《兒童支氣管哮喘診斷和防治指南(2016年)》解讀濟(jì)源

目錄兒童哮喘的定義和診斷02兒童哮喘的分期與分級(jí)03兒童哮喘的全程管理04哮喘管理與防治教育052016版指南更新亮點(diǎn)01第一頁，共45頁。2016版更新亮點(diǎn)——<6歲兒童診斷線索1多于每月1次的頻繁發(fā)作性喘息；2活動(dòng)誘發(fā)的咳嗽或喘息；3非病毒感染導(dǎo)致的間歇性夜間咳嗽；4喘息癥狀持續(xù)至3歲以后；5抗哮喘治療有效，但停藥后又復(fù)發(fā)。對(duì)于臨床表現(xiàn)不典型者，主要依據(jù)癥狀/發(fā)作的頻度、嚴(yán)重程度及是否存在哮喘發(fā)生的危險(xiǎn)因素，評(píng)估患兒發(fā)展為持續(xù)性哮喘的可能性。

<6歲兒童哮喘的診斷線索：2016版更新亮點(diǎn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2016.54（3）：167-181.第二頁，共45頁。如懷疑哮喘診斷，可盡早參照哮喘治療方案開始試驗(yàn)性治療，抗哮喘治療4-8周，評(píng)估治療反應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行抗哮喘治療；并定期（3-6個(gè)月）重新評(píng)估，以判斷是否需要繼續(xù)抗哮喘治療建議停藥并作進(jìn)一步診斷評(píng)估中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2016.54（3）：167-181.否是是否有明顯療效？2016版更新亮點(diǎn)2016版更新亮點(diǎn)——試驗(yàn)性治療第三頁，共45頁。2008版指南，兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案中，第二級(jí)啟動(dòng)治療方案為低劑量ICS和LTRA中任選一種。2016版指南1，突出了ICS在兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案中的優(yōu)選地位2016版更新亮點(diǎn)——ICS地位提升2016版更新亮點(diǎn)1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2016.54（3）：167-181.2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2008.46(10)：745-753.第四頁，共45頁。目錄兒童哮喘的定義和診斷02兒童哮喘的分期與分級(jí)03兒童哮喘的全程管理04哮喘管理與防治教育052016版指南更新亮點(diǎn)01第五頁，共45頁。支氣管哮喘的定義1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2016.54（3）：167-181.2.GINA2015定義哮喘是種多因素疾病，常以慢性氣道炎癥為特征2。支氣管哮喘是一種以慢性氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的異質(zhì)性疾病1。本指南和GINA2015版中均定義支氣管哮喘為慢性氣道炎癥疾病。第六頁，共45頁。兒童哮喘的臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)癥狀喘息、咳嗽、氣促、胸悶為兒童期非特異性的呼吸道癥狀，可見于哮喘和非哮喘性疾病。典型哮喘的呼吸道癥狀具有以下特征：誘因多樣性：常有上呼吸道感染、變應(yīng)原暴露、劇烈運(yùn)動(dòng)、大笑、哭鬧、氣候變化等誘因；反復(fù)發(fā)作性：當(dāng)遇到誘因時(shí)突然發(fā)作或呈發(fā)作性加重；時(shí)間節(jié)律性：常在夜間及凌晨發(fā)作或加重；季節(jié)性：常在秋冬季節(jié)或換季時(shí)發(fā)作或加重；可逆性：平喘藥通常能夠緩解癥狀，可有明顯的緩解期。病史和家族史濕疹、變應(yīng)性鼻炎等其他過敏性疾病病史，或哮喘等過敏性疾病家族史，增加哮喘診斷的可能性。中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2016.54（3）：167-181.第七頁，共45頁。兒童哮喘的臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)肺功能哮喘患兒肺功能變化具有明顯的特征，即可變性呼氣氣流受限和氣道反應(yīng)性增加，前者主要表現(xiàn)在肺功能變化幅度超過正常人群，不同患兒的肺功能變異度很大，同一患兒的肺功能隨時(shí)間變化亦不同。如患兒肺功能檢查出現(xiàn)以上特點(diǎn)，結(jié)合病史，可協(xié)助明確診斷。體征哮喘患兒最常見異常體征為呼氣相哮鳴音，但慢性持續(xù)期和臨床緩解期患兒可能沒有異常體征。重癥哮喘急性發(fā)作時(shí)，由于氣道阻塞嚴(yán)重，呼吸音可明顯減弱，哮鳴音反而減弱甚至消失（“沉默肺”），此時(shí)通常存在呼吸衰竭的其他相關(guān)體征，甚至危及生命。中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2016.54（3）：167-181.第八頁，共45頁。<6歲兒童喘息的表型分類按癥狀分按病程分兩種表型分類1.發(fā)作性喘息2.多誘因性喘息1.早期一過性喘息2.早期起病的持續(xù)性喘息（3歲前起?。?.遲發(fā)性喘息/哮喘在實(shí)際臨床工作中，上述表型分類方法通常無法實(shí)時(shí)、可靠地將患兒歸入具體表型中，因此這些表型分類的臨床指導(dǎo)意義有限。表型分類中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2016.54（3）：167-181.第九頁，共45頁。學(xué)齡前兒童喘息表型分類，

