環(huán)境職業(yè)健康安全管理記錄表式(A版)

環(huán)境、職業(yè)健安全管體系文件環(huán)境職業(yè)康安管理記錄表式文件號：CNNEC/SHER-2002版

次：A版年12月1發(fā)

年月日實(shí)施中南工有公標(biāo)化員發(fā)

2002

環(huán)境、職業(yè)健康安全管理記錄表式環(huán)境、職業(yè)健康安全管理體系運(yùn)行記錄表式目錄環(huán)境因素調(diào)查表（CNNEC/SHER-4.3.1E-a）（1）環(huán)境因素評價表（）（2）環(huán)境因素清單（CNNEC/SHER-4.3.1E-c）（3重要環(huán)境因素清單（）（）危險源調(diào)查表（）職業(yè)健康安全危險源辯識與風(fēng)險評價記錄表）職業(yè)健康安全風(fēng)險清單（）職業(yè)健康安全重大風(fēng)險清單（）送外培訓(xùn)記錄（）內(nèi)培辦班記錄表（CNNEC/SHER-4.4.2-b年度培訓(xùn)計劃表（CNNEC/SHER-4.4.2-c）培訓(xùn)學(xué)員登記表（CNNEC/SHER-4.4.2-d信息傳遞卡（）質(zhì)量體系文件收發(fā)登記表（）合格物資供方評定記錄表（物資供方業(yè)績評價記錄表（）施工分供方環(huán)境、職業(yè)健康安全管理考核表（CNNEC/SHER-4.4.6-08）應(yīng)急準(zhǔn)備與響應(yīng)報告（CNNEC/SHER-4.4.7）噪聲測量記錄表（CNNEC/SHER-4.5.1-a）水質(zhì)值錄表（CNNEC/SHER-4.5.1-b）監(jiān)測記錄表（）監(jiān)測記錄表（CNNEC/SHER-4.5.1-c續(xù)傷亡事故登記表（CNNEC/SHER-4.5.2-01-a）職工死亡重事故調(diào)查報告書（CNNEC/SHER-4.5.2-01-b）不符合糾與預(yù)防措施通知單（CNNEC/SHER-4.5.2-02-a）相關(guān)方投訴和抱怨記錄表（）檔案移交登記表（CNNEC/SHER-4.5.3）環(huán)境、職業(yè)健康安全管理體系內(nèi)部審核計劃（）環(huán)境、職業(yè)健康安全管理體系檢查表（CNNEC/SHER-4.5.4-b

（5（6（）（8（9（10（11（12（）（）（15（）（）（18（19（20（）（）（23（）（）（）（28（）（）

2002

環(huán)境、職業(yè)健康安全管理記錄表式會議簽到表（）（）環(huán)境、職業(yè)健康安全管理體系內(nèi)部審核不符合報告（）（32環(huán)境、職業(yè)健康安全管理體系內(nèi)部審核報告（）（33管理評審調(diào)查記錄(CNNEC/QR-1.1-a)管理評審會議記錄(CNNEC/QR-1.1-b)管理評審會議記錄(續(xù)管理評審報告(CNNEC/QR-1.1-c)

（34）（35）（36）（）

/--/2002/--/

環(huán)境、職業(yè)健康安全管理記錄表式注備態(tài)狀態(tài)時

日月年）aEREHCENNC（表查調(diào)素因境環(huán)

響影境環(huán)素因境環(huán)目項(xiàng)業(yè)作

：批審日月年場現(xiàn)或序工工施序號

：制編1

--///2002--///

環(huán)境、職業(yè)健康安全管理記錄表式注備否大境素是重環(huán)因分總務(wù)系商關(guān)健全

日月年）EREHCENNC（表價評素因境環(huán)

值分的目項(xiàng)價評位部序工點(diǎn)地動活

業(yè)安職康源竭資耗境染環(huán)污律規(guī)法法響影境環(huán)的致導(dǎo)能可素因境環(huán)的在潛目項(xiàng)業(yè)作場現(xiàn)或序工工施

