阿奇霉素在兒童急性上呼吸道感染地位

目錄兒童上呼吸道感染流行病學(xué)和主要病原體希舒美獨(dú)特的藥代學(xué)特點(diǎn)希舒美在兒童上呼吸道感染指南中的地位阿奇霉素治療兒童上呼吸道感染中耳炎鼻竇炎咽炎扁桃體炎第一頁，共56頁。兒童上呼吸道感染的流行病學(xué)和常見病原體疾病流行病學(xué)常見病原體急性中耳炎美國有80%以上的3歲兒童被診斷過急性中耳炎，每年有220萬中耳炎病例1肺炎鏈球菌2

（35%-40%）不分型嗜血桿菌2

（30%-35%）卡它莫拉菌2（10%-15%）急性鼻竇炎對1307名兒童的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，兒科門診中，5%的兒童因鼻竇炎就診3

。在上呼吸道感染的兒童中，有5-13%的兒童會發(fā)生鼻旁竇感染4肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌5急性咽炎、扁桃體炎鏈球菌性咽炎是威脅兒童健康的主要疾病6大約15%-30%的咽炎是由A組鏈球菌引起的61.AmFamPhysician2007;76:1650-8,1659-60

2.Noboru，JInfectChemother(2008)14:180–1873ARCHPEDIATRADOLESCMED/VOL152,MAR19984Pediatrics.2001;108(3):798-8085Rhinology2007;45(suppl20):1-1396Pediatrics2006;117;1871-1878第二頁，共56頁。目錄兒童上呼吸道感染流行病學(xué)和主要病原體希舒美獨(dú)特的藥代學(xué)特點(diǎn)希舒美在兒童上呼吸道感染指南中的地位阿奇霉素治療兒童上呼吸道感染中耳炎鼻竇炎咽炎扁桃體炎第三頁，共56頁。希舒美簡介希舒美為新一代大環(huán)內(nèi)酯類抗生素選擇性轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制，確保感染組織中高濃度能有效覆蓋呼吸道感染的常見典型及非典型致病菌只需每天一次，療程短，依從性高第四頁，共56頁。希舒美抗菌譜革蘭陽性需氧菌金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌（A組B-溶血性鏈球菌）、肺炎鏈球菌、其他鏈球菌屬等革蘭陰性需氧菌流感嗜血桿菌、副流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、不動桿菌屬、嗜肺軍團(tuán)菌、百日咳桿菌、志賀菌屬等厭氧菌脆弱類桿菌、類桿菌屬、產(chǎn)氣莢膜桿菌等性傳播疾病微生物沙眼衣原體、梅毒密螺旋體、杜克嗜血桿菌、球菌其他微生物包柔螺旋體（Lyme病原體）、肺炎衣原體、肺炎支原體、人型支原體、脲素脲原體等希舒美產(chǎn)品說明書第五頁，共56頁。Adaptedfrom:SchentagJJandBallowCH.AmJMed.1991;91(Suppl3A):5S-11S.病原體在感染部位釋放出阿奇霉素阿奇霉素在吞噬細(xì)胞中濃集吞噬細(xì)胞攜帶阿奇霉素并向感染部位運(yùn)送...希舒美選擇性轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制，確保感染組織中高濃度第六頁，共56頁。希舒美在中耳液中濃度高，

確保發(fā)揮高效抗菌活性Adaptedfrom:

PukanderJetal.JAntimicrobChemother.1996;37(supplC):53-61.BaidwinDR,etal.EurRespirJ1990;3:886-90MICmg/L金黃色葡萄球菌1.56流感嗜血桿菌0.78嗜肺軍團(tuán)菌0.5肺炎衣原體0.12化膿性鏈球菌0.1肺炎鏈球菌0.05卡他莫拉菌0.03肺炎支原體0.011086421.51.00.50.10.050042448第一次給藥后時間（小時）中耳滲液藥物濃度（mg/L）9.438.61希舒美10mg/kg，第1天，5mg/kg，第2-5天，急性中耳炎兒童（n=5）第七頁，共56頁。希舒美在鼻竇液中濃度高，

