隊(duì)列研究學(xué)習(xí)

隊(duì)列研究CohortStudy關(guān)于上節(jié)課你還記得什么?病例對照研究復(fù)習(xí)內(nèi)容病例組對照組有暴露a無暴露c有暴露a無暴露c現(xiàn)在過去病例對照研究病例對照研究分析性研究隊(duì)列研究描述性研究觀察法實(shí)驗(yàn)法復(fù)習(xí)內(nèi)容病例分析28歲初產(chǎn)婦預(yù)產(chǎn)期兩周后才出現(xiàn)陣發(fā)性疼痛陣痛期間,胎兒窘迫癥狀出現(xiàn)羊膜破裂后,羊水中發(fā)現(xiàn)有綠色粘稠的胎糞分娩時(shí),男嬰虛弱并且發(fā)紺,沒有呼吸反應(yīng),心率50次/分當(dāng)胎糞從胎兒口鼻中擠出時(shí),胎兒沒有出現(xiàn)咳嗽、打噴嚏及痛苦的表情病例分析緊急啟動復(fù)蘇，包括面罩通氣和胸外按壓1分鐘Apgar評分是1持續(xù)復(fù)蘇，5分鐘Apgar評分僅升到2，心率為110次/分10分鐘Apgar評分為3通過進(jìn)一步的醫(yī)學(xué)處理，3100克的新生兒繼續(xù)恢復(fù)，并且沒有出現(xiàn)急性神經(jīng)并發(fā)癥第12天出院病例分析體征分?jǐn)?shù)012心率(次/分)無<100>100呼吸無慢,不規(guī)則正常,哭聲響亮肌張力松弛四肢略屈曲四肢活動皮膚顏色青紫,蒼白身體紅,四肢青紫全身紅插鼻管反應(yīng)無皺眉哭,噴嚏新生兒窒息的Apgar評分病例分析？孩子智力發(fā)育會正常嗎?將來會有殘障嗎?病例分析查閱文獻(xiàn)可以發(fā)現(xiàn)：各種關(guān)于嬰兒嚴(yán)重窒息和各種急慢性醫(yī)學(xué)問題的病例報(bào)告有令人沮喪的結(jié)局，包括死亡也有報(bào)告在分娩期間嚴(yán)重窒息的嬰兒出生后神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育正常且學(xué)習(xí)優(yōu)秀顯然，存在各種各樣結(jié)局的可能性我們需要的是能夠提供可靠證據(jù)的研究病例分析循證醫(yī)學(xué)的知識告訴我們，確切的結(jié)論可以通過臨床試驗(yàn)得出將新生兒故意暴露于缺氧環(huán)境的研究是不符合倫理要求，研究者不可能有意將研究對象置于可能有害的環(huán)境來研究暴露效應(yīng)研究者不能決定暴露的因素，取而代之的只能是被動觀察事件的發(fā)展觀察性研究的設(shè)計(jì)與臨床試驗(yàn)最相似的是隊(duì)列研究隊(duì)列研究新生兒高Apgar評分低Apgar評分無殘疾有殘疾無殘疾有殘疾隊(duì)列研究概述設(shè)計(jì)和實(shí)施資料分析偏倚和控制優(yōu)點(diǎn)和局限性一、隊(duì)列研究概述基本原理特點(diǎn)種類用途現(xiàn)在將來暴露組對照組發(fā)生a未發(fā)生c發(fā)生b未發(fā)生d隊(duì)列研究隊(duì)列研究基本原理

將研究對象按是否暴露于某因素,分為暴露組和非暴露組,追蹤觀察一定時(shí)間,比較兩組人群疾病結(jié)局,從而判定該因素與疾病結(jié)局有無關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)大小的一種研究方法.暴露(exposure)指研究對象接觸過研究因素隊(duì)列研究基本原理