：批審日月年：制編序號2

--///2002--///

環(huán)境、職業(yè)健康安全管理記錄表式注備日月年）cEREHCENNC（單清素因境環(huán)

響影境環(huán)位部序工點(diǎn)地動活

：批審日月年素因境環(huán)序號

：制編3

--/2002--/

環(huán)境、職業(yè)健康安全管理記錄表式案方理管

急應(yīng)／制控標(biāo)指標(biāo)目

日月年）EREHCENNC（單清素因境環(huán)要重

響影境環(huán)程過藝工或門部在存）質(zhì)

：批審日月年素因境環(huán)要重

物／分組／子因染污確明（

：制編序號4

2002

環(huán)境、職業(yè)健康安全管理記錄表式危險源調(diào)查表（）序號

工序

作業(yè)項(xiàng)目

危險源

可能導(dǎo)致的風(fēng)險編制人：

年

月日

審核人：

年

月日5

--/2002--/

環(huán)境、職業(yè)健康安全管理記錄表式險風(fēng)大重）H法值RCEEHLCENNC（表錄記價評險風(fēng)與識辯源險危全安康健業(yè)職

注備否是值D值C值E值L險風(fēng)的致導(dǎo)能可源險危目項(xiàng)業(yè)作號工

日月年：人核審日月年：人制編序號6

2002

環(huán)境、職業(yè)健康安全管理記錄表式職業(yè)健康安全風(fēng)險清單（）序號

主要作業(yè)項(xiàng)目

危險源

可能導(dǎo)致的風(fēng)險編制人：

年

月日

審核人：

年

月日7

2002

環(huán)境、職業(yè)健康安全管理記錄表式職業(yè)健康安全重大風(fēng)險清單（）序號

主要作業(yè)項(xiàng)目

危險源

LEC=D

可能導(dǎo)致的風(fēng)險

管理方案編制人：

年

月日

審核人：

年

月日8

--//2002--//

環(huán)境、職業(yè)健康安全管理記錄表式注備書證種何位單證發(fā)

：人責(zé)負(fù)位單）aREHCENNC（錄記訓(xùn)培外送

間時訓(xùn)培容內(nèi)訓(xùn)培點(diǎn)地訓(xùn)培種工務(wù)職名姓號序

：人表填9

2002

環(huán)境、職業(yè)健康安全管理記錄表式內(nèi)培辦班記錄表（）培訓(xùn)項(xiàng)目培訓(xùn)對象培訓(xùn)人數(shù)

授課老師

培訓(xùn)時間

月

日至

月日考核方式培訓(xùn)內(nèi)容：

合格率

優(yōu)良率參培人員簽到姓名

職務(wù)／工

姓名

職務(wù)／工

姓名

職務(wù)／工

姓名

職務(wù)／工種種

種

種主辦單位：

經(jīng)辦人：

年月日10

2002

環(huán)境、職業(yè)健康安全管理記錄表式年度培訓(xùn)計劃表（）序號

培訓(xùn)項(xiàng)目

培訓(xùn)形式

培訓(xùn)人數(shù)

培訓(xùn)時間

培訓(xùn)地點(diǎn)

備注制表：

審批：

年

月日11

2002

環(huán)境、職業(yè)健康安全管理記錄表式培訓(xùn)學(xué)員登記表（）序號

單位

姓名

性別

出生年月

學(xué)歷

間

崗位

成績

備注培訓(xùn)項(xiàng)目培訓(xùn)形式培訓(xùn)時間培訓(xùn)地點(diǎn)12

2002

環(huán)境、職業(yè)健康安全管理記錄表式信息傳遞卡（）接收單位發(fā)送單位信息內(nèi)容：

經(jīng)辦人經(jīng)辦人

接受日期發(fā)放日期13

2002

環(huán)境、職業(yè)健康安全管理記錄表式質(zhì)量體系文件收發(fā)登記表CNNEC/QR-5.1-a文件名稱及編號分

文件接收

文件交回

文件處理發(fā)