確保發(fā)揮高效抗菌活性希舒美500mg第1天，250mg第2-5天，用于急性鼻竇炎患者（n=5）KarmaP,etalEurJClinMicrobiolInfectDis.1991;10(10):856-9BaidwinDR,etal.EurRespirJ1990;3:886-90MICmg/L金黃色葡萄球菌1.56流感嗜血桿菌0.78嗜肺軍團(tuán)菌0.5肺炎衣原體0.12化膿性鏈球菌0.1肺炎鏈球菌0.05卡他莫拉菌0.03肺炎支原體0.012.521.51.00.50.10.050藥物濃度（mg/ml首次給藥后24小時末次給藥后24小時1.302.33第八頁，共56頁。希舒美在扁桃體組織中濃度高，

確保發(fā)揮高效抗菌活性BlandizziC,etalAntimicrobAgentsChemother.2002May;46(5):1594-6BaidwinDR,etal.EurRespirJ1990;3:886-90MICmg/L金黃色葡萄球菌1.56流感嗜血桿菌0.78嗜肺軍團(tuán)菌0.5肺炎衣原體0.12化膿性鏈球菌0.1肺炎鏈球菌0.05卡他莫拉菌0.03肺炎支原體0.012520151051.51.00.50.10.05012.1mg/kg4.6mg/kg希舒美在扁桃體中濃度（mg/kg）末次給藥后時間（天）0246810希舒美10mg/kg,每天一次，連服三天第九頁，共56頁。目錄兒童上呼吸道感染流行病學(xué)和主要病原體希舒美獨(dú)特的藥代學(xué)特點(diǎn)希舒美在兒童上呼吸道感染指南中的地位阿奇霉素治療兒童上呼吸道感染中耳炎鼻竇炎咽炎扁桃體炎第十頁，共56頁。希舒美在兒童上呼吸道感染指南中的地位1Pediatrics.2004;113(5):1451-14652AmFamPhysician2007;76:1650-8,1659-603Pediatrics.2001;108(3):798-8084W.J.Fokkens,V.J.Lund,J.Mulloletal.Rhinology2007;45(suppl20):1-139.5Pediatrics2006;117;1871-1878疾病指南名稱希舒美在指南中的地位急性中耳炎2004年美國兒科學(xué)會（AAP）和2007年美國家庭醫(yī)生（AFP）1-2阿奇霉素20mg/kg，連續(xù)3天或10mg/kg第1天，繼以5mg/kg×4天，總療程為5天（對青霉素過敏的患兒）1-2急性鼻竇炎2001年美國兒科學(xué)會（AAP）指南3歐洲鼻-鼻竇炎和鼻息肉治療指南（EPOS）4青霉素過敏的患兒：阿奇霉素10mg/kg第1天，繼以5mg/kg×4天，總療程為5天3青霉素過敏的病人，必須更換合適的抗生素，如阿奇霉素或克拉霉素，它們都可以作為一線治療用藥4急性鏈球菌性咽炎2006年美國兒科學(xué)會（AAP）指南5一線藥物（青霉素不過敏）大環(huán)內(nèi)酯類，如阿奇霉素等一線藥物（青霉素過敏）大環(huán)內(nèi)酯類，如阿奇霉素等第十一頁，共56頁。王愛霞主編?？咕幬锱R床合理應(yīng)用。人民衛(wèi)生出版社。2008；P116-117我國《抗菌藥物臨床合理使用》

——小兒急性上呼吸道感染的推薦用藥

疾病推薦用藥急性中耳炎青霉素過敏者、病原明確為支原體或衣原體者選用大環(huán)內(nèi)酯類，常用的有紅霉素、阿奇霉素等急性咽炎扁桃體炎青霉素過敏者、病原明確為支原體或衣原體者選用大環(huán)內(nèi)酯類，常用的有紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素等第十二頁，共56頁。目錄兒童上呼吸道感染流行病學(xué)和主要病原體希舒美獨(dú)特的藥代學(xué)特點(diǎn)希舒美在兒童上呼吸道感染指南中的地位阿奇霉素治療兒童上呼吸道感染中耳炎鼻竇炎咽炎扁桃體炎第十三頁，共56頁。

