病區(qū)質控方案(3)-護理質量管理

主要內容概述:什么是護理質量管理三級質控網絡護理質量管理的方法（PDCA)科室質量管理小組成立、職責與運行實施中的問題：內容、頻次、質量教育護士長在質量控制中建立的理念護士長在質量控制中的作用第一頁，共61頁。一、什么是護理質量管理？質量：就是產品、過程或服務的優(yōu)劣程度。包括產品質量、服務質量、過程質量護理質量：是指護理工作為病人提供護理技術和生活服務效果的優(yōu)劣程度，即護理效果的高低護理質量管理是指按照護理質量形成過程和規(guī)律，對構成護理質量的各個要素進行計劃、組織、協(xié)調和控制，以保證護理服務達到規(guī)定的標準和滿足服務對象需要的活動過程。護理質量是衡量醫(yī)院服務質量的重要標志之一，它直接影響著醫(yī)院的臨床醫(yī)療質量、社會形象和經濟效益等。第二頁，共61頁。護理質量標準護理質量管理首先必須確立護理質量標準，有了標準，

管理才有依據，才能協(xié)調各項護理工作，用現(xiàn)代科學管理方法，以最佳的技術、最低的成本和時間，提供最優(yōu)良的護理服務。第三頁，共61頁。護理質量標準護理文書書寫考評標準急救藥品、物品、儀器管理考評標準消毒隔離質量考評標準基礎護理質量考評標準護理技術操作考評標準優(yōu)質護理質量考核標準手術室、供應室、血透室護理質量考核標準病區(qū)管理質量考核標準第四頁，共61頁。護理質量管理的原則患者第一預防為主事實和數(shù)據化以人為本，全員參與質量持續(xù)改進第五頁，共61頁。護理質量管理的目的通過對護理工作的監(jiān)控，使護理人員在業(yè)務行為、思想職業(yè)道德等方面都符合客觀的要求和患者的需要，使護理工作能夠以最短的時間、最好的技術、最低的成本，產生最優(yōu)化的治療護理效果，保證患者安全，提高患者的滿意度，最終實現(xiàn)為患者提供優(yōu)質服務的目的。第六頁，共61頁。護理質量管理目標優(yōu)質護理服務病房覆蓋率100%急救物品完好率100%基礎護理合格率100%（合格標準85分）消毒滅菌合格率100%護理技術操作合格率≥95%護理文書書寫合格率≥95%患者對護理人員滿意度≥95%護理事故0不良事件上報及時率100%第七頁，共61頁。二、質控組織的建立-三級質控網絡形成醫(yī)院三級質控網絡組成：院---職能---科護理質量三級質控網絡組成：一級質控：責任護士、責任組長二級質控：護士長三級質控：護理部（10個質控小組每月專項檢查、護理部抽查）第八頁，共61頁。

質控組織的建立-三級質控網絡形成護士長：總負責QC小組，責任組長護士自控：職責事例，全體護士是護理質量的操作

者，是自我管理責任人，必須樹立正確的質量管理

理念，明確個人崗位職責，確保護理質量是整體質

量基礎。

第九頁，共61頁。

質控組織的建立-科室QC小組成立一級質控：責任人：責任護士職責：護士是質量管理的主體，護士應確保病人的安全，對自己的護理行為負責，認認真真做質量。質控方式：按照醫(yī)療法規(guī)、規(guī)章制度的要求，

認真履行崗位職責，嚴格遵守護理常規(guī)和操作流程，

按護理質量標準做好自我管理，自查、自糾，不斷提高護理質量，使各項工作符合質量要求，班班質控，隨時質控，切實做到我對質量負責！護理組長每班定時按需巡視病房，檢查同組下級護士的護理質量，對存在問題及時反饋當事人，及時指出不足及指導加以改正。第十頁，共61頁。什么是“負責”？意外事件發(fā)生的原因都可以歸結到沒有人“負責”，或者是說沒有知道怎樣“負責”“負責”并不僅僅是把自己該做的事情做了，還要監(jiān)督其他的人也這樣做也不是要你自己去做每一件事，也不是說每一件事都要指派很多的人去做，而是要保證每一個你指定去做的人確實完成了他的工作