將研究對象按是否暴露于某因素,分為暴露組和非暴露組,追蹤觀察一定時(shí)間,比較兩組人群疾病結(jié)局,從而判定該因素與疾病結(jié)局有無關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)大小的一種研究方法.隊(duì)列(cohort)指有共同經(jīng)歷或有共同狀態(tài)的一群人隊(duì)列研究研究對象未暴露暴露未發(fā)病發(fā)病發(fā)病未發(fā)病隊(duì)列研究示意圖研究時(shí)間目標(biāo)人群暴露組非暴露組沒有出現(xiàn)研究結(jié)局有可能出現(xiàn)研究結(jié)局出現(xiàn)研究結(jié)局未出現(xiàn)研究結(jié)局出現(xiàn)研究結(jié)局未出現(xiàn)研究結(jié)局時(shí)間可比工作時(shí)序隊(duì)列研究模式圖屬于觀察法設(shè)立對照組由“因”及“果”:暴露疾病能確證暴露與結(jié)局的因果聯(lián)系隊(duì)列研究特點(diǎn)研究類型過去現(xiàn)在將來前瞻性隊(duì)列研究歷史性隊(duì)列研究雙向性隊(duì)列研究暴露暴露暴露結(jié)局結(jié)局結(jié)局隊(duì)列研究種類暴露組非暴露組暴露組非暴露組回顧性地收集已有的歷史資料回顧性地收集已有的歷史資料暴露組非暴露組前瞻性收集資料歷史性隊(duì)列研究繼續(xù)收集資料雙向性隊(duì)列研究前瞻性隊(duì)列研究過去某時(shí)點(diǎn)現(xiàn)在將來某時(shí)點(diǎn)圖

隊(duì)列研究類型示意圖檢驗(yàn)病因假設(shè)隊(duì)列研究用途隊(duì)列研究

研究對象是全英國所有注冊醫(yī)生

對照為不吸煙的注冊醫(yī)生

研究因素是吸煙

研究內(nèi)容包括吸煙年限、每日吸煙量、吸煙種類、吸入方式、是否戒煙、是否戒煙后再吸、戒煙年限等

研究的終點(diǎn)指標(biāo)是肺癌死亡

方法是隨訪觀察

獲得資料的方式是信訪吸煙與肺癌的研究

-------DOLL和HILL研究的概況

研究從1951年10月開始，以信函（調(diào)查表）訪問為手段，調(diào)查了59600位醫(yī)生，得到滿意應(yīng)答的40701名，其中男性34494人，女性6207人。此研究持續(xù)至1976年，共20余年，觀察期中于1954、1956、1964和1976年多次進(jìn)行了階段小結(jié)，資料以男性為主作了多方面的分析。分析資料主要是看吸煙與不吸煙組，或依不同水平分組后，各組人群的肺癌死亡率及其差異。研究的結(jié)果

這項(xiàng)研究的結(jié)果以1956年第二次小結(jié)為例，男性35歲及以上吸煙者的肺癌死亡率為0.9‰，不吸煙者肺癌死亡率為0.07‰，其相對危險(xiǎn)度為0.9/0.07=12.86按吸煙量進(jìn)一步分析結(jié)果:研究的結(jié)果

不吸煙者肺癌死亡率(‰)吸煙者肺癌死亡率(‰)1～14支/日15～24支/日25支以上/日35～440.050.070.000.1145～540.000.310.620.7555～640.000.482.313.8865～740.002.695.166.4875～1.112.687.2716.3335歲以上人群肺癌死亡率與吸煙量的關(guān)系戒煙可降低肺癌的危險(xiǎn)性，隨著戒煙時(shí)間的延長，肺癌的死亡率也隨之下降的劑量反應(yīng)關(guān)系，即隊(duì)列研究也觀察到了一項(xiàng)自然預(yù)防試驗(yàn)的結(jié)果。又觀察到吸煙方式與肺癌的關(guān)系，吸紙煙者死亡率最高（1.25‰），吸煙斗者最低(0.38‰)。1926年至1962年：7次病例對照研究結(jié)果：人工絕經(jīng)史在乳腺癌病人中出現(xiàn)的比例較各種對照中的比例為低。1968年Feinleib進(jìn)行了次人工絕經(jīng)與乳腺癌的隊(duì)列研究。結(jié)果：人工絕經(jīng)減少乳腺癌的發(fā)生危險(xiǎn)。人工絕經(jīng)與乳腺癌的研究