小兒急性中耳炎有關(guān)情況急性化膿性中耳炎（AOM）中耳出現(xiàn)滲液，并有急性炎癥性病變的癥狀和體征第十四頁，共56頁。小兒急性中耳炎癥狀和體征耳痛牽拉耳廓發(fā)熱易激惹嗜睡睡眠失調(diào)本照片蒙UBSchaad教授許可使用第十五頁，共56頁。圖片經(jīng)廣州兒童醫(yī)院五官科羅仁忠教授許可使用第十六頁，共56頁。急性化膿性中耳炎并鼓膜穿孔圖片經(jīng)廣州兒童醫(yī)院五官科羅仁忠教授許可使用第十七頁，共56頁。不分型流感嗜血桿菌成為兒童急性中耳炎的主要病原體在美國，隨著肺炎鏈球菌疫苗的注射使用，肺炎鏈球菌感染的流行開始下降，導(dǎo)致流感嗜血桿菌成為AOM的主要病原體11995-2003年美國AOM病原體及致病頻率的改變使用疫苗前使用疫苗后大劑量阿莫西林CaseyJR&PichicheroME.PediatrInfectDisJ2004;23:824-828第十八頁，共56頁。不分型流感嗜血桿菌存在于細(xì)胞內(nèi)以逃避

宿主細(xì)胞免疫防御最近的研究顯示：不分型流感嗜血桿菌在體外試驗(yàn)中能夠進(jìn)入表皮細(xì)胞內(nèi)，而在人類腺樣組織中發(fā)現(xiàn)它可存在于巨噬樣細(xì)胞中并在細(xì)胞內(nèi)增殖1,2兼性細(xì)胞內(nèi)生存的特點(diǎn)可使流感嗜血桿菌得以逃避宿主的防御機(jī)制和抗微生物藥物2

，從而導(dǎo)致持續(xù)性和難治性呼吸道感染11YamanakaN.AsiaRTIForum,Seoul,Korea,29March2007.Oralpresentation.2ForsgrenJ,etal.InfectImmun1994;62:673-679.第十九頁，共56頁。阿奇霉素對細(xì)胞內(nèi)不分型流感嗜血桿菌的

強(qiáng)大活性阿奇霉素穿透巨噬細(xì)胞和進(jìn)入其他細(xì)胞的能力較其他藥物更強(qiáng)，因此阿奇霉素能夠顯著殺滅細(xì)胞內(nèi)鏈球菌1日本一項體外研究顯示：阿奇霉素對細(xì)胞內(nèi)不分型流感嗜血桿菌（NTHi）有較強(qiáng)的殺菌活性，對人類上皮細(xì)胞內(nèi)NTHi的清除率達(dá)100%2日本的觀察性臨床研究表明，阿奇霉素在治療NTHi導(dǎo)致的持續(xù)性中耳炎時有顯著的療效21.KaplanEL,etal.ClinicalInfectiousDiseases2006;43:1398–4062.YamanakaN.AsiaRTIForum,Seoul,Korea,29March2007.Oralpresentation.第二十頁，共56頁。阿奇霉素和β內(nèi)酰胺類的比較

治療急性中耳炎的對比試驗(yàn):28天時的臨床治愈率對照藥比較好阿奇霉素比較好差別的%(95%CI)總體–

阿莫西林/克拉維酸(N=1864)Rodriquez,1996年(頭孢克洛)Pestalozza,1992年(阿莫西林/克拉維酸)Pfizer,134(阿莫西林/克拉維酸)Pfizer,128(阿莫西林/克拉維酸)Dagan,2000年(阿莫西林/克拉維酸)Pfizer,178(阿莫西林/克拉維酸)總體-阿奇霉素(N=1932)Pfizer,1014(阿莫西林/克拉維酸)Pfizer,(阿莫西林/克拉維酸)阿奇霉素5天阿奇霉素3天阿奇霉素1天總體第二十一頁，共56頁。希舒美治療兒童急性細(xì)菌性中耳炎（研究1）