收文單位號

收文人

日期

交文人

日期

存檔

銷毀注：“件編號、名稱”欄中可填寫幾個文件；2.文件處理”欄檔”或“銷毀”畫“√14

2002

環(huán)境、職業(yè)健康安全管理記錄表式合格物資供方評定記錄表（CNNEC/SHER-4.4.6-a）可供物資名稱

規(guī)格型號時間

地點(diǎn)參加人員：供方全稱詳細(xì)地址

主持人：電

話評定記錄評定結(jié)果記錄

審核

批準(zhǔn)15

2002

環(huán)境、職業(yè)健康安全管理記錄表式物資供方業(yè)績評價記錄表（CNNEC/SHER-4.4.6-b）供方全稱：物資名稱

規(guī)格型號（材料）

單位

數(shù)量

交貨日期

驗(yàn)收結(jié)論

使用評價

備注編制：

年月日

審核：

年月日16

2002

環(huán)境、職業(yè)健康安全管理記錄表式施工分供方環(huán)境、職業(yè)健康安全管理考核表（CNNEC/SHER-4.4.6-08）施工分供方名稱工程承包內(nèi)容承包工程開、竣工日期環(huán)境對分供方考核

文明施工遵紀(jì)守法考核結(jié)果單位（蓋章

年

月

日17

單

位

環(huán)境、職業(yè)健康安全管理記錄表式2002應(yīng)急準(zhǔn)備與響應(yīng)報告CNNEC/SHER-4.4.7）事發(fā)地點(diǎn)事件發(fā)生日期

報告時間事件分類（打√工安全相（）設(shè)備相關(guān)（）交通安全相關(guān)（）消相關(guān)（）環(huán)境相關(guān)（）

健康相關(guān)（）其（）事件描述：事故原因：后果：采取防范措施：報告人：

單位/部門負(fù)責(zé)人：18

2002

環(huán)境、職業(yè)健康安全管理記錄表式工程項(xiàng)目示意圖（建筑施工場地邊界線、測點(diǎn)位置）

噪聲測量記錄表（CNNEC/SHER-4.5.1-a）測量儀器型號測點(diǎn)

時間

測量值

測量人

測點(diǎn)

時間

測量值

測量人備注19

2002

環(huán)境、職業(yè)健康安全管理記錄表式工程項(xiàng)目測量地點(diǎn)控制指標(biāo)

水質(zhì)PH值錄表（CNNEC/SHER-4.5.1-b測量項(xiàng)目測量工具排放去向測量時間

測量值

測量人

測量時間

測量值

測量人20

2002

環(huán)境、職業(yè)健康安全管理記錄表式受監(jiān)測單位監(jiān)測人員

監(jiān)測記錄表（）監(jiān)測時間記錄人監(jiān)測情況監(jiān)測內(nèi)容及要求

監(jiān)測結(jié)果描述

項(xiàng)目方針、目標(biāo)、指標(biāo)施工環(huán)境因素控制a)

噪聲排放要求：糾□

制定糾正措施并實(shí)eq\o\ac(□,施)

污水排放要求：糾正□

制定糾正措施并實(shí)eq\o\ac(□,施)c)

粉塵排放要求：糾正□

制定糾正措施并實(shí)eq\o\ac(□,施)

固體廢棄物要求：糾正□

制定糾正措施并實(shí)eq\o\ac(□,施)e)

資源消耗要求：糾正□重大風(fēng)險控制要求：糾正□要求：糾正□要求：糾正□

制定糾正措施并實(shí)eq\o\ac(□,施)制定糾正措施并實(shí)eq\o\ac(□,施)制定糾正措施并實(shí)eq\o\ac(□,施)制定糾正措施并實(shí)eq\o\ac(□,施)21