-------Feinleib檢驗(yàn)病因假設(shè)描述疾病的自然史:暴露亞臨床階段臨床階段進(jìn)行預(yù)后分析隊(duì)列研究用途隊(duì)列研究二、隊(duì)列研究的設(shè)計(jì)與實(shí)施暴露因素一次研究只能研究一個(gè)暴露因素暴露的測量暴露水平暴露時(shí)間累積暴露劑量二、隊(duì)列研究的設(shè)計(jì)與實(shí)施研究人群暴露人群對照人群二、隊(duì)列研究的設(shè)計(jì)與實(shí)施暴露人群職業(yè)人群:可疑的職業(yè)暴露特殊暴露人群:罕見特殊暴露一般人群暴露和疾病在一般人群中常見有組織的人群團(tuán)體可采用歷史性隊(duì)列研究二、隊(duì)列研究的設(shè)計(jì)與實(shí)施對照人群可比性對照人群除未暴露于所研究的因素外，其它各種影響因素或人群特征(年齡、性別、民族、職業(yè)、文化程度等)都應(yīng)盡可能地與暴露組相同。二、隊(duì)列研究的設(shè)計(jì)與實(shí)施對照人群內(nèi)對照省事外對照(特設(shè)對照)免受暴露組的“污染”；費(fèi)事總?cè)丝趯φ?外對照/不設(shè)對照)資料易得；粗糙、可比性差、對照中可能含暴露人群多重對照減少單獨(dú)一種對照帶來的偏倚二、隊(duì)列研究的設(shè)計(jì)與實(shí)施樣本量需考慮的幾個(gè)問題抽樣方法暴露組與非暴露組的比例:非暴露組的樣本量不宜少于暴露組，通常采取等量失訪率:例如10%二、隊(duì)列研究的設(shè)計(jì)與實(shí)施樣本量影響因素暴露組與對照組人群發(fā)病率之差/比一般人群(對照人群)中所研究疾病的發(fā)病率p0

顯著性水平:

效力(把握度,power):1-

二、隊(duì)列研究的設(shè)計(jì)與實(shí)施樣本量影響因素暴露組與對照組人群發(fā)病率之差/比一般人群(對照人群)中所研究疾病的發(fā)病率p0

顯著性水平:

效力(把握度,power):1-

差/比值越大，所需樣本量越小二、隊(duì)列研究的設(shè)計(jì)與實(shí)施樣本量影響因素暴露組與對照組人群發(fā)病率之差/比一般人群(對照人群)中所研究疾病的發(fā)病率p0

顯著性水平:

效力(把握度,power):1-

p0越接近50%，所需樣本量越小二、隊(duì)列研究的設(shè)計(jì)與實(shí)施樣本量影響因素暴露組與對照組人群發(fā)病率之差/比一般人群(對照人群)中所研究疾病的發(fā)病率p0

顯著性水平:

效力(把握度,power):1-

=0.01時(shí)所需樣本量大于=0.05二、隊(duì)列研究的設(shè)計(jì)與實(shí)施樣本量影響因素暴露組與對照組人群發(fā)病率之差/比一般人群(對照人群)中所研究疾病的發(fā)病率p0

顯著性水平:

