狼瘡性腎炎診療指南與操作規(guī)范

狼瘡性腎炎療指南與操規(guī)范【診斷與分型】1診斷標(biāo)準(zhǔn)：SLE患兒有下列任一項(xiàng)腎受累表現(xiàn)者即可診斷為L(zhǎng)N：①尿蛋白檢查滿足以下任一項(xiàng)者：1周內(nèi)3尿蛋白定性檢查陽(yáng)性；或24蛋白定量>150；或1周內(nèi)尿微量白蛋白高于正常值；②離心尿每高倍鏡視野HPF)RBC>5個(gè)；③腎功能異常括腎小球和小管功能④腎活檢異常。2臨床分型類型孤立性血尿和白尿型(2)急性腎炎型；腎病綜合征型；急進(jìn)性腎炎型；性腎炎型腎小管間質(zhì)損害型亞臨床型SLE患者無(wú)腎損害臨床表現(xiàn)，但存在輕重不一的腎病理?yè)p害。3病理分型：根據(jù)腎小球損害程度分型：型：輕微系膜性LN光鏡下腎小球正常，但熒光和)電鏡顯示免疫復(fù)合物存在。②Ⅱ型：系膜增生性LN：光鏡下可見(jiàn)單純系膜細(xì)胞不同程度的增生或伴有系膜基質(zhì)增寬及系膜區(qū)免疫復(fù)合物沉積光和電鏡下可有少量上皮下或內(nèi)皮下免疫復(fù)合物沉積。③Ⅲ型性N動(dòng)性或非活動(dòng)性病變?cè)钚允芾勰I小球<節(jié)段性或球性的腎小球毛細(xì)血管內(nèi)增生增生和中重度系膜增生或伴有新月體形成的局灶性的內(nèi)皮下免

疫復(fù)合物沉積，伴或不伴有系膜病變。A動(dòng)性病變：局灶增生性LN活動(dòng)性和慢性病變：局灶增生和硬化性NC慢性非活動(dòng)性病變伴有腎小球硬化：局灶硬化性L④Ⅳ型：彌漫性LN：活動(dòng)性或非活動(dòng)性病變，呈彌漫性受累腎小球≥段性或球性的腎小球毛細(xì)血管內(nèi)增生增生和中重度系膜增生或呈新月體性腎小球腎炎典型的彌漫性內(nèi)皮下免疫復(fù)合物沉積或不伴有系膜病變分兩種亞型一s：即超50％的腎小球的節(jié)段性病變；一G)LN：即超過(guò)50腎小球的球性病變?nèi)舫霈F(xiàn)彌漫性白金耳樣病變時(shí)使輕度或無(wú)細(xì)胞增生的LN，也歸入Ⅳ型彌漫性LNⅣ一S：活動(dòng)性病變：彌漫性節(jié)段性增生性NⅣ-G(A)活動(dòng)性病變：彌漫性球性增生性N活動(dòng)性和慢性病變：彌漫性節(jié)段性增生和硬化的LN。1V-G(A：活動(dòng)性和慢性病變：彌漫性球性增生和硬化性LN。慢性非活動(dòng)性病變伴有硬化：彌漫性節(jié)段性硬化性LN。Ⅳ一G性非活動(dòng)性病變伴有硬化漫性球性硬化性LN。⑤V型膜LN(membranousLN)腎小球基底膜彌漫增厚，