——研究設(shè)計多中心、隨機(jī)、雙盲、前瞻性研究313例確診為AOM患者入選，年齡為6個月-30個月隨機(jī)分組：希舒美組（n=158）：30mg/kg，單劑口服阿莫西林組（n=154）：90mg/kg/d,分兩次口服×10天

開始治療后第12-14天（治療結(jié)束后）和25-28天（研究結(jié)束）評估臨床療效PediatrInfectDisJ.2005Feb;24(2):153-61第二十二頁，共56頁。希舒美治療兒童急性細(xì)菌性中耳炎（研究1）

——研究結(jié)果：臨床治療成功率在治療結(jié)束后（開始治療后第12-14天），希舒美組與高劑量阿莫西林組的臨床治療成功率相當(dāng)PediatrInfectDisJ.2005Feb;24(2):153-616-30個月急性細(xì)菌性中耳炎患兒希舒美組(n=158)：30mg/kg單劑口服阿莫西林組(n=154）：90mg/kg，分兩次口服x10天開始治療后12-14、25-28天進(jìn)行臨床療效評估第二十三頁，共56頁。希舒美組總體不良反應(yīng)發(fā)生率與阿莫西林相似，但腹瀉的發(fā)生率顯著低于阿莫西林組，有統(tǒng)計學(xué)顯著差異（P=0.017）PediatrInfectDisJ.2005Feb;24(2):153-61希舒美治療兒童急性細(xì)菌性中耳炎（研究1）

——研究結(jié)果：安全性P=0.064P=0.0176-30個月急性細(xì)菌性中耳炎患兒希舒美組(n=158)：30mg/kg單劑口服阿莫西林組(n=154）：90mg/kg，分兩次口服x10天開始治療后12-14、25-28天進(jìn)行臨床療效評估第二十四頁，共56頁。希舒美治療兒童急性細(xì)菌性中耳炎（研究1）

——研究結(jié)果：依從性希舒美組依從性*顯著高于阿莫西林組，有統(tǒng)計學(xué)顯著差異（P=0.001）PediatrInfectDisJ.2005Feb;24(2):153-61P=0.001*依從性定義為≥80%的患者服用受試藥物6-30個月急性細(xì)菌性中耳炎患兒希舒美組(n=158)：30mg/kg單劑口服阿莫西林組(n=154）：90mg/kg，分兩次口服x10天開始治療后12-14、25-28天進(jìn)行臨床療效評估第二十五頁，共56頁。單劑希舒美治療兒童急性中耳炎療效與10天療程高劑量阿莫西林療效相當(dāng)單劑希舒美的不良反應(yīng)發(fā)生率與阿莫西林相似，其中腹瀉的發(fā)生率顯著低于阿莫西林單劑希舒美的依從性顯著高于阿莫西林，達(dá)100%PediatrInfectDisJ.2005Feb;24(2):153-61希舒美治療兒童急性細(xì)菌性中耳炎（研究1）

——結(jié)論第二十六頁，共56頁。目錄兒童上呼吸道感染流行病學(xué)和主要病原體希舒美獨(dú)特的藥代學(xué)特點(diǎn)希舒美在兒童上呼吸道感染指南中的地位阿奇霉素治療兒童上呼吸道感染中耳炎鼻竇炎咽炎扁桃體炎第二十七頁，共56頁。兒童鼻-鼻竇炎的特殊性第二十八頁，共56頁。鼻竇解剖概述鼻竇左右成對，共4對，分別是上頜竇、篩竇、額竇和蝶竇鼻竇表面投影

圖片經(jīng)廣州兒童醫(yī)院五官科羅仁忠教授許可使用第二十九頁，共56頁。篩漏斗額竇后組篩竇蝶竇篩泡中鼻甲基板圖片經(jīng)廣州兒童醫(yī)院五官科羅仁忠教授許可使用第三十頁，共56頁。兒童解剖特點(diǎn)