有54.1%在1年內(nèi)發(fā)生變化一項(xiàng)病例對(duì)照研究，研究目的：確定喘息表型隨著時(shí)間的推移是否穩(wěn)定。納入132例2-6歲接受ICS治療的哮喘兒童，在研究開始時(shí)，基于父母回顧性報(bào)告結(jié)果對(duì)患兒進(jìn)行分類，分為發(fā)作性病毒性喘息（EVW）或多因性喘息（MTW）表型，之后每3個(gè)月一次，共隨訪1年。每次隨訪，均采用標(biāo)準(zhǔn)化問卷確定患兒喘息僅為感冒期間的喘息，或者在感冒間期也存在喘息。在研究結(jié)束時(shí)評(píng)估喘息表型的穩(wěn)定性。結(jié)果顯示，54.1%患兒的表型在1年內(nèi)發(fā)生變化。SchultzA,etal.ActaPaediatr.2010;99(1):56-60患兒人數(shù)患兒人數(shù)68.4%變化MTW中46.5%變化1年后喘息表型分布總體54.1%變化（發(fā)作性病毒性喘息）（多因性喘息）表型分類EVW12人無喘息13人MTW13人EVW22人無喘息11人MTW38人第十頁，共45頁。當(dāng)前國(guó)際指南不再?gòu)?qiáng)調(diào)區(qū)分

喘息表型以指導(dǎo)治療推薦意見2在復(fù)發(fā)性（嚴(yán)重）喘息和/或哮喘和/或家族史的學(xué)齡前兒童中，建議低劑量ICS作為首選一線治療。LTRA作為二線治療。荷蘭兒科呼吸學(xué)會(huì)2012英國(guó)哮喘管理指南BTS／SIGN20141喘息表型通常來自于回顧性分析，當(dāng)患兒首次出現(xiàn)喘息時(shí)，采用表型分類不能很好區(qū)分患者。而且患兒癥狀表現(xiàn)形式會(huì)隨其長(zhǎng)大也變化。表型分類1.SIGN141Britishguidelineonthemanagementofasthma.2.BoluytN,etal.Pediatrics.2012;130(3):e658-68第十一頁，共45頁。

