鼻顱底外科手術(shù)入路探討

選擇手術(shù)入路應(yīng)考慮的基本因素：1.選擇至病變的最短路徑，避開(kāi)重要結(jié)構(gòu)。2.盡可能利用己存在的或潛在的“手術(shù)通道”。3.采用切除骨質(zhì)的方法，盡量減少腦組織的牽拉。4.避免損傷神經(jīng)血管蒂。5.注意外觀。6.利于處理供血?jiǎng)用}，減少出血。7.便于結(jié)構(gòu)重建，能保證自然腔隙的封閉。8.要考慮到再次手術(shù)的可能性。第一頁(yè)，共41頁(yè)。顱底外科手術(shù)的原則

1.病人的需要，還是醫(yī)生需要。

2.熟悉顱底解剖及其變異。

3.避免不必要的傷殘。

4.清楚認(rèn)識(shí)自己的能力和手術(shù)效果。

5.選擇的手術(shù)入路可以減少對(duì)腦組織的牽拉。

6.硬腦膜是頭頸外科慎重的治療邊界，多科合作在顱底外科十分重要。

第二頁(yè)，共41頁(yè)。各種前入路的優(yōu)缺點(diǎn)第三頁(yè)，共41頁(yè)。一、面中掀翻頜骨拆裝術(shù)第四頁(yè)，共41頁(yè)。第五頁(yè)，共41頁(yè)。第六頁(yè)，共41頁(yè)。入路優(yōu)缺點(diǎn)

一、術(shù)野的局限性及擴(kuò)大方法受翼板的限制，影響側(cè)方的顯露，可將翼板折向外方或磨除，可與開(kāi)顱入路聯(lián)合應(yīng)用。二、優(yōu)點(diǎn)

相對(duì)簡(jiǎn)單，不影響面容，一般不引起錯(cuò)位咬合，與其他術(shù)式結(jié)合使用，可進(jìn)一步向上、向下、向外擴(kuò)大術(shù)野。第七頁(yè)，共41頁(yè)。

鼻咽部、咽旁間隙、顳下窩、翼腭窩等位置深在，深部結(jié)構(gòu)復(fù)雜，神經(jīng)血管眾多，此區(qū)域的腫瘤暴露直接關(guān)系到可否在明視下切除腫瘤。為此需要一種安全、可靠、理想的手術(shù)入路。自1994年起采用上頜骨翻揭復(fù)位術(shù)切除前、中顱底腫瘤，取得良好效果，予以介紹。二、上頜骨翻揭復(fù)位術(shù)第八頁(yè)，共41頁(yè)。（一）上頜骨外翻進(jìn)路第九頁(yè)，共41頁(yè)。第十頁(yè)，共41頁(yè)。（二）上頜骨內(nèi)翻進(jìn)路第十一頁(yè)，共41頁(yè)。

術(shù)中根據(jù)情況可以切除鼻中隔后份和蝶竇以更充分顯露中顱底。切除病變后，可行翻揭側(cè)的下鼻甲切除，用下鼻甲粘膜修復(fù)鼻咽。同時(shí)行上頜竇開(kāi)窗術(shù)以利于術(shù)后竇腔引流。第十二頁(yè)，共41頁(yè)。結(jié)果23例鼻咽和中顱底病例，其中12

例復(fù)發(fā)性鼻咽癌，11例為中顱底或顳下窩的腫瘤，包括腺瘤，惡性纖維組織的細(xì)胞瘤，肉瘤，神經(jīng)纖維瘤，神經(jīng)鞘瘤。

12例鼻咽癌放療劑量68~120Gy。術(shù)中均有清楚的手術(shù)邊緣，但仍有2例鏡下切除陽(yáng)性。5年實(shí)際生存率為42%。第十三頁(yè)，共41頁(yè)。并發(fā)癥

接受放療者發(fā)生一定的張口受限。未行放療者沒(méi)有發(fā)現(xiàn)張口受限，該組病例經(jīng)張口的訓(xùn)練可以預(yù)防。復(fù)發(fā)性鼻咽癌中2例出現(xiàn)硬腭瘺，予戴牙托。無(wú)一例發(fā)生上頜骨壞死。1例發(fā)生傷口肉芽組織，所有患者面部傷口滿(mǎn)意。第十四頁(yè)，共41頁(yè)。手術(shù)適應(yīng)癥：1）翼腭窩、后篩及蝶竇腫瘤侵及眶內(nèi)、下區(qū)者；2）鼻咽良、惡性腫瘤及部分鼻咽旁間隙受侵者；3）顳下窩、翼腭窩、眶等處腫瘤；4）斜坡、頸椎等處良、惡性腫瘤。第十五頁(yè)，共41頁(yè)。優(yōu)點(diǎn)：1）能直接地顯露腫瘤便于徹底安全地切除中顱底腫瘤的顱內(nèi)、外部分；2）骨肌瓣有充分的血液供應(yīng)；3）消除了其它手術(shù)入路技術(shù)上的缺點(diǎn)；4）顱底缺損能一期整復(fù)。第十六頁(yè)，共41頁(yè)。缺點(diǎn)：