可見(jiàn)彌漫性或節(jié)段性上皮下免疫復(fù)合物沉積，伴有或無(wú)系膜病變型膜性N可合并Ⅲ型或Ⅳ型病變做出復(fù)合性診斷。如V+Ⅲ、V+等。并可進(jìn)展為Ⅵ型硬化型LN。⑥Ⅵ型：嚴(yán)重硬化LN超90的腎小球呈現(xiàn)球性硬化，不再有活動(dòng)性病變。腎小管損害：腎小管間質(zhì)損害型以腎小管損傷為主要表現(xiàn)，此型為孤立的腎小管間質(zhì)改變、而SLE相關(guān)的腎小球病變輕微，出現(xiàn)與腎小球病變程度不相應(yīng)的較嚴(yán)重球外病變。血管損傷表現(xiàn)：①狼瘡性血管病變：表現(xiàn)為免疫復(fù)合物璃樣血栓、透明血栓積在微動(dòng)脈腔內(nèi)或葉問(wèn)動(dòng)脈，也稱為非炎癥壞死性血管病。②血栓性微血管病瘡性血管病變?cè)诓±砑芭R床表現(xiàn)上相似，其鑒別要點(diǎn)為存在纖維素樣血栓。③壞死性血管炎動(dòng)脈壁有炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)常伴有纖維樣壞死。④微動(dòng)脈纖維化微動(dòng)脈內(nèi)膜纖維樣增厚不伴壞死增殖或血栓形成。增生性LN活動(dòng)指數(shù)和慢性指數(shù)：對(duì)增生性N在區(qū)分病理類型的同時(shí)，還應(yīng)評(píng)價(jià)腎組織的N和CI以指導(dǎo)臨床治療和判斷預(yù)后值越高是積極給予免疫抑制劑治療的指征CI值的高低則決定病變的可逆程度與遠(yuǎn)期腎功能目前多推

薦參照美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院(NIH)的半定量評(píng)分方法【治療】療原則1伴有腎損害癥狀者，應(yīng)盡早行腎活檢，以利于依據(jù)不同腎臟病理特點(diǎn)制定治療方案。2積極控制SLE/LN的活動(dòng)性。3堅(jiān)持長(zhǎng)期、正規(guī)、合理的藥物治療，并加強(qiáng)隨訪。4盡可能減少藥物毒副作用，切記不要以生命的代價(jià)去追求疾病的完全緩解。瘡性腎炎的治療1據(jù)病理分型治療腎臟病理基本病變包括炎癥性病變、增生性病變、基膜病變、腎小管間質(zhì)病變和血管炎病變。急性炎癥性病變使用糖皮質(zhì)激素尤其甲潑尼龍沖擊治療往往能明顯改善癥狀。對(duì)于增生性病變則需要用抗代謝的藥物環(huán)磷酰胺(、嗎替麥考酚(MMF)、硫唑嘌呤、來(lái)氟米神經(jīng)鈣蛋白抑制劑孢霉素、他克莫司對(duì)于基膜病變神經(jīng)鈣蛋白抑制劑和抗胞抗體可能有效。對(duì)于血管炎性病變選用、他克莫司。、Ⅱ型：一般認(rèn)為，伴有腎外癥狀者，予LE規(guī)治療；兒童患者只要存在蛋白尿，應(yīng)加用潑尼松治療，并按臨床活動(dòng)程度調(diào)整劑量和療程。Ⅲ型微局灶增生性腎小球腎炎的治療予潑尼松治

療，并按臨床活動(dòng)程度調(diào)整劑量和療程；腎損癥狀重、明顯增生性病變者，參照Ⅳ型治療。Ⅳ型：該型為L(zhǎng)N理改變中最常見(jiàn)、預(yù)后最差的類型。推薦糖皮質(zhì)激素加用免疫抑制劑聯(lián)合治療分誘導(dǎo)緩解和維持治療兩個(gè)階段解階段月糖皮質(zhì)激素+CTX沖擊治療。潑尼松1周根據(jù)治療反應(yīng)緩慢減量。CTX靜脈沖擊有方法可選擇：次每月，共6。②8—12每2周連用d總劑150。腎臟增生病變顯著時(shí)需給予環(huán)磷酰胺擊聯(lián)合甲潑尼龍沖擊潑尼龍沖擊15大劑量不超過(guò)11個(gè)療程病情可間隔3復(fù)個(gè)療程。MMF可作為誘導(dǎo)緩解治療時(shí)TX的替代藥物，在不能耐受TX治療、病情反復(fù)或CTX治療無(wú)效情況下，可換用MF20一30。CTX導(dǎo)治療12無(wú)反應(yīng)者，可考慮換用MF替代CTX。維持治療階段：至少2—3。在完成月的誘導(dǎo)治療后呈完全反應(yīng)者，停用CTX，潑尼松逐漸減量至每日mg口服，維持至少2；在最后一次使用TX后兩周加用硫唑嘌呤(AZA)1—2次或分次服用；MMF。初治月非完全反應(yīng)者，繼續(xù)用CTX每月沖擊，至LN解達(dá)。另外有提出來(lái)氟米特有可能成為狼瘡性腎炎維持治療的選擇，但對(duì)兒童尚沒(méi)有來(lái)自多中心RCT的結(jié)果。