2002

環(huán)境、職業(yè)健康安全管理記錄表式受監(jiān)測單位監(jiān)測人員

監(jiān)測記錄表（續(xù)監(jiān)測時間記錄人監(jiān)測情況監(jiān)測內(nèi)容及要求項(xiàng)目環(huán)境、職業(yè)健康安全管理方案的實(shí)施情況a)

監(jiān)測結(jié)果描述要求：糾正□要求：糾正□c)要求：糾正□要求：糾正□

制定糾正措施并實(shí)eq\o\ac(□,施)制定糾正措施并實(shí)eq\o\ac(□,施)制定糾正措施并實(shí)eq\o\ac(□,施)制定糾正措施并實(shí)eq\o\ac(□,施)相關(guān)的公司程序文件執(zhí)行情況a)要求：糾正□要求：糾正□c)要求：糾正□要求：糾正□其a)要求：糾正□要求：糾正□c)要求：糾正□

制定糾正措施并實(shí)eq\o\ac(□,施)制定糾正措施并實(shí)eq\o\ac(□,施)制定糾正措施并實(shí)eq\o\ac(□,施)制定糾正措施并實(shí)eq\o\ac(□,施)制定糾正措施并實(shí)eq\o\ac(□,施)制定糾正措施并實(shí)eq\o\ac(□,施)制定糾正措施并實(shí)eq\o\ac(□,施)注：在檢測內(nèi)容上打“√入的，在空白處填加。22

---H/）：別類故事：物因起：類種業(yè)作）：數(shù)總?cè)兆鞴なp故事次本1;》2002---H/）：別類故事：物因起：類種業(yè)作）：數(shù)總?cè)兆鞴なp故事次本1;》注備作工日失損

環(huán)境、職業(yè)健康安全管理記錄表式

日月

亡死大重指”別級重嚴(yán)故）面點(diǎn)作工（位崗）組a班分RE段工CEN時NC（表隊(duì)記、登區(qū)班故（事間亡車傷日）礦月（廠年：：點(diǎn)間地時生生發(fā)發(fā)故故事事2

：別級重嚴(yán)故事因原接直中其：況：情因員原人故亡事傷68

度程害傷位部害傷況情育教全安齡工種工本別級種工式形工用度程化文齡年別性名姓

：元（失損濟(jì)經(jīng)接直中其：：）施元措（的失生損：發(fā)濟(jì)過復(fù)經(jīng)經(jīng)重故要故事簡事次故防本事預(yù)1

人收驗(yàn)限期成完人責(zé)負(fù)施措行執(zhí)稱名施措

：見意理處的者任責(zé)故事對

年：期日表填：章簽人表制：章簽人責(zé)負(fù)位單

事“中其準(zhǔn)標(biāo)、范規(guī)關(guān)有和》度制計統(tǒng)故事亡傷工職業(yè)企《見求要寫填的目項(xiàng)關(guān)有。用使賬臺理管故事亡傷立建業(yè)企供提式表本：明說

。度制表報《見釋解其，故事傷輕、故事傷重、故事亡死、故事23

2002

環(huán)境、職業(yè)健康安全管理記錄表式職工死亡、重傷事故調(diào)查報告書CNNEC/SHER-4.5.2-01-b）企詳細(xì)名稱地址業(yè)直接主管部門

電話分級隸屬關(guān)系央省、專市、縣）發(fā)事故日期

年

月

日

時

分

車間事類別

主要原因分析這次事故傷亡情況：死亡

人重傷

人輕傷

人傷害程度

工種及

性

本工種

受過何種

估計財姓名

（死）

級別

別

年齡

工齡

安全教育

務(wù)損失

附注事的經(jīng)過和原因：6.1事經(jīng)：6.2事原因：24

2002

環(huán)境、職業(yè)健康安全管理記錄表式

預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施，執(zhí)行措施的責(zé)任人，完成期限，以及措施執(zhí)行情況的檢查人：

