醫(yī)院感染管理工作職責(zé)制度流程

準并監(jiān)督實施；基本標流程進行審查并提出意見；醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價；明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任；染病例等事件時的控制預(yù)案；醫(yī)院感染管理方面的問題；。醫(yī)院感染管理專(兼)職人員主要職責(zé)1.對有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進行檢查和指導(dǎo)。2.對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并5.對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)。6.對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指導(dǎo)。8.對醫(yī)務(wù)人員進行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作。9.參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作。責(zé)感染知識培訓(xùn)工作，至少每季度組織一次全科性4、負責(zé)監(jiān)督本科工作人員(包括醫(yī)、護、技、工勤、清潔人員等)規(guī)范執(zhí)行無勢及時報告，協(xié)助醫(yī)院感染管理科進行排查、調(diào)查工作、規(guī)范的落實。監(jiān)督、指，在醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，協(xié)助調(diào)查、處理和改。分離鑒定、藥敏試驗及特殊病原體的耐藥外置中心專門運送人員進行廢物的交接工《中華人民共和國傳染病院感染控制在職教育制度，定期對醫(yī)院職工進行預(yù)防醫(yī)院感染的宣傳5、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度，建立特殊區(qū)域(如口腔科、手術(shù)室、產(chǎn)房、內(nèi)鏡室、血液透析室、臨床檢驗部門和消毒供應(yīng)室)的醫(yī)院感染管醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》等規(guī)定對醫(yī)療廢物漏、擴散和意外事2.監(jiān)督檢查全院有關(guān)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度執(zhí)行情況及醫(yī)療廢物管理制度的執(zhí)行。5.定期對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生、滅菌物品、消毒滅菌劑等進行監(jiān)督、監(jiān)測，及時與科內(nèi)分7.參與藥事管理委員會關(guān)于抗感染藥物應(yīng)用的管理(特別對圍術(shù)期抗菌藥物的使用進行規(guī)范和督查)，協(xié)助擬定合理用藥的規(guī)章制度，并參與監(jiān)督實施；定期匯8.定期開展全院各級各類工作人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識與技能的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，并督促本科醫(yī)院感染各項規(guī)率。發(fā)現(xiàn)感染病例時及時督促經(jīng)管醫(yī)生上報醫(yī)院感染管理科并酌情送病原學(xué)檢驗術(shù)和消毒隔離制度。定期對本科醫(yī)好操作能力的傳教。作及消毒隔離技術(shù)執(zhí)行情況。每月(季)將監(jiān)測情況進行匯總、分析，對存在問題及時整改。2、醫(yī)院感染管理科對院感控制重點部門環(huán)境衛(wèi)生(包括空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手)和使用中消毒劑、消毒后胃、腸鏡，纖維喉鏡等每季監(jiān)測1次，對使用中滅，進行日常工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測，每周進行生物經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)及時向本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組(科室主任及院感監(jiān)控醫(yī)生)報告，據(jù)情況報告疾控中心。。