DucharmeFM,etal.CanRespirJ2015;22(3):135-1435歲及以下兒童哮喘氣流阻塞的記錄由臨床醫(yī)生或訓(xùn)練有素的醫(yī)護(hù)人員記錄的喘息或氣流阻塞的其他體征氣流阻塞可逆性的記錄由臨床醫(yī)生或訓(xùn)練有素的醫(yī)護(hù)人員記錄的SABA±口服激素后氣流阻塞體征的改善無其他診斷臨床證據(jù)低齡兒童哮喘的診斷和管理：2015加拿大共識(shí)第十二頁，共45頁。兒童哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合1-4條，或第4、5條者，可診斷為哮喘。診斷標(biāo)準(zhǔn)序號(hào)主要內(nèi)容1反復(fù)喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)以及過度通氣等有關(guān)，常在夜間和/或凌晨發(fā)作或加劇。2發(fā)作時(shí)，雙肺可聞及散在性或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣延長(zhǎng)3上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效，或自行緩解。4排除其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶。5臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或哮鳴音），應(yīng)至少具備以下1項(xiàng)：（1）證實(shí)存在可逆性氣流受限：支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性或抗炎治療后通氣功能改善；（2）支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性；（3）最大呼氣峰流量（PEF）日間變異率（連續(xù)監(jiān)測(cè)2周）

≥13%。中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2016.54（3）：167-181.第十三頁，共45頁。<6歲兒童可以診斷為哮喘，提示早期干預(yù)兒童哮喘多起始于3歲前，具有肺功能損害的持續(xù)性哮喘患兒，其肺功能損害往往開始于學(xué)齡前兒童。因此從喘息的學(xué)齡前兒童中識(shí)別出可能發(fā)展為持續(xù)性哮喘的患兒，并進(jìn)行有效早期干預(yù)是必要的。早期干預(yù)<6歲兒童的診斷線索，以下臨床特點(diǎn)高度提示哮喘的診斷序號(hào)主要內(nèi)容1多于每月1次的頻繁發(fā)作性喘息2活動(dòng)誘發(fā)的咳嗽或喘息3非病毒感染導(dǎo)致的間歇性夜間咳嗽4喘息癥狀持續(xù)至3歲以后5抗哮喘治療有效，但停藥后又復(fù)發(fā)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2016.54（3）：167-181.第十四頁，共45頁。學(xué)齡前兒童喘息已出現(xiàn)哮喘特征性的病理變化SaglaniS,etal.AmJRespirCritCareMed.2007;176(9):858-64一項(xiàng)病例對(duì)照研究，研究目的：比較學(xué)齡前兒童喘息患者和對(duì)照組支氣管內(nèi)膜活檢標(biāo)本中的上皮網(wǎng)狀基底膜厚度（RBM）和炎癥情況。納入40例3個(gè)月-5歲學(xué)齡前兒童：確認(rèn)喘息組（CW）16例，報(bào)告喘息（RW）組14例，對(duì)照組10例，進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查。結(jié)果顯示：CW組基底膜厚度較對(duì)照組顯著增厚（4.6μmvs3.8μm，P<0.05），CW組嗜酸性粒細(xì)胞性炎癥較對(duì)照組顯著增強(qiáng)（P<0.05）。確認(rèn)喘息組基底膜厚度較對(duì)照組顯著增厚確認(rèn)喘息組嗜酸性粒細(xì)胞性炎癥較對(duì)照組顯著增強(qiáng)在學(xué)齡前確診哮喘兒童中，已經(jīng)出現(xiàn)成人和學(xué)齡期兒童哮喘患者的特征性病理變化，提示在此階段進(jìn)行治療干預(yù)，可改變進(jìn)展為哮喘的自然史*CW：患兒父母報(bào)告喘息且經(jīng)視頻問卷證實(shí)為喘息；RW：患兒父母報(bào)告喘息但未經(jīng)視頻問卷證實(shí)為喘息。早期干預(yù)第十五頁，共45頁。年齡的增長(zhǎng)會(huì)使哮喘治療失敗風(fēng)險(xiǎn)增加，提示應(yīng)盡早干預(yù)一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究，研究目的：評(píng)估年齡增長(zhǎng)對(duì)哮喘治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)。納入1200例中重度哮喘患者，分析年齡因素對(duì)治療失敗的影響，結(jié)果顯示：治療失敗率和年齡增加有關(guān)，每增加1歲（OR1.02，95%CI1.01–1.04）；每增加5歲（OR1.13，95%CI1.04–1.22）；