1.兒童各鼻竇的發(fā)育有先后

各竇受累先后順序不同

上頜竇和篩竇在出生時即已有一定的竇腔，故常先受感染。額竇兩歲才開始發(fā)育，蝶竇出生時僅為鼻軟骨囊后下的囊性腔，3~4歲時才迅速發(fā)育，所以較遲受累。

2.鼻竇竇口相對較大3.兒童鼻腔和鼻道狹窄，各鼻竇自然開口在中鼻道彼此鄰近

第三十一頁，共56頁。圖片經(jīng)廣州兒童醫(yī)院五官科羅仁忠教授許可使用第三十二頁，共56頁。圖片經(jīng)廣州兒童醫(yī)院五官科羅仁忠教授許可使用第三十三頁，共56頁。圖片經(jīng)廣州兒童醫(yī)院五官科羅仁忠教授許可使用第三十四頁，共56頁。圖片經(jīng)廣州兒童醫(yī)院五官科羅仁忠教授許可使用第三十五頁，共56頁。圖片經(jīng)廣州兒童醫(yī)院五官科羅仁忠教授許可使用第三十六頁，共56頁。圖片經(jīng)廣州兒童醫(yī)院五官科羅仁忠教授許可使用第三十七頁，共56頁。圖片經(jīng)廣州兒童醫(yī)院五官科羅仁忠教授許可使用第三十八頁，共56頁。圖片經(jīng)廣州兒童醫(yī)院五官科羅仁忠教授許可使用第三十九頁，共56頁。圖片經(jīng)廣州兒童醫(yī)院五官科羅仁忠教授許可使用第四十頁，共56頁。阿奇霉素治療兒童急性鼻竇炎的臨床研究

——研究設(shè)計研究類型：前瞻性對照研究研究對象：70名5-15歲經(jīng)病原學(xué)和影像學(xué)證實(shí)的急性鼻竇炎兒童分組阿奇霉素組（n=40）：阿奇霉素10mg/kg，每天1次，3天對照組（n=40）：阿莫西林/克拉維酸鉀45mg/kg，每天3次，10天治療10-15天后，進(jìn)行鼻和喉分泌物涂片檢查，并鼻旁竇攝片BasicMedicalSciences

2006;6(4):76-8.第四十一頁，共56頁。阿奇霉素治療兒童急性鼻竇炎的臨床研究

——研究結(jié)果BasicMedicalSciences

2006;6(4):76-8.部位接受治療的患者數(shù)治療后改善恢復(fù)上頜竇541044額竇6-6篩竇1028兩組患者治療后的X線改變第四十二頁，共56頁。阿奇霉素治療兒童急性鼻竇炎的臨床研究

——結(jié)論阿奇霉素每天1次3天治療兒童急性鼻竇炎與阿莫西林/克拉維酸鉀每天3次，10天治療的療效相當(dāng)。兩組患者的細(xì)菌清除率及X線改變均無顯著差異兩種抗生素治療的耐受性良好，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率均較低。第四十三頁，共56頁。阿奇霉素和阿莫西林/克拉維酸治療兒童亞急性鼻-鼻竇炎的隨機(jī)對照研究——研究設(shè)計研究類型：隨機(jī)、單盲、對照研究研究對象：41名5-16歲亞急性鼻-鼻竇炎兒童阿奇霉素組（n=20）：阿奇霉素10mg/kg，每天1次，3天對照組（n=21）：6-12歲兒童接受阿莫西林/克拉維酸10mL，312mg，每天3次，2周；12歲以上兒童接受阿莫西林/克拉維酸膠囊375mg，每天3次，2周治療失敗定義為鼻部癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)均無改善；復(fù)發(fā)定義為第90天時再次出現(xiàn)鼻部癥狀或影像學(xué)異常JPaediatrChildHealth.2000;36:378–381第四十四頁，共56頁。阿奇霉素和阿莫西林/克拉維酸治療兒童亞急性鼻-鼻竇炎的隨機(jī)對照研究——研究結(jié)果阿奇霉素