對事故責(zé)任分析和責(zé)任者的處理意見：

參加調(diào)查的單位和人員明別）企業(yè)負(fù)責(zé)人：填報日期：

年

制表人：月25

2002

環(huán)境、職業(yè)健康安全管理記錄表式不符合、糾正與預(yù)防措施通知單糾正防施責(zé)任單位不符合、糾正與預(yù)防的問題描述：

糾正、預(yù)防措施參加單位原因分析：質(zhì)量安全部負(fù)責(zé)人：年月日制定糾正、預(yù)防措施計劃：責(zé)任單位主管：

管理者代表審批：年月日糾正、預(yù)防措施實(shí)施情況及完成日期：

年月日責(zé)任部門負(fù)責(zé)人：年

月日糾正、預(yù)防措施有效性檢查評價：評價人：年月日26

---/2002---/

環(huán)境、職業(yè)健康安全管理記錄表式）REHCENNC（表錄記怨抱和訴投方關(guān)相

料資證見果結(jié)理處見意理處人辦經(jīng)式方訴投間時訴投題問的怨抱和訴投方訴投號編27

-/2002-/

環(huán)境、職業(yè)健康安全管理記錄表式）REHCENNC（表記登交移案檔

注備人受接人交移限期管保因原交移期日交移度年屬所稱名織組或名題錄目卷案號卷案28

2002

環(huán)境、職業(yè)健康安全管理記錄表式審核日期審核依據(jù)

環(huán)境、職業(yè)健康安全管理體系內(nèi)部審核計劃（）審核組長審核員時間

受審核單位

單位負(fù)責(zé)人

審核內(nèi)容

審核員首次會議末次會議編制：

年

月

日

批準(zhǔn)：

年

月

日29

2002

環(huán)境、職業(yè)健康安全管理記錄表式環(huán)境、職業(yè)健康安全管理體系檢查表）檢查依據(jù)

檢查內(nèi)容

檢查情況受檢查單位：

檢查人：

時間：30

2002

環(huán)境、職業(yè)健康安全管理記錄表式會議簽到表（CNNEC/SHER-4.5.4-c）姓名

職

務(wù)

單位或部門名稱日期：

年月日31

2002

環(huán)境、職業(yè)健康安全管理記錄表式環(huán)境、職業(yè)健康安全管理體系內(nèi)部審核不符合報告）受審核單位審核員不符合事實(shí)陳述：

單位負(fù)責(zé)人審核日期不符合GB/T24001-1996不符合GB/T28001-2001不符合類型：審核員：日期：

單位負(fù)責(zé)人：日期：建議的糾正措施計劃：

批準(zhǔn)糾正措施計劃單位負(fù)責(zé)人：審核員認(rèn)可：

管理者代表：日期：糾正措施完成情況：單位負(fù)責(zé)人：糾正措施的驗(yàn)證：審核員：

審核組長：

日期：32

2002

環(huán)境、職業(yè)健康安全管理記錄表式環(huán)境、職業(yè)健康安全管理體系內(nèi)部審核報告（）受審核單位審核依據(jù)

：1996《環(huán)境管理體系——規(guī)范及用指南》GB/T28001-2001《職健康安全管理體系規(guī)》

審核日期審核方式

抽查審核范圍審核目的審核組長審核結(jié)論：文件方

環(huán)境、職業(yè)健康安全管理體系文件、法律、法規(guī)、施工規(guī)范審核員

建立的制度□理□本合理□尚須完善符合程度□合□本符合□尚須完善法律、規(guī)的遵守方面

證明文件□分□本充分□不充分定期評審□分□本充分□不充分環(huán)境因的識別與評價情況

充分性□分□本充分□不充分合理性□理□本合理□尚須完善危險源識與風(fēng)險評價情況

充分性□分□本充分□不充分合理性□理□本合理□尚須完善5..系運(yùn)行總體評價改進(jìn)建議：審核組長：審批意見：管理者代表33

序號

環(huán)境、職業(yè)健康安全管理記錄表式20