每增加10歲（OR1.27，95%CI1.09–1.49）p=0.003。即失敗的幾率隨著年齡逐步增加。年齡每增加1歲，幾率增加2%；年齡每增加5歲，幾率增加13%；年齡每增加10歲，幾率增加27%。DunnRM,etal.AmJRespirCritCareMed.2015.192(5):P551-558.每增加1歲每增加5歲每增加10歲2%13%27%5%15%25%10%20%30%治療失敗風(fēng)險(xiǎn)增加比例：%早期干預(yù)第十六頁，共45頁。OR（95%CI）嚴(yán)重哮喘37.1（4.6-301）哮喘9.1（1.1-76.4）喘息性支氣管炎3.5（0.4-35.2）輕度喘息性支氣管炎2.1（0.1-35.8）男性2.4（0.9-6.3）曾經(jīng)吸煙者1.0（0.5-2.3）目前吸煙者1.1（0.5-2.4）童年花粉病1.0（0.3-3.8）與無喘息癥狀的兒童相比，哮喘患兒到

成年期發(fā)展為慢阻肺的風(fēng)險(xiǎn)升高相比7歲時(shí)無喘息癥狀的患兒：嚴(yán)重哮喘患兒發(fā)展為慢阻肺的風(fēng)險(xiǎn)增加近32倍哮喘患兒發(fā)展為慢阻肺的風(fēng)險(xiǎn)增加近10倍一項(xiàng)縱向、前瞻性研究，研究目的：評(píng)估兒童哮喘與成年慢阻肺之間的關(guān)聯(lián)。納入484名6-7歲哮喘兒童，每7年進(jìn)行一次臨床評(píng)估，直至50歲。共346名兒童完成研究，其中197人同時(shí)完成呼吸問卷和肺功能檢測(cè)。50歲時(shí)，將其分為不同亞組：非哮喘、哮喘緩解、當(dāng)前哮喘和慢阻肺。結(jié)果顯示：哮喘兒童在成年期發(fā)展為慢阻肺的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。TaiA,etal.Thorax.2014;69(9):805-10成年COPD患者兒童時(shí)期的預(yù)測(cè)因子早期干預(yù)第十七頁，共45頁。對(duì)于兒童哮喘的高危人群，