-----------引自南丁格爾第十一頁，共61頁。質控組織的建立-科室QC小組成立二級質控：責任人：護士長、職責：確保病人安全，對自己的護理行為負責的同時指導、監(jiān)控各項制度規(guī)范的落實，提高改進護理質量。質控方式：通過護理業(yè)務查房、護理會診、建立護理工作流程等，從質控護士、指導護士、幫助護士及教育護士和臨床護理工作模式的調整來提高改進護理質量。護士長每天深入臨床一線，隨時聽取患者的意見反饋，隨時發(fā)現(xiàn)問題，消除隱患，不定期抽查護理過程的各個環(huán)節(jié)，每月定期對各專項小組的護理質量進行檢查督導，科室每月進行質量分析，隨時修正科室護理流程，促進護理質量持續(xù)改進.第十二頁，共61頁。質控組織的建立-科室QC小組成立三級質控：責任人：護理部、護理管理委員會職責：建立并維護完善質量持續(xù)改進的系統(tǒng)，全方位確保病人安全，進一步促進護理質量持續(xù)改進。質控方式：（1）、過程質控：護理部成立質量督查小組：病房管理（護理安全、服務品質）小組、護理文書小組、消毒隔離質控小組，護士規(guī)范化培訓小組、危重病護理小組等,要求各小組每月按職能、質控標準及《患者十大安全目標》進行不定期、有重點的檢查督導并記錄，對存在問題及時告知護士長及反饋護理部。(2)、護理部專項督查：每季度護理部根椐實際情況，固定與隨機結合，安排小組對全院護理質量進行專項督查，組織全院護理大查房，督導核心制度的落實等以促進護理質量持續(xù)改進。第十三頁，共61頁。三、護理質量管理的基本方法

PDCA循環(huán)第十四頁，共61頁。

PDCA循環(huán)PDCA循環(huán)又叫戴明環(huán)，是美國質量管理專家戴明博士首先提出的，它是全面質量管理所應遵循的科學程序。

P（Plan）--計劃，確定方針和目標，確定活動計劃；D（Do）--執(zhí)行，實地去做，實現(xiàn)計劃中的內容；

C（Check）--檢查，總結執(zhí)行計劃的結果，注意效果，找出問題；A（Action）--行動，對總結檢查的結果進行處理，成功的經驗加以肯定并適當推廣、標準化；失敗的教訓加以總結，以免重現(xiàn)，未解決的問題放到下一個PDCA循環(huán)。第十五頁，共61頁。16PDAC1找問題2找原因3確定目標4改進計劃5實施6檢查7鞏固成果8處理遺留問題

（一）PDCA循環(huán)的基本程序四個階段八大步驟第十六頁，共61頁。171.計劃階段（P）：包括4個步驟：（1）提出問題，收集資料；（2）分析問題產生的原因，并找出主要原因；（3）根據收集的資料分析結果，確定管理目標；（4）根據管理目標，提出改進計劃

。2.執(zhí)行階段（D）：包括一個步驟：（5）執(zhí)行計劃或組織實施，按預定計劃和措施分頭貫徹執(zhí)行。

四個階段，八大步驟第十七頁，共61頁。183.檢查階段（C）：包括一個步驟：（6）檢查效果，把實際工作結果和預期目標對比，檢查計劃執(zhí)行情況。4.處理階段（A）：包括兩個步驟：（7）鞏固效果，制定有關制度，采取相應措施，以便鞏固。（8）把遺留問題，移交下一個循環(huán)解決。第十八頁，共61頁。19（二）PDCA循環(huán)的特點完整性、統(tǒng)一性、連續(xù)性。PDCA循環(huán)第十九頁，共61頁。20ACDPACDPACPACDP