（n=20）阿莫西林/克拉維酸

（n=21）臨床改善1214影像學(xué)改善1313治療失敗65復(fù)發(fā)04輕微不良反應(yīng)11嚴(yán)重不良反應(yīng)00兩組在各項療效及安全性指標(biāo)上均無顯著差異JPaediatrChildHealth.2000;36:378–381第四十五頁，共56頁。阿奇霉素和阿莫西林/克拉維酸治療兒童亞急性鼻-鼻竇炎的隨機(jī)對照研究——研究結(jié)論阿奇霉素每天1次，3天治療兒童亞急性鼻-鼻竇炎與阿莫西林/克拉維酸鉀每天3次，2周治療的療效相當(dāng)兩種抗生素治療的耐受性良好，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率均較低。JPaediatrChildHealth.2000;36:378–381第四十六頁，共56頁。目錄兒童上呼吸道感染流行病學(xué)和主要病原體希舒美獨(dú)特的藥代學(xué)特點(diǎn)希舒美在兒童上呼吸道感染指南中的地位阿奇霉素治療兒童上呼吸道感染中耳炎鼻竇炎咽炎扁桃體炎第四十七頁，共56頁。加急性化膿性扁桃體炎照片第四十八頁，共56頁。希舒美治療兒童急性A群鏈球菌咽炎扁桃體炎

——研究背景

咽炎扁桃體炎是兒童最常見的感染性疾病之一，且多數(shù)細(xì)菌感染患者都是由A組β溶血性鏈球菌（GABHS）引起1，其他致病菌包括B群、G群鏈球菌、卡他莫拉菌、白喉桿菌等2GABHS咽炎的推薦治療方案為50年前確立的青霉素10天療程方案，但自上世紀(jì)八十年代以來口服青霉素細(xì)菌學(xué)治療失敗的發(fā)生率日益升高1臨床研究已證實(shí)在治療兒童鏈球菌咽炎上，希舒美每天一次12mg/kg，連續(xù)5天的耐受性及臨床療效、細(xì)菌學(xué)療效與青霉素V相似1PediatrInfectDisJ

2002;21:297-303ChineseMedicalJournal2001;114(4):339-43第四十九頁，共56頁。希舒美治療兒童急性A群鏈球菌咽炎扁桃體炎

——研究設(shè)計前瞻性、隨機(jī)、對照的多中心研究患者入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡2-12歲，有急性咽炎扁桃體炎體征（扁桃體和/或咽部紅斑和/或有滲出物，并伴咽喉痛和/或吞咽困難，或發(fā)熱≥38℃），鏈球菌（A組β溶血性鏈球菌）抗原快速檢測陽性并經(jīng)咽拭子培養(yǎng)確診共入選501名患者，隨機(jī)分組：希舒美10mg/kg組(n=169)：每天1次，連續(xù)3天希舒美20mg/kg組(n=165)：每天1次，連續(xù)3天青霉素V組(n=167)：45mg/kg/天，分3次服用，連續(xù)10天PediatrInfectDisJ

2002;21:297-303第五十頁，共56頁。希舒美治療兒童急性A群鏈球菌咽炎扁桃體炎

——研究設(shè)計（續(xù)）在治療開始后第14天和第30天對患兒進(jìn)行臨床療效和細(xì)菌學(xué)療效評估主要療效性終點(diǎn)為第14天的微生物學(xué)應(yīng)答，微生物有效定義為根除基線分離出的病原體或與分離的病原體與基線GABHS來源不同依從性通過每日記錄的卡片和所剩余的藥物重量來評估。依從性良好定義為服用完全部3劑希舒美或30劑青霉素VPediatrInfectDisJ

2002;21:297-303第五十一頁，共56頁。希舒美治療兒童急性A群鏈球菌咽炎扁桃體炎

——結(jié)果：治愈率第14天希舒美20mg/kg組的療效高于希舒美1