面部遺留手術(shù)疤痕，下瞼可能有輕度外翻可有口腔、鼻腔污染引起感染危險(xiǎn)。本組無(wú)后遺面部明顯疤痕及下瞼外翻者。此術(shù)式推薦應(yīng)用于前中顱底較大和累及多部位腫瘤的切除，對(duì)局限的腫瘤，仍應(yīng)優(yōu)先選用創(chuàng)傷小及安全完整地切除的手術(shù)入路。第十七頁(yè)，共41頁(yè)。三、雙冠狀切口第十八頁(yè)，共41頁(yè)。第十九頁(yè)，共41頁(yè)。四、顱頜面聯(lián)合切除術(shù)

適應(yīng)癥：鼻腔鼻竇的惡性腫瘤以及口腔頜面部其他部位的惡性腫瘤波及顱前窩和/或顱中窩底，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。禁忌癥：腦實(shí)質(zhì)受侵，椎前間隙侵犯，蝶骨有大片吸收或卵圓孔、棘孔或破裂孔受累，或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。第二十頁(yè)，共41頁(yè)。顱頜面手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：1）整塊切除腫瘤；2）直視顱底，有效地保護(hù)顱內(nèi)組織，估計(jì)侵犯程度；3）充分暴露顱底結(jié)構(gòu)，有利于腫塊切除和切除后修復(fù)。第二十一頁(yè)，共41頁(yè)。第二十二頁(yè)，共41頁(yè)。第二十三頁(yè)，共41頁(yè)。第二十四頁(yè)，共41頁(yè)。From:PatelSG.HeadandNeckSurgeryandOncology第二十五頁(yè)，共41頁(yè)。From:PatelSG.HeadandNeckSurgeryandOncology第二十六頁(yè)，共41頁(yè)。五、經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)入路

隨著鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)技術(shù)的不斷成熟，對(duì)于某些疾病具有明顯的優(yōu)勢(shì)，內(nèi)窺鏡顱底手術(shù)將成為外科中最具特色的臨床技術(shù)。只是以往人們沒(méi)有認(rèn)識(shí)到，或者說(shuō)被傳統(tǒng)的學(xué)科觀念束縛。第二十七頁(yè)，共41頁(yè)。最佳適應(yīng)癥

腦脊液鼻漏修補(bǔ)（鼻顱底缺損的修復(fù)）鞍內(nèi)垂體瘤切除術(shù)前顱底小范圍（﹤2cm）占位性病變切除術(shù)侵入顱內(nèi)篩蝶囊腫開(kāi)放術(shù)局限性鼻咽纖維血管瘤放射性顱底骨壞死鼻咽癌放療后鼻咽顱底病變或顱底轉(zhuǎn)移癌的鎖孔活檢局限性復(fù)發(fā)性鼻咽癌

第二十八頁(yè)，共41頁(yè)。明膠海綿筋膜

漏孔漏孔

經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)第二十九頁(yè)，共41頁(yè)。第三十頁(yè)，共41頁(yè)。垂體腫瘤切除術(shù)第三十一頁(yè)，共41頁(yè)。侵入中顱窩的巨大篩蝶竇囊切除術(shù)第三十二頁(yè)，共41頁(yè)。前顱底腦膜瘤

手術(shù)前手術(shù)后4年第三十三頁(yè)，共41頁(yè)。

結(jié)果腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)20垂體瘤切除或占位性病變8侵入顱內(nèi)的蝶篩囊腫及額篩囊腫切除術(shù)8前顱底腦膜瘤切除術(shù)3顱咽管瘤切除術(shù)1顱底轉(zhuǎn)移癌5骨瘤6鼻咽纖維血管瘤8

局限性復(fù)發(fā)性鼻咽癌9第三十四頁(yè)，共41頁(yè)。鼻內(nèi)鏡下鼻咽顱底骨壞死清除術(shù)第三十五頁(yè)，共41頁(yè)。鼻咽惡性黑色素瘤切除術(shù)第三十六頁(yè)，共41頁(yè)。鼻咽纖維血管瘤切除術(shù)第三十七頁(yè)，共41頁(yè)。經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)入路優(yōu)點(diǎn)：避免開(kāi)顱手術(shù)和顏面部切口的創(chuàng)傷全方位視野良好照明和放大進(jìn)路直接、縮短手術(shù)時(shí)間手術(shù)程序簡(jiǎn)化提高手術(shù)療效手術(shù)后恢復(fù)快第三十八頁(yè)，共41頁(yè)。經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)入路缺點(diǎn):一手持鏡，單手操作止血、吸引、手術(shù)不能同時(shí)進(jìn)行危險(xiǎn)結(jié)構(gòu)多、解剖變異大、風(fēng)險(xiǎn)高一旦出現(xiàn)顱內(nèi)出