PDCA循環(huán)的特點－續(xù)大環(huán)套小環(huán)示意圖D大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)保大環(huán)，相互促進。第二十頁，共61頁。ACDPACDPACDP原有水平新目標新目標改進改進PDCA循環(huán)螺旋式上升示意圖不斷循環(huán)，不斷提高。

不斷改進PDCA循環(huán)的特點－續(xù)第二十一頁，共61頁。四、如何控制護理質量1、制定完善、規(guī)范的制度，加強督促指導根據國家等級醫(yī)院對護理評審標準，根據本院情況完善各項規(guī)章

制

度，對新技術、新業(yè)務及新增加的儀器、設備立即將操作流程、

工作程序制定完善。2、督促檢查各項工作的實施護士長每日深入臨床一線，確定當天的工作重點，通過參加晨間交班、床頭交班，擇時參與臨床工作、按照標準檢查、考核、提問，督促各項工作落到實處。對存在的問題不但當時解決，并在每月一次的質量控制會上認真分析本月工作中存在的問題提出持續(xù)質量改進措施。第二十二頁，共61頁。四、如何控制護理質量3、成立科室護理質控小組護士長是科室質量控制的第一責任人，重點是進行過程質量控制。科室質量控制小組分為消毒管理組、護理文書組、健康宣教組、基礎和?？谱o理組等，按照護理規(guī)范要求定期、定時實行。

科內全程質量控制。護士長每月對各小組進行抽查，1-2次/月，并有記錄，同時將各質控小組發(fā)現(xiàn)的問題，月底在科室會上講評，提出整改措施，及時表揚并鼓勵工作認真負責的護士，對工作不負責任護士給予批評。第二十三頁，共61頁。四、如何控制護理質量4.注重內涵建設，強化環(huán)節(jié)管理加強護理質量管理做到規(guī)范操作，確保護理安全。重點抓五個關鍵（1）抓關鍵的制度，如三查七對、消毒隔離、交接班制度等。（2）抓關鍵人員，如護理骨干、思想波動人員、責任心不強、技術差、新上崗的護理人員。（3）抓關鍵的病人，如危重病人、手術病人、新入院病人、易患糾紛的人員等。（4）抓關鍵的環(huán)節(jié)，如危重搶救、護患溝通、輸血、基礎護理和院內感染等。（5）抓關鍵的時間，如交接班、節(jié)假日及非正常上班時間特別繁忙和發(fā)困易疲勞的時間等。第二十四頁，共61頁。四、如何控制護理質量5、抓目標管理重視發(fā)揮護理質控小組的作用，根據護理部制訂的目標，質控小組及時修訂護理質控計劃、措施。通過對護理單元及護理人員進行基礎、中間、終末環(huán)節(jié)的質量控制，把質量目標分解落實到人，做到人人都管事、事事有人管，月初有計劃、月末有評價和整改。使臨床的每一項工作有標準、有實施流程、有考核檢查，確保了臨床的醫(yī)療安全。第二十五頁，共61頁。四、如何控制護理質量6、目標控制嚴格按各項護理質量評價標準進行監(jiān)督、考評。質控組每月、日查，抓好預先控制、現(xiàn)場控制和終末控制三個環(huán)節(jié)的質控，促進護理質量全面達標。注重質量信息反饋，對護士服務態(tài)度和質量進行評價，及時分析和跟蹤調查。發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給本人，形成質控-評價-反饋全程質量管理網絡。第二十六頁，共61頁。四、如何控制護理質量

質量目標內容：質量標準護理常規(guī)工作流程安全管理應急預案滿意度調查第二十七頁，共61頁。四、如何控制護理質量質量目標內容：常規(guī)共性必須達標目標-長期控制關鍵指標危重病人護理合格搶救器材管理合格藥品物品管理合格用藥護理合格1級護理病人護理合格病房安全管理合格第二十八頁，共61頁。四、如何控制護理質量質量目標內容：