感染；可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染時；醫(yī)院應(yīng)在2小時內(nèi)向為有效控制醫(yī)院感染事件的暴發(fā)、流行、快速切斷傳播途徑，保護易感人群，防止醫(yī)院感染的繼發(fā)和蔓延，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置 (一)組織機構(gòu)醫(yī)院感染委員會統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，負責(zé)指揮、組織協(xié)調(diào)我院醫(yī)院感染暴發(fā)事件的防治 (二)疫情報告的控制 (三)實施措施 (1)住院病人一旦確診為院內(nèi)感染暴發(fā)或流行應(yīng)立即隔離，發(fā)進一步治療。 (2)病人隔離期間謝絕陪住和探視，避免交叉感染。 (2)操作前后必須消毒、清洗雙手。 。 桌、地面等每日用含有效氯500mg/L消毒劑擦拭2次。 (5)病人轉(zhuǎn)院或病逝后按不同病種行終末消毒(包括空氣、地面、物品和運輸工具等)。 (四)流程病學(xué)調(diào)查環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員及措施：包括對病人做適當(dāng)治療，進行正確的消毒。果綜合作出判斷。 (三)呼吸道空氣、飛沫傳播的預(yù)防控制 (四)腸道傳播的預(yù)防控制人或可能污染物后以及護理其他病人前，應(yīng)嚴格洗 (五)醫(yī)源性傳播的預(yù)防控制供應(yīng)室徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；其中被特殊病原體(如甲類傳染病以及屬甲級管理的乙類傳染病病原體、朊毒體)污染的醫(yī)療器械或物品應(yīng)先在科室消毒物用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度。更換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等器材，必須每日更跡、糞便、體液等污染時，應(yīng)即時按要求為規(guī)范和加強我院廢物的管理工作，有效預(yù)防病原微生物的擴散和傳播造成二廢物管理辦法：以及其它相關(guān)活動中產(chǎn)生3)在盛裝醫(yī)療廢物前，應(yīng)當(dāng)對醫(yī)療廢物包裝物或家用器進行認真檢查，確保無4)感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學(xué)性廢物不能混合5)隔離的傳染病病人或疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物使用雙層包裝物，并及7)在每個包裝物、容器上應(yīng)粘貼標簽及醫(yī)療廢物產(chǎn)生的科室、產(chǎn)生的日期、類8)各科室對臨時存放醫(yī)療廢物的場地應(yīng)當(dāng)及時消毒，包裝物或容器的外表被感10)隔離的傳染病病人或疑似傳染病病人產(chǎn)生的具有傳染性的排泄物，有所在科b，不d物貯存室實行封閉管理，禁止無關(guān)人員接觸廢物，有防鼠、防蚊蠅、防蟑e)醫(yī)院的醫(yī)療廢物統(tǒng)一有上級衛(wèi)生行政部門指定的單位回收處理，廢物管理人員做f)供應(yīng)室回收和產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，按規(guī)定進行消毒毀形，封閉包裝后集中存放在指數(shù)量和重量的核對登記手續(xù)。h發(fā)生流失、泄漏、擴散和意外事故時，應(yīng)當(dāng)按照以下要求采取緊急處置1)醫(yī)療廢物發(fā)生流失或被偷竊應(yīng)及時向總務(wù)科報告，總務(wù)科在接到報告后應(yīng)及4)事故處理工作結(jié)束后，總務(wù)科和相關(guān)科室對事件的起因要進行調(diào)查，并采取計3.每次購置，采購部門必須進行質(zhì)量驗收，實行驗收登記，訂貨合同、發(fā)貨地點及8.