可盡早開始試驗(yàn)性治療早期干預(yù)如懷疑哮喘診斷，可盡早參照哮喘治療方案開始試驗(yàn)性治療，抗哮喘治療4-8周，評(píng)估治療反應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行抗哮喘治療；并定期（3-6個(gè)月）重新評(píng)估，以判斷是否需要繼續(xù)抗哮喘治療建議停藥并作進(jìn)一步診斷評(píng)估中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2016.54（3）：167-181.否是是否有明顯療效？第十八頁，共45頁?？人宰儺愋韵–VA）的診斷CVA的診斷序號(hào)內(nèi)容1咳嗽持續(xù)>4周，常在運(yùn)動(dòng)、夜間和/或凌晨發(fā)作或加重，以干咳為主，不伴有喘息2臨床上無感染征象，或經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療無效3抗哮喘藥物診斷性治療有效4排除其他原因引起的慢性咳嗽5支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性和/或PEF日間變異率（連續(xù)監(jiān)測(cè)2周）≥13%6個(gè)人或一、二級(jí)親屬過敏性疾病史，或變應(yīng)原檢測(cè)陽性診斷依據(jù)：第1-4項(xiàng)為診斷基本條件中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2016.54（3）：167-181.第十九頁，共45頁。哮喘診斷和病情監(jiān)測(cè)評(píng)估的相關(guān)檢查相關(guān)檢查相關(guān)檢查臨床意義肺通氣功能檢測(cè)哮喘患兒常出現(xiàn)FEV1和FEV1/FVC等參數(shù)的降低。過敏狀態(tài)檢測(cè)協(xié)助哮喘診斷。但過敏狀態(tài)檢測(cè)陰性不能作為排除哮喘診斷的依據(jù)。氣道炎癥指標(biāo)檢測(cè)1.誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞分類計(jì)數(shù)：計(jì)數(shù)增高與氣道阻塞程度及其可逆程度、哮喘嚴(yán)重程度以及過敏狀態(tài)相關(guān)。2.FENO檢測(cè)：是非特異性的哮喘診斷指標(biāo)。胸部影像學(xué)檢查在沒有相關(guān)臨床指征的情況下，不建議進(jìn)行常規(guī)胸部影像檢查。支氣管鏡檢查懷疑其他疾病或哮喘合并其他疾病，應(yīng)考慮予支氣管鏡檢以明確診斷。支氣管哮喘臨床評(píng)估主要基于臨床癥狀進(jìn)行哮喘控制癥狀的評(píng)估，常用評(píng)估工具有TRACK，應(yīng)定期評(píng)估。中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2016.54（3）：167-181.第二十頁，共45頁。肺通氣功能檢測(cè)相關(guān)檢查哮喘患兒常出現(xiàn)FEV1（正?！?0%預(yù)計(jì)值）和FEV1/FVC（正?！?0%）等參數(shù)降低如出現(xiàn)肺通氣功能降低，可考慮進(jìn)行支氣管舒張?jiān)囼?yàn)，評(píng)估氣流受限的可逆性如果肺通氣功能未見異常，則可考慮進(jìn)行支氣管激發(fā)試驗(yàn)，評(píng)估其氣道反應(yīng)性如果肺通氣功能未見異常，建議患兒使用峰流量?jī)x每日兩次測(cè)定峰流量，連續(xù)監(jiān)測(cè)2周。如果患兒支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性、支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性，或PEF日間變異率≥13%均有助于確診。中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2016.54（3）：167-181.第二十一頁，共45頁。FENO檢測(cè)相關(guān)檢查FeNO水平與哮喘FeNO水平與過敏狀態(tài)密切相關(guān)，但不能有效區(qū)分不同種類過敏性疾病人群，因此FeNO是非特異性的哮喘診斷指標(biāo)反復(fù)喘息和咳嗽的學(xué)齡前兒童，上呼吸道感染后FeNO水平持續(xù)升高4周以上，可作為學(xué)齡前哮喘的預(yù)測(cè)指標(biāo)。具有非特異性呼吸道癥狀的患兒，F(xiàn)eNO>50×109（>50ppb）提示吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）短期治療反應(yīng)良好。目前缺乏低FeNO水平的患兒停用ICS治療后長(zhǎng)期轉(zhuǎn)歸的研究，因此，不推薦單純以FeNO水平高低作為決定哮喘患兒是否使用ICS治療，或ICS升/降級(jí)治療的依據(jù)。雖然目前無前瞻性研究證實(shí)FeNO指標(biāo)在兒童哮喘診斷中的確切價(jià)值，但這些指標(biāo)的連續(xù)監(jiān)測(cè)有助于評(píng)估哮喘的控制水平和指導(dǎo)優(yōu)化哮喘治療方案的制定。中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2016.54（3）：167-181.第二十二頁，共45頁。兒童呼吸和哮喘控制測(cè)試（TRACK）ZeigerRS.etal.JAllergyClinImmunol,2011,128(5):983-988.相關(guān)檢查TRACK表適用于<5歲兒童，該評(píng)分表能夠反映哮喘患兒呼吸道癥狀的控制情況，有助于醫(yī)護(hù)工作者重新評(píng)估哮喘管理。第二十三頁，共45頁。目錄兒童哮喘的定義和診斷02兒童哮喘的分期與分級(jí)03兒童哮喘的全程管理04哮喘管理與防治教育052016版指南更新亮點(diǎn)01第二十四頁，共45頁。兒童哮喘的分期哮喘分期