效力(把握度,power):1-

(1-)越大，即越小，所需樣本量越大=0.10或=0.20二、隊(duì)列研究的設(shè)計(jì)與實(shí)施研究結(jié)局一次研究可以涉及多個(gè)結(jié)局結(jié)局發(fā)病、死亡、健康狀況的變化、生命質(zhì)量的變化定性、定量結(jié)局的定義要明確，有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，并嚴(yán)格遵守隊(duì)列研究的設(shè)計(jì)與實(shí)施隨訪隨訪內(nèi)容結(jié)局變量暴露狀況隨訪對象暴露組對照組相同的方法、同等的隨訪對失訪者進(jìn)行補(bǔ)訪、或了解失訪原因二、隊(duì)列研究的設(shè)計(jì)與實(shí)施隨訪觀察終點(diǎn)研究對象出現(xiàn)了預(yù)期結(jié)果，達(dá)到觀察終點(diǎn)就不再對該研究對象繼續(xù)隨訪。觀察終止時(shí)間整個(gè)研究工作截止時(shí)間。觀察期長短是以暴露因素作用于人體至產(chǎn)生疾病結(jié)局的時(shí)間為依據(jù)。隨訪間隔隨訪間隔與次數(shù)視研究結(jié)局變化速度、研究的人力、物力等條件而定。慢性病一般1-2年。二、隊(duì)列研究的設(shè)計(jì)與實(shí)施資料整理工作時(shí)序三、隊(duì)列研究的資料分析資料整理工作時(shí)序三、隊(duì)列研究的資料分析資料整理人時(shí)的計(jì)算以人時(shí)來反映觀察對象的暴露經(jīng)歷在資料分析前，先分別計(jì)算暴露組與非暴露組的觀察人時(shí)數(shù)常用的人時(shí)單位是人年三、隊(duì)列研究的資料分析資料整理人時(shí)的計(jì)算以個(gè)人為單位計(jì)算暴露人年(精確法)用近似法計(jì)算暴露人年（簡單＋粗略）用壽命表法計(jì)算人年（簡單＋精確度）三、隊(duì)列研究的資料分析SPSS隊(duì)列研究的資料分析1號觀察人年數(shù)為11.152號觀察人年數(shù)為12.063號觀察人年數(shù)為10.92合計(jì)為34.14人年不知道每個(gè)成員進(jìn)出隊(duì)列的具體時(shí)間隊(duì)列研究的資料分析2903+(123-8-64)/2=2928.5隊(duì)列研究的資料分析2903+123-8-64=2954隊(duì)列研究的資料分析2954+(115-6-76)/2=2970.5隊(duì)列研究的資料分析隊(duì)列研究的資料分析率的計(jì)算累積發(fā)病率(cumulativeincidence,CI)發(fā)病密度(incidencedensity,ID)標(biāo)化比(standardizedmortalityratio,SMR)三、隊(duì)列研究的資料分析累積發(fā)病率(cumulativeincidence,CI)研究人群穩(wěn)定，資料整齊；固定隊(duì)列三、隊(duì)列研究的資料分析發(fā)病密度(incidencedensity,ID)研究人群不穩(wěn)定，資料不整齊；動態(tài)人群三、隊(duì)列研究的資料分析標(biāo)化死亡比(standardmortalityratio,SMR)研究對象少、結(jié)局事件發(fā)生率較低時(shí)職業(yè)流行病學(xué)研究中常用三、隊(duì)列研究的資料分析標(biāo)化死亡比(standardmortalityratio,SMR)例如：某廠30~40歲組工人有500名，某年內(nèi)有2人死于肺癌，已知該年全人口30~40歲組肺癌的死亡率為2‰