發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時，應(yīng)立即停止使用，并及時報告當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督9.一次性使用無菌注射器具統(tǒng)一由供應(yīng)室發(fā)放，供應(yīng)室有質(zhì)量管理和監(jiān)測措施。10.一次使用無菌醫(yī)療用品用后，須由使用科室進行分類收集在醫(yī)療廢物中，每天1—2次交至醫(yī)院廢物暫時貯存間，并且每月定期交由市醫(yī)療廢物處置中心進行集市場。早報告，早控制，以便采取緊急處理措施，避免因醫(yī)療廢物泄漏、流失而造成的環(huán)的發(fā)生，特制定本方案2、醫(yī)療廢物泄漏、流失事件確定與報告：當(dāng)事人或當(dāng)事科定發(fā)現(xiàn)醫(yī)療廢物(如用后的一次性使用醫(yī)療器械、醫(yī)療用品及衛(wèi)生用品、菌種、毒種、廢棄的醫(yī)學(xué)標本、人體組織等)丟失或泄漏后應(yīng)立即以最快的速度報告院感辦及護理部，并對現(xiàn)場進行保護。院感辦及護理部接到報告后立即到達現(xiàn)場，對事件進行確認。院感辦按《醫(yī)、流失事件緊急處理措施： (1)確定泄漏、流失、擴散的醫(yī)療廢物類別、數(shù)量、發(fā)生時間、地點、影響范圍及 (2)組織有關(guān)人員對現(xiàn)場進行處理，對泄漏物及受污染的區(qū)域、物品進行消毒或其 (3)對感染性廢物污染區(qū)域進行消毒時，消毒工作從污染最輕區(qū)域向污染最重區(qū)域。2.禁止醫(yī)務(wù)人員在非工作場所穿戴工作服(如食堂、宿舍等)。止醫(yī)務(wù)人員將從病人或環(huán)境中獲得的病原微生物在人群中傳播)。當(dāng)直接接觸病4.病人的血液、體液、分泌物、排泄物可能發(fā)生噴濺時，應(yīng)戴口罩、眼罩或面罩、5.被病人的血液、體液、分泌物、排泄物污染的醫(yī)療用品和儀器應(yīng)及時清潔消毒處6.銳利器具和針頭使用后及時收集在利器盒內(nèi)，以防刺傷。7.按要求對特殊感染病人進行相應(yīng)的隔離措施。體液及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的病原物質(zhì)，醫(yī)務(wù)人員接觸這 血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員的面部時，裙。 注用。具體如下： (1)基本防護：工作服、工作帽、醫(yī)用口罩、工作鞋。此防護適用于在醫(yī)療機構(gòu)中 (2)加強防護：在基本防護的基礎(chǔ)上，按危險程度使用以下防護用品：操作人員皮染病流行期間發(fā)熱門診的工作人員及轉(zhuǎn)運疑似或臨床診斷為傳染病人的醫(yī)務(wù) (3)嚴密防護：在加強防護的基礎(chǔ)上使用面罩、防滲透隔離衣。此防護適用于進行手消毒劑必須有衛(wèi)生部頒發(fā)的衛(wèi)生 (一)一般手衛(wèi)生設(shè)施： (1)當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應(yīng)用肥皂(皂液)和流動水 時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。 從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。 (2)接觸患者粘膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排 衣前后，摘手套后。 接觸清潔、無菌物品之前。 接觸患者周圍環(huán)境及物品后。 (6)處理藥物或配餐前。秒。第一步：洗手掌快速手消液濕潤雙手，涂抹洗手液(或肥皂)，掌心相對，手指并攏相互揉搓；第二步：洗背側(cè)指縫手心對手背沿指縫相互揉搓，雙手交換進行；第三步：洗掌側(cè)指縫掌心相對，雙手交叉沿指縫相互揉搓；第四步：洗拇指一手握另一手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，雙手交換進行；第五步：洗指背彎曲各手指關(guān)節(jié)，半握拳把指背放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，雙手交換進行；第六步：洗指尖彎曲各手指關(guān)節(jié)，把指尖合攏在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，雙手交換進行；第七步：洗手腕、手臂揉搓手腕、手臂，雙手交換進行。