病程急性發(fā)作期非急性發(fā)作期（維持期）（包括慢性持續(xù)期和臨床緩解期）慢性持續(xù)期臨床緩解期突然發(fā)生喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，或原有癥狀急劇加重近3個(gè)月內(nèi)不同頻度和(或)不同程度地出現(xiàn)過喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2016.54（3）：167-181.正常支氣管急性發(fā)作期維持期過敏源病毒、花粉、塵螨、食物、煙草、冷空氣、運(yùn)動(dòng)等誘發(fā)因素抗哮喘治療ICS,SABA等治療藥物第二十五頁，共45頁。哮喘控制水平分級(jí)人群評(píng)估項(xiàng)目（每4周評(píng)估一次）良好控制部分控制未控制≥6歲兒童日間癥狀>2次/周無存在1-2項(xiàng)存在3-4項(xiàng)夜間因哮喘憋醒應(yīng)急緩解藥使用>2次/周因哮喘而出現(xiàn)活動(dòng)受限<6歲兒童持續(xù)至少數(shù)分鐘的日間癥狀>1次/周無存在1-2項(xiàng)存在3-4項(xiàng)夜間因哮喘憋醒或咳嗽應(yīng)急緩解藥使用>1次/周因哮喘而出現(xiàn)活動(dòng)受限（較其他兒童跑步/玩耍減少，步行/玩耍時(shí)容易疲勞）哮喘分級(jí)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2016.54（3）：167-181.第二十六頁，共45頁。病情嚴(yán)重程度分級(jí)哮喘分級(jí)輕度持續(xù)哮喘中度持續(xù)哮喘重度持續(xù)哮喘第1級(jí)或第2級(jí)階梯治療方案治療能達(dá)到良好控制的哮喘。第1級(jí)或第2級(jí)階梯治療方案治療能達(dá)到良好控制的哮喘。需要第4級(jí)或第5級(jí)階梯治療方案治療的哮喘。中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2016.54（3）：167-181.第二十七頁，共45頁。≥

6歲兒童哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重程度分級(jí)臨床特點(diǎn)輕度重度重度危重度氣短走路時(shí)說話時(shí)休息時(shí)呼吸不整體位可平臥喜坐位前弓位不定講話方式能成句成短句說單字難以說話精神意識(shí)可有焦慮、煩躁常焦慮、煩躁常焦慮、煩躁嗜睡、意識(shí)模糊輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征常無可有通常有胸腹反常運(yùn)動(dòng)哮鳴音散在，呼氣末期響亮、彌漫響亮、彌漫、雙相減弱乃至消失脈率略增加增加明顯增加減慢或不規(guī)則PEF占正常預(yù)計(jì)值或本人最佳值的百分?jǐn)?shù)（%）SABA治療后：>80SABA治療前：>50-80SABA治療后：>60-80SABA治療前：≤50SABA治療后：≤60無法完成檢查血氧飽和度（吸空氣）0.90-0.940.90-0.940.90<0.90哮喘分級(jí)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2016.54（3）：167-181.第二十八頁，共45頁。<

6歲兒童哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重程度分級(jí)癥狀輕度重度***精神意識(shí)改變無焦慮、煩躁、嗜睡或意識(shí)不清血氧飽和度（治療前）*