常規(guī)共性必須達標-長期控制關鍵指標核心制度執(zhí)行100%消毒隔離制度制度執(zhí)行率100%無嚴重差錯事故意外傷害為0：墜床、燙傷、跌倒非難免性壓瘡發(fā)生為0第二十九頁，共61頁。四、如何控制護理質量質量目標內容：常規(guī)共性必須達標-長期控制關鍵指標引流管護理合格氧療護理合格率術前護理合格導尿管護理……第三十頁，共61頁。四、如何控制護理質量質量目標內容：難免性壓瘡發(fā)生率導管滑脫常規(guī)共性需提高的目標-逐步提高指標導管相關性感染基礎護理合格率呼吸機相關肺炎發(fā)生率第三十一頁，共61頁。四、如何控制護理質量質量目標內容：常規(guī)共性需提高的目標-逐步提高指標院內感染率特殊人群跌倒率靜脈穿刺一次成功率健康教育知曉率

第三十二頁，共61頁。四、如何控制護理質量質量目標內容常規(guī)共性需提高的目標-逐步提高指標患者對護理工作的滿意率紅燈對應答及數(shù)量減少服務態(tài)度滿意率陪客管理：空氣質量管理第三十三頁，共61頁。五、護士長在質控中建立的理念計劃控制也需動態(tài)調整，與現(xiàn)場控制相輔相成環(huán)節(jié)質控、重點質控質量教育-自控-是質量控制的根本實事求是質量狀態(tài)，質量是可以不斷提高的質量控制因素多元化：凡是影響患者舒適、生理、心理等方面的因素都是質量管理的因素：服務質量、生活質量、?？瀑|量、人力、物資第三十四頁，共61頁。五、護士長在質控中建立的理念與護理對象溝通是發(fā)現(xiàn)病人的需求和評價滿意度的最好方法與醫(yī)生溝通重視質量考評反饋的意見，加以改進主動控制有影響質量因素時：能否改變？不行，只有自己改變，及時反饋質量因素，發(fā)動大家一起想辦法第三十五頁，共61頁。五、護士長在質控中建立的理念

患者滿意是最高標準第12屆國際醫(yī)療質量保證大會：應把患者滿意度作為改進工作的標準患者滿意度測評在質量評價中具有決定性地位患者滿意度為護理質量的提高提供重要的客觀依據第三十六頁，共61頁。五、護士長在質控中建立的理念

病區(qū)如何進行滿意度調查：病區(qū)進行滿意度調查的目的：提高項目的單項滿意度：事例：輸液滿意度了解到個人的滿意度整體水平滿意度資料--護理部第三十七頁，共61頁。五、護士長在質控中建立的理念“小組對分配給自己的病人應負全部責任”的觀念是高質量的根本把滿足病人的需要和為病人解決實際問題情況作為評價護理業(yè)務績效的標準過程控制是護理人員按照要求提供服務的保證第三十八頁，共61頁。五、護士長在質控中建立的理念教育與質控結合，質量教育促進護理人員自覺重視質量標準是需要持續(xù)及時修訂，標準是質量的前提只有落實才有質量護理人員的考核培養(yǎng)應該為臨床服務：如：考核護士操作衡量標準：流程熟練、準確度、時間、考慮病人的實際狀況，病人的感受是否舒適滿意；是否以病人為中心，并將心理、健康教育、病情觀察貫穿其中第三十九頁，共61頁。五、護士長在質控中建立的理念實現(xiàn)護理質量管理的改變改變質量理念：護理質量不是檢查出來的，而是實實在在做出來的，而且是臨床一線護士做出來的。改變質控人員：建立護理質量三級質控網，最重要的是變臨床一線護士為主要質控人員，發(fā)揮其“自控”“主控”才是最有效的質控控，人人都是質控員。改變質控手段：變事后發(fā)現(xiàn)，為事前干預，即質控前移護理質量管理自下而上第四十頁，共61頁。

培養(yǎng)質量文化

質量控制是為了發(fā)現(xiàn)問題個人質量？管理環(huán)節(jié)？質量改進是為了解決問題改進措施方案護士自己衡量成績來促進和樹立他對質量的責任感和關心第