使用快速手消毒 (1)、認真清洗指甲、指尖、指縫和指關(guān)節(jié)等易污染的部位。 (2)、手部不佩戴戒指等飾物。 (3)、應(yīng)當(dāng)使用一次性紙巾或干凈的小毛巾擦干雙手，毛巾應(yīng)當(dāng)一用一消毒。 (4)、手未受到患者血液、體液等物質(zhì)明顯污染時，可以使用速干手消毒劑消毒雙科室：七步洗手法操作考核評分標準項項目評分細則分值評分標準得分總分準備質(zhì)量標準備齊用物(洗手液、一次性紙巾)衣帽整潔，手部不佩戴首飾，摘下手操作流程質(zhì)量標準終末質(zhì)量標準1、洗手前修剪指甲，銼平甲緣，清除2、打開水龍頭，使雙手充分淋濕。3、取適量洗手液，均勻涂抹至整個手指和指縫。4、第一步：掌心相對，手指并攏，相縫相互搓擦，交換進行。第三步：掌心相對，雙手交叉沿指縫相旋轉(zhuǎn)揉搓，交換。第五步：一手握另一手大拇指旋轉(zhuǎn)搓擦，交換進行。掌心旋轉(zhuǎn)搓擦，交換進行。5、雙手在流動水下徹底清洗。6、關(guān)閉水龍頭(用避免手部再污染的方式)。7、用一次性紙巾/小毛巾徹底擦干。1、認真清洗指甲、指尖、指縫和指關(guān)節(jié)等易污染部位，手部不佩帶飾物。洗手指征5555555555555546衣帽不整齊扣1分，服裝不潔扣雙手指甲長度<1毫米(觀察)超使用方法不對全扣，污染一處扣步洗手法的步驟。步均做，按順序要求。4、少洗步驟，則扣除相應(yīng)的分分。不熟練、不規(guī)范扣2分。0%以下不得分。 (1)、醫(yī)務(wù)人員洗手依從性≥80%，洗手方法正確率100%，手衛(wèi)生知識知曉 (2)、考核以科室為單位，感控科抽考。外科手衛(wèi)生設(shè)施：間的數(shù)量設(shè)置，水龍頭數(shù)量不少于手術(shù)間3、外科手衛(wèi)生設(shè)施：手衛(wèi)生的揉搓用品(手刷，刷手應(yīng)柔軟)，非手觸式手出液器的消毒劑應(yīng)取得衛(wèi)生部衛(wèi)生許可批件，有效期內(nèi)使用，干手物品(干手巾應(yīng)每人一用，用后清潔、滅菌；盛裝消毒巾的容器應(yīng)每次清洗、滅菌)。 先洗手，后消毒。 手套破損或手被污染時，應(yīng)重新進行外科手消毒。 部飾物，并修剪指甲，長度應(yīng)不超過指尖。 (3)流動水沖洗雙手、前臂和上臂下1/3. (4)使用干手物品擦干雙手、前臂和上臂下1/3. (1)沖洗手消毒方法取適量的手消毒劑涂抹至雙手的每個部位、前臂和上臂下搓明。 (2)免沖洗手消毒方法取適量的免沖洗手消毒劑涂抹至雙手的每個部位、前臂燥。手消毒劑的取液量、揉搓時間及使用說明。菌，使用前必須經(jīng)兩人核查滅菌日期和滅棄物置于黃色防滲塑料袋理性廢物置黃色防滲塑料袋內(nèi)，封閉運送感染性廢物污染時，應(yīng)當(dāng)對被污染處進行消毒處理盛裝醫(yī)療廢物容器和醫(yī)療廢物貯存品一人一用一消毒；經(jīng)打開，使用時間不得超過24小時。，下層為污染區(qū)；進入病室的治療特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)等應(yīng)就地(診室或病室)嚴格隔離，處置后進行嚴格終末消毒，不得進入換藥室；感染性敷料應(yīng)放在雙層黃色防滲漏清掃。堅持每日開窗通風(fēng)，上下午各通風(fēng)9、為不同的患者治療、護理之間必須執(zhí)行手衛(wèi)生(包括洗手或使用快速手消毒劑擦手)。3.設(shè)無菌手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間：隔離手術(shù)間應(yīng)靠近手術(shù)室入口處。每作要求。6.嚴格按照外科手消毒流程執(zhí)行術(shù)前刷手工作。洗手刷應(yīng)一人一用一滅菌。8.有感染癥病人手術(shù)通知單上應(yīng)注明感染情況，應(yīng)安排在隔離手術(shù)間進行手術(shù)。用后器械物品按常規(guī)程序單獨處理(遵照洗—消—洗的過程)。