，求其SMR。某廠某年30~40歲組工人死于肺癌的危險(xiǎn)達(dá)一般人群的2倍三、隊(duì)列研究的資料分析標(biāo)化比例死亡比(standardproportionalmortalityratio,SPMR)研究人群的人口資料不能得到三、隊(duì)列研究的資料分析標(biāo)化比例死亡比(standardproportionalmortalityratio,SPMR)例如：某廠某年30~40歲組工人死亡總數(shù)為100人，其中因肺癌死亡5人，全人口中該年30~40歲年齡組肺癌死亡占全死因死亡的比例為2.2%，求SPMR。某廠30~40歲組工人死于肺癌的危險(xiǎn)為一般人群的2.27倍三、隊(duì)列研究的資料分析率的計(jì)算累積發(fā)病率(cumulativeincidence,CI)發(fā)病密度(incidencedensity,ID)標(biāo)化比(standardizedmortalityratio,SMR)率的比較抽樣研究：兩組率有差別統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)(確定是否因抽樣誤差造成的差別)三、隊(duì)列研究的資料分析效應(yīng)的估計(jì)相對危險(xiǎn)度(relativerisk,RR)歸因危險(xiǎn)度(attributablerisk,AR)歸因危險(xiǎn)度百分比(AR%)人群歸因危險(xiǎn)度與人群歸因危險(xiǎn)度百分比(PAR,PAR%)三、隊(duì)列研究的資料分析相對危險(xiǎn)度(relativerisk,RR)工作時(shí)序率比三、隊(duì)列研究的資料分析相對危險(xiǎn)度(relativerisk,RR)

RR表明暴露組發(fā)病或死亡的危險(xiǎn)是非暴露組的多少倍。RR>1說明疾病的危險(xiǎn)度因暴露而增加；RR<1說明疾病的危險(xiǎn)度因暴露而減少；RR=1說明疾病的發(fā)生與暴露與否無關(guān)。點(diǎn)估計(jì)值統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)、95%可信區(qū)間三、隊(duì)列研究的資料分析相對危險(xiǎn)度(relativerisk,RR)實(shí)例三、隊(duì)列研究的資料分析相對危險(xiǎn)度RR實(shí)例三、隊(duì)列研究的資料分析RR=（14/343）÷（3/343）

=4.67歸因危險(xiǎn)度(attributablerisk,AR)率差工作時(shí)序三、隊(duì)列研究的資料分析Totalriskinexposedgroup=

backgroundrisk+riskattributedtoexposureDifferenceofincidencerates:Attributableto“exposure”Levelofriskexposedgroupnon-exposedgroupIncidence“dueto”exposure=AttributableRiskBackgroundrisk

AR表示危險(xiǎn)特異地歸因于暴露因素的程度。換句話說，暴露人群與非暴露人群比較，所增加的疾病發(fā)生數(shù)量，如果暴露因素消除，就可減少這個(gè)數(shù)量的疾病的發(fā)生。歸因危險(xiǎn)度(attributablerisk,AR)三、隊(duì)列研究的資料分析歸因危險(xiǎn)度

(AR)實(shí)例三、隊(duì)列研究的資料分析AR=(14/343–3/343)×100%=3.21%RRvs.AR三、隊(duì)列研究的資料分析歸因危險(xiǎn)度百分比(AR%)工作時(shí)序三、隊(duì)列研究的資料分析歸因危險(xiǎn)度百分比(AR%)

AR％表示暴露人群中的發(fā)病或死亡歸因于暴露的部分占全部發(fā)病或死亡的百分比。三、隊(duì)列研究的資料分析歸因危險(xiǎn)度百分比(AR%)說明吸煙者中發(fā)生的肺癌有90.6%歸因于吸煙三、隊(duì)列研究的資料分析歸因危險(xiǎn)度百分比(AR%)說明吸煙者中發(fā)生的肺癌有90.6%歸因于吸煙說明吸煙者中發(fā)生的心血管疾病有42.6%歸因于吸煙三、隊(duì)列研究的資料分析人群歸因危險(xiǎn)度(populationattributablerisk,PAR)PAR表示總?cè)巳喊l(fā)病率中歸因于暴露的部分三、隊(duì)列研究的資料分析人群歸因危險(xiǎn)度百分比

(PAR%)PAR%表示PAR占總?cè)巳喝堪l(fā)病(或死亡)的百分比三、隊(duì)列研究的資料分析PAR&PAR%說明了暴露對一個(gè)具體人群的危害程度，以及消除這個(gè)因素后可能使發(fā)病率或死亡率減少的程度