握患者病情，與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系。2、認(rèn)真評估患者不合作的原因，并采取相應(yīng)措施。3、給藥時做到認(rèn)真負(fù)責(zé)，做到藥物到手，服藥到口，看藥下肚。第十六頁，共26頁。不合作護(hù)理措施：4、服藥后認(rèn)真檢查患者的口腔、手、衣袋、藥杯?；颊唔氃诠ぷ魅藛T的視線下活動半小時方可離開。5、病情允許的情況下對患者進(jìn)行健康教育指導(dǎo)，使患者對疾病有正確認(rèn)識。6、患者拒絕治療的時候須耐心勸說，勸說無效時可喂服，必要時匯報醫(yī)生請醫(yī)生協(xié)助或遵醫(yī)囑予以鼻飼。7、出院前做好出院指導(dǎo)。第十七頁，共26頁。生活自理能力減損相關(guān)因素：與嘔吐引起的不適及生活懶散等精神癥狀有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：1、患者在生活自理能力下降期間身體清潔無異味。2、患者在住院期間不發(fā)生因護(hù)理不當(dāng)而引起的并發(fā)癥。護(hù)理措施：1、做好晨午間護(hù)理，督促或協(xié)助患者洗臉、刷牙、更衣等，以保持患者全身清潔無異味。第十八頁，共26頁。生活自理能力減損護(hù)理措施：2、做好飲食護(hù)理，喂食或協(xié)助進(jìn)食。3、督促或協(xié)助患者洗澡每日一次。4、氣溫變化時及時為患者增減衣服。5、鼓勵患者在能力范圍內(nèi)自我料理。6、做好患者在補液治療期間的生活護(hù)理，滿足患者的合理需求。第十九頁，共26頁。睡眠形態(tài)紊亂相關(guān)因素：與多疑、妄想等精神癥狀有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者兩周內(nèi)睡眠時間逐漸增加，每日睡眠達(dá)8小時以上。護(hù)理措施：1、保持病室整潔、安靜，減少噪音。2、合理安排治療過程，最大限度減少患者在睡眠時間的干擾。第二十頁，共26頁。睡眠形態(tài)紊亂護(hù)理措施：3、睡前及夜間適當(dāng)限制液體攝入量，并在上床前排尿，防止夜間排尿次數(shù)過多而影響睡眠。4、白天合理安排作息時間，午睡時間不可過長，防止白天睡眠過多而影響夜間睡眠。5、向患者解釋睡眠或休息紊亂的成因和可能的避免方法，如：起居有規(guī)律。睡前放松。避免飲用刺激性的飲料等等。6、遵醫(yī)囑服藥，給藥時看藥下肚，以確保治療效果。第二十一頁，共26頁。思維過程改變相關(guān)因素：對內(nèi)部或外部刺激的不正確理解、猜疑、妄想等因素有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者能保持現(xiàn)實定向力，正常與人溝通。護(hù)理措施：1、以一種平靜、細(xì)心照料的方式與患者接近。2、避免許下不能兌現(xiàn)的諾言。3、如患者對醫(yī)務(wù)人員抱猜疑態(tài)度的時候，開始接觸應(yīng)少而簡單，待其疑慮減少再逐漸增加接觸。第二十二頁，共26頁。思維過程改變護(hù)理措施：4、仔細(xì)觀察患者言語與非言語表現(xiàn)，如自言自語、無故自笑。指導(dǎo)其把注意力從表達(dá)妄想轉(zhuǎn)移到以討論現(xiàn)實為中心的情境。5、避免讓患者以為你確認(rèn)或同意扭曲的現(xiàn)實，要巧妙地表示質(zhì)疑。6、幫助患者更有效地溝通。7、幫助患者限制自己的行為。8、提供給患者有幫助的健康指導(dǎo)。第二十三頁，共26頁。社交障礙相關(guān)因素：與多疑、妄想、缺乏社交技巧有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者能以改變后的溝通方式表達(dá)自己的需要。護(hù)理措施：1、與患者討論他感興趣的但又不需要許多回憶的事情。2、當(dāng)談?wù)撨^去的經(jīng)歷時，幫助患者與此時此地聯(lián)系起來。3、幫助患者參與適合其認(rèn)知水平的社會活動。第二十四頁，共26頁。社交障礙護(hù)理措施：4、當(dāng)患者特別窘迫時，幫助病人擺脫困境。5、避免過多的刺激