≥

0.92<0.92講話方式**能成句說單字脈率（次/分）<100>200（0-3歲）>180（4-5歲）紫紺無可能存在哮鳴音存在減弱，甚至消失注：*血氧飽和度是指在吸氧和支氣管舒張劑治療前的測(cè)得值；**需要考慮兒童的正常語言發(fā)育過程；***判斷重度發(fā)作時(shí)，只要存在一項(xiàng)就可歸入該等級(jí)。哮喘分級(jí)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2016.54（3）：167-181.第二十九頁，共45頁。治療目標(biāo)治療目標(biāo)1達(dá)到并維持癥狀的控制2維持正常活動(dòng)水平，包括運(yùn)動(dòng)能力3維持肺功能水平盡量接近正常4預(yù)防哮喘急性發(fā)作5避免因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng)6預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2016.54（3）：167-181.第三十頁，共45頁。目錄兒童哮喘的定義和診斷02兒童哮喘的分期與分級(jí)03兒童哮喘的全程管理04哮喘管理與防治教育052016版指南更新亮點(diǎn)01第三十一頁，共45頁。兒童哮喘管理流程圖疾病評(píng)估預(yù)干預(yù)或間歇使用抗炎藥物適級(jí)（強(qiáng)化）選用長(zhǎng)期控制藥（ICS，LTRA，聯(lián)合治療）評(píng)估控制情況停藥觀察定期隨訪降級(jí)治療直至最低維持劑量良好控制部分控制未控制升級(jí)治療強(qiáng)化升級(jí)治療1-3個(gè)月>3個(gè)月未控制控制改善控制改善管理流程中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2016.54（3）：167-181.第三十二頁，共45頁。急性發(fā)作期慢性持續(xù)期和臨床緩解期治療原則急性發(fā)作期的治療原則防止癥狀加重和預(yù)防復(fù)發(fā)，如避免觸發(fā)因素、抗炎、降低氣道高反應(yīng)性、防止氣道重塑，并做好自我管理快速緩解癥狀，如平喘、抗炎治療哮喘控制治療應(yīng)盡早開始，要堅(jiān)持長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化治療原則。急性發(fā)作期的治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2016.54（3）：167-181.第三十三頁，共45頁。中國(guó)哮喘急性發(fā)作以輕中度為主劉子胥等.臨床肺科雜志.2013,20:1802-3.一項(xiàng)病例對(duì)照研究，研究目的：探討支氣管哮喘發(fā)作的危險(xiǎn)因素。納入哮喘患者136例以及同期就診的非哮喘患者147例，對(duì)哮喘的臨床特點(diǎn)、發(fā)作嚴(yán)重程度以及發(fā)作危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：哮喘患者有41.18%（56/136）輕度發(fā)作，有33.09%（45/136）中度發(fā)作，有25.74%（35/136）重度發(fā)作。急性發(fā)作期的治療第三十四頁，共45頁。急性發(fā)作期的治療流程1初始評(píng)估：病史、體格與輔助檢查初始治療：氧療使血氧飽和度>0.94，霧化吸入β2受體激動(dòng)劑（可聯(lián)合使用抗膽堿能藥物/高劑量ICS），無即刻反應(yīng)，或患兒近期口服糖皮質(zhì)激素，或?yàn)閲?yán)重發(fā)作，則給予全身性糖皮質(zhì)激素，禁用鎮(zhèn)靜劑重新評(píng)估：體檢、血氧飽和度、PEF或PEV1、其他必要檢查輕度和中度：氧療霧化吸入速效β2受體激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物，重復(fù)使用ICS重度和危重度：氧療，聯(lián)合霧化吸入β2受體激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物，使用全身性糖皮質(zhì)激素，靜脈硫酸鎂，靜脈茶堿類藥療效良好1-2h內(nèi)療效不完全病情進(jìn)行性加重回家處理收住院氧療，吸入β2受體激動(dòng)劑+抗膽堿能藥物，全身性糖皮質(zhì)激素，靜脈硫酸鎂，靜脈茶堿類藥物，監(jiān)測(cè)PEF、血氧飽和度、脈搏及茶堿血藥濃度收住重癥監(jiān)護(hù)病房氧療，吸入β2受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物，全身性糖皮質(zhì)激素，靜脈硫酸鎂，靜脈茶堿類藥物，考慮靜脈使用β2受體激動(dòng)劑，考慮氣管插管和機(jī)械通氣病情加重緩解出院如PEF≥預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值的70%，維持用口服/吸入型藥物緩解1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2016.54（3）：167-181.2.申昆玲等.臨床兒科雜志.2014.32(6):504-511.急性發(fā)作期的治療輕中度急性發(fā)作可以選擇早期應(yīng)用高劑量的ICS,重度急性發(fā)作時(shí)也可以聯(lián)合使用ICS2。第三十五頁，共45頁。急性發(fā)作期慢性持續(xù)期和臨床緩解期治療原則慢性持續(xù)期和臨床緩解期的治療原則防止癥狀加重和預(yù)防復(fù)發(fā)，如避免觸發(fā)因素、抗炎、降低氣道高反應(yīng)性、防止氣道重塑，并做好自我管理快速緩解癥狀，如平喘、抗炎治療哮喘控制治療應(yīng)盡早開始，要堅(jiān)持長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化治療原則。長(zhǎng)期治療方案中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2016.54（3）：167-181.第三十六頁，共45頁?！?歲兒童的長(zhǎng)期治療方案長(zhǎng)期治療方案中高劑量ICS+LTRA中高劑量ICS+緩釋茶堿中高劑量ICS/LABA+LTRA或緩釋茶堿降級(jí)治療級(jí)別升級(jí)降級(jí)治療級(jí)別升級(jí)干預(yù)措施第5級(jí)第2級(jí)第1級(jí)第4級(jí)第3級(jí)非藥物干預(yù)哮喘防治教育，環(huán)境控制按需使用β2受體激動(dòng)劑緩解藥物低劑量ICS+LTRA中高劑量ICS低劑量ICS+緩釋茶堿控制藥物優(yōu)選方案其他方案一般不需要低劑量ICSLTRA間性（高）劑量ICS低劑量ICS