如被特殊感染病原體(如甲類傳染病以及屬甲級管理的乙類傳染病病原體、朊毒體)污染的醫(yī)療器離要求處理，手術(shù)間嚴格等所有防護用品風(fēng)，每天2次，每次30分鐘或度用避免污染;在進行特殊度防塵、度前相關(guān)標本的送檢率，根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果，嚴格掌握適應(yīng)征，合理選用藥物并嚴格掌握抗感染藥物聯(lián)合應(yīng)用和預(yù)防應(yīng)用的指2.各種診療、注射、穿刺前后均需肥皂流水洗手，連續(xù)操作時一人一洗手，嚴格無二、空氣、墻(地)面與物體表面2.墻(地)面：墻面保持清潔，當(dāng)受到病原菌污染時，采用化學(xué)消毒劑噴霧或擦洗消毒。治療室、處置室地面每班濕式清掃，用清水或清潔劑拖地一次，病室每日3.治療室、處置室的操作臺、治療盤、治療車使用后用清水擦洗干凈，每日用有效4.無菌物品必須一人一用一滅菌。一次性使用的無菌物品必須一人一用，不得重復(fù)5.聽診器、血壓計、病歷夾、體溫計等一般診療用品應(yīng)每日清潔。聽診器應(yīng)在清潔mgL消毒液擦拭消毒；血壓計袖帶被血液、體液污染時用有效氯500mg/L的消毒液浸泡30分鐘后再清洗干凈，涼干備用；體溫計用后有效氯500mg/L的消毒液浸泡30分鐘后6.氧氣濕化瓶及管路、氧氣面罩、麻醉口罩、霧化器、呼吸機和麻醉機管道、吸引器、引流瓶等應(yīng)一人一用一消毒，連續(xù)使用的應(yīng)每日更換消毒，清潔后浸泡在有效氯500mg/L的消毒液浸泡30分鐘，清水清洗、干燥保存。特殊污染的先浸泡8.持物鉗及容器高壓滅菌并每4小時更換一次；無菌缸每日更換滅菌；無菌貯槽的5.病人被服保持清潔，每周更換不少于一次，污染后應(yīng)及時更換。被褥、枕心、床7.病區(qū)內(nèi)的治療室、辦公室、換藥室、廁所的掃把、抹布、拖把應(yīng)有分用標志，分9.感染病人與非感染病人分開安置，特殊感染病人單獨安置。病人出院后，嚴格進1.病區(qū)工作人員必須保持個人清潔衛(wèi)生，不留長甲、不涂甲油、不帶首飾，進入室。5.皮膚消毒液容器保持密閉，每周更換及滅菌2次，同時更換消毒液，置于容器中的基礎(chǔ)上還應(yīng)達到以下要求：1)布局合理，感染病人與非感染病人應(yīng)分開進行輸液，治療時每床每椅之間保隔離制度煙和隨地吐痰。套。7.夾取無菌物品的持物鉗(鑷)用后立即放回持物鉗桶內(nèi)，不得夾取無菌物品來回走動，禁止用此鉗(鑷)夾取油紗條。8.凡接觸傷口的物品必須無菌，打開無菌容器取物后應(yīng)立即蓋上，置于容器中的無12.各種引流液需先消毒(加入含氯消毒劑，使其含有有效氯達2000mg/L)，混勻嚴格執(zhí)行終末消毒制度。2次，每次不少于30分鐘，每周徹底清潔消毒一次。2.墻壁、天花板保持光潔無塵、無污染，地面濕式清掃，如被污染用2000mg/L含3.手術(shù)結(jié)束后，對手術(shù)間的地面和所有臺面進行徹底的濕式清掃，隨即進行空氣紫2.氧氣液化瓶及管路、氧氣面罩、麻醉面罩、呼吸機、麻醉機螺紋管一人一用一消3.滅菌物品一經(jīng)打開后不能待下次使用，無菌儲槽內(nèi)物品一經(jīng)打開后保存時間不超4.手術(shù)間控制人員流動，不允許由污染間直接進入無菌手術(shù)間，手術(shù)時不應(yīng)開啟通醫(yī)院感染控制質(zhì)量檢查工作流程圖制定檢查內(nèi)容，確定部制定檢查內(nèi)容，確定部門按規(guī)范、標準進行檢查發(fā)現(xiàn)問題、反饋科室，提出改進措施科室整改再查改進效果匯總例會反饋報主管院長資料歸檔醫(yī)院感染病例監(jiān)測工作流程圖醫(yī)醫(yī)院內(nèi)感染主管醫(yī)生填寫感染病例報告卡住院病人形成病例按醫(yī)院感染診斷標準審核病例24小時內(nèi)上報院感科，同時科內(nèi)做好登記院感專職人員收到報告卡后到臨床科室對上報病例進行確認院感漏報病例監(jiān)測漏報病例返科室補卡院感病例是否完整、正確不完整返回科室做病例補全排除病例撒銷報告卡統(tǒng)計感染率、漏報率、多發(fā)部位、多發(fā)人群、多發(fā)科室等分析感染原因，提出改進措施對醫(yī)院感染情況進行反饋將資料匯總報主管院長匯總資料歸檔對確認病例進上報(交)至醫(yī)院感染管理科行詳細登記醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處理工作流程圖臨床科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨臨床科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢立即報醫(yī)院感染管