型：臨床表現(xiàn)為蛋白尿者，加用環(huán)孢霉素較單獨(dú)糖皮質(zhì)激素治療者效果好，也有激素加用雷公藤或苯丁酸氮芥。合并增生性病變者，按病理Ⅳ型治療。近年有報(bào)道針對(duì)+Ⅳ型患者采取潑尼松+MMF+FK506進(jìn)一步的多中心RCT驗(yàn)證。

的多靶點(diǎn)聯(lián)合治療有效，但尚需Ⅵ型：具有明顯腎功能不全者，予以腎替代治療析或腎移植其生存率與非狼瘡性腎炎的終末期腎病患者無(wú)差異。如果同時(shí)伴有活動(dòng)性病變，仍應(yīng)當(dāng)給予潑尼松和免疫抑制劑治療。值得指出的是，腎臟病變的分類只是一個(gè)相對(duì)的概念，患兒可以幾種病變合并存在，治療中要分清主次，同時(shí)兼顧。除上述治療方法外還有雷公藤來(lái)氟米特等其他免疫抑制劑用于維持治療，以及免疫重建、造血干細(xì)胞輸注1等用于重癥有活動(dòng)性病變而其他治療無(wú)效的患者血漿置換靜脈注射免疫球蛋白有助于改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境，但對(duì)LN無(wú)改善作用。阿貝莫司有助于降低體內(nèi)抗-dsDNA水平，但其對(duì)腎臟遠(yuǎn)期預(yù)后的影響尚有進(jìn)一步的多中心RCT驗(yàn)證。LN床表現(xiàn)與病理類型具有一定的對(duì)應(yīng)關(guān)系，但并不完全平行。因此，不推薦以臨床表現(xiàn)作為制定治療方案的依據(jù)。本指南建議沒(méi)有條件作腎活檢不能明確腎病理類型者診至具有相應(yīng)?？频尼t(yī)院診治。2重視腎臟慢性化病變的預(yù)防在著腎組織進(jìn)行性纖維化的過(guò)程治療中如果不考慮防止慢性纖維化的一些措施

導(dǎo)致慢性腎衰的進(jìn)程迅速發(fā)展。重型N患者高血壓發(fā)生率在50以上血壓的存在必然加速腎硬化的過(guò)程療除注意加強(qiáng)降壓，應(yīng)首選鈣離子拈抗劑。如合并糖皮質(zhì)激素治療，酌情加用B受體阻滯劑。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI)、血管緊張素受體阻滯劑(的應(yīng)用對(duì)腎臟的損害有改善作用，它們既能降壓、保護(hù)腎功能，還有助于減輕蛋白尿。不少重型病例其遠(yuǎn)期存活率常常受并存的心腦血管合并癥的影響加強(qiáng)降壓脂及拮抗RAS系統(tǒng)的措施，對(duì)于保護(hù)心腎功能有十分重要的意義。【隨訪與預(yù)后】不定期隨診、不遵循醫(yī)囑、不規(guī)范治療和嚴(yán)重感染是兒LN致死的重要原因。LN患兒在治療的誘導(dǎo)緩解階段，應(yīng)每月1次到專科門診復(fù)查，維持治療階段，2個(gè)月