/LABA中高劑量ICS/LABA中高劑量ICS

/LABA+LTRA和（或）緩釋茶堿+口服最低劑量糖皮質(zhì)激素中高劑量ICS/LABA+LTRA和（或）緩釋茶堿+抗IgE治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2016.54（3）：167-181.第三十七頁，共45頁。<6歲兒童的長(zhǎng)期治療方案長(zhǎng)期治療方案降級(jí)治療級(jí)別升級(jí)降級(jí)治療級(jí)別升級(jí)干預(yù)措施第2級(jí)第1級(jí)第4級(jí)第3級(jí)非藥物干預(yù)哮喘防治教育，環(huán)境控制按需使用β2受體激動(dòng)劑緩解藥物中劑量ICS

(

中高劑量ICS+LTRA中高劑量ICS/LABA中高劑量ICS+緩釋茶堿中高劑量ICS+LTRA（或LABA）與口服最低劑量糖皮質(zhì)激素低劑量ICS+LTRA控制藥物優(yōu)選方案其他方案一般不需要LTRA間歇（高）劑量ICS低劑量ICS

中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2016.54（3）：167-181.對(duì)大多數(shù)患兒推薦使用低劑量ICS(第2級(jí))作為初始控制治療第三十八頁，共45頁。新指南仍然關(guān)注ICS對(duì)兒童身高的影響與嚴(yán)重哮喘帶來的風(fēng)險(xiǎn)相比，激素對(duì)身高的影響作用較小。另外，哮喘控制不良對(duì)兒童身高也有不良影響。長(zhǎng)期研究未顯示低劑量ICS治療對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育、骨質(zhì)代謝、下丘腦－垂體－腎上腺軸有明顯的抑制作用長(zhǎng)期治療方案中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2016，54（3）：167-181.第三十九頁，共45頁。指南不推薦茶堿作為兒童哮喘的治療藥物緩釋茶堿對(duì)于哮喘只有微弱的療效，并且在高劑量下，副作用是常見的，甚至是可以