胸腔穿刺術幻燈片

關于胸腔穿刺術幻燈片第一頁，共十八頁，編輯于2023年，星期三胸腔穿刺術胸腔穿刺的目的是明確胸腔內有無氣體、血液或其他積液，并明確氣胸的壓力、積液的性狀等，抽吸之可減輕對肺臟的壓迫，促使肺膨脹。胸腔穿刺術為胸外傷等常用的診斷和治療手段之一，方法簡單可靠。第二頁，共十八頁，編輯于2023年，星期三[適應癥]

1.診斷性穿刺胸部外傷后疑有血氣胸，需進一步明確者；胸腔積液性質待定，需穿刺抽取積液作實驗室檢查者。

2.治療性穿刺大量胸腔積液（或積血）影響呼吸、循環(huán)功能，且尚不具備條件施行胸腔引流術時，或氣胸影響呼吸功能者。膿胸或惡性胸液需胸腔內注入藥物者。[禁忌癥]

病情危重，有嚴重出血傾向，大咯血，穿刺部位有炎癥病灶，對麻醉藥過敏。第三頁，共十八頁，編輯于2023年，星期三第四頁，共十八頁，編輯于2023年，星期三第五頁，共十八頁，編輯于2023年，星期三胸腔積液穿刺術[術前準備]術前患者應進行胸部x線和超聲波檢查，確定胸腔內有無積液或積氣，了解液體或氣體所在部位及量的多少，并標上穿刺記號。器械與藥物準備：第六頁，共十八頁，編輯于2023年，星期三體位

患者多取坐位。面向椅背，兩手交叉抱臂，置于椅背，頭枕臂上，使肋間隙增寬；不能坐起者，可采取半臥位，舉起患側上臂。

第七頁，共十八頁，編輯于2023年，星期三穿刺部位旋叩診為實音及呼吸音明顯減低處，一般常選腋后線與肩胛下角線之間第7～9肋間，也可在腋中線第5～6肋間穿刺?，F多作B型超聲檢查確定穿刺點及進針深度，并應注意參照X線檢查結果及查體情況。包裹性積液及少量積液者，則必須于X線檢查及B型超聲檢查標記定位后穿刺或超聲引導下穿刺。第八頁，共十八頁，編輯于2023年，星期三操作步驟術者戴口罩和無菌手套，助手協(xié)助打開胸穿包。按無菌操作常規(guī)消毒鋪巾，以1%利多卡因3-5ml局部麻醉，在選定的穿刺點沿肋骨上緣垂直進針，緩慢推進并注藥，預計接近胸膜時麻醉要充分，至有落空感時可輕回抽，如抽出液體，證明已進入胸腔內積液處，記住進針方向及深度后拔針。檢查穿刺針是否通暢，與穿刺針連結的乳膠管先用血管鉗夾住，準備穿刺。術者左手固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針沿肋骨上緣按上述方向及深度穿刺，有落空感后以注射器連接膠管抽液。助手注意抽液時固定好穿刺針位置，每次取下注射器前先夾閉膠管，防止空氣進入胸腔。膿胸患者在抽膿液后，可用無菌生理鹽水沖洗膿腔，至流出的灌洗液清潔時為止。而后可注入適當的抗生素。抽液完畢，拔出穿刺針，蓋以無菌紗布，膠布固定。囑患者臥床休息。抽出的胸液，根據病情需要分別送檢。第九頁，共十八頁，編輯于2023年，星期三氣胸穿刺術穿刺部位參照胸部透視或拍片結果，穿刺點取第2～3肋間鎖骨中線處，或第4～5肋間腋前線處。如為張力性氣胸，病情危急無法作X線檢查時，可按上述部位直接作診斷性穿刺。第十頁，共十八頁，編輯于2023年，星期三留針3分鐘，觀察胸內壓變化即拔針，無菌敷料包扎。如壓力很快回升，則提示為張力性氣胸，須及時行肋間切開引流術等進一步治療。在張力性氣胸緊急處理時，如現場無相應設備，可用50～100ml消毒注射器直接連接穿刺針后的膠管抽氣。張力性氣胸病情緊急而無其他抽氣設備時，為了挽救患者生命，可用粗針頭迅速刺入胸膜腔以達到暫時減壓的目的。亦可用粗注射針頭，在其尾部扎上橡皮指套，指套末端剪一弧形裂縫，使成簡單的單向活瓣。穿刺針留置于胸腔內（針尖入胸腔l～2cm），用膠布固定于胸壁皮膚，然后迅速轉送至有條件的醫(yī)院。第十一頁，共十八頁，編輯于2023年，星期三注意事項1．術前應向患者闡明穿刺的目的和大致過程，以消除其顧慮，取得配合。2．嚴重肺氣腫、廣泛肺大泡者，或病變鄰近心臟、大血管者以及胸腔積液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。3．穿刺部位的胸壁組織有急性化膿性感染時，不宜在該處穿刺，待感染控制后或避開感染部位進行穿刺。4．不合作或有精神病患者不宜作胸腔穿刺。

5．穿刺針應沿肋骨上緣垂直進針，不可斜向上方，以免損傷肋骨下緣處的神經和血管。6.局部麻醉應充分，固定好穿刺針，避免刺破肺組織。夾緊乳膠管避免氣體進入胸腔。

第十二頁，共十八頁，編輯于2023年，星期三注意事項7.穿刺抽液量抽液不可過多過快，嚴防負壓性肺水腫發(fā)生。以診斷為目的者，一般為50～100ml；以減壓為目的時，第一次不宜超過600ml，以后每次不要超過1000ml。創(chuàng)傷性血胸穿刺時，宜間斷放出積血，隨時注意血壓，并加快輸血輸液速度，以防抽液過程中突然發(fā)生呼吸循環(huán)功能紊亂或休克。

8．穿刺中患者應避免咳嗽及轉動，必要時可事先服用可待因。術中如發(fā)生連續(xù)咳嗽或出現頭暈、胸悶、面包蒼白、出汗，甚至昏厥等胸膜反應，應即停止抽液，拔出穿刺針。讓患者平臥，必要時皮下注射1：1000腎上腺素0.3～O.5m1。

9．需要向胸腔內注入藥物時，抽液后接上備好盛有藥液的注射器，將藥液注入。10.抽液后患者應臥床休息，繼續(xù)臨床觀察，必要時復查胸透，觀察有無氣胸并發(fā)癥。第十三頁，共十八頁，編輯于2023年，星期三并發(fā)癥1.血胸：可能因穿刺部位不正確，刺破肋間動靜脈所致，有時原因不明。處理：①如抽胸水過程中發(fā)現胸膜腔出血，應停止抽胸水。②向病側臥。③觀察病員脈搏、血壓、每小時1—2次，如4小時后無變化，即可延長觀察時間。④以后仍可繼續(xù)抽胸水。2.氣胸：系針頭后皮管末夾緊，漏入空氣或因穿破臟層胸膜所致。處理：按氣胸多少加以處理。由于皮管未夾緊而漏入之空氣，盡量爭取抽出，因穿破臟層胸膜所致者，按自發(fā)性氣胸處理。3.穿刺口出血：用消毒紗布按壓及膠布固定即可。4.胸壁蜂窩組織炎及膿胸均為穿刺時消毒不嚴格引起細菌感染，需用抗生素治療，大量膿胸可行閉式引流。5.空氣栓塞少見，多見于人工氣胸治療時，病情危重，可引起死亡。第十四頁，共十八頁，編輯于2023年，星期三并發(fā)癥6.

胸膜反應：1）胸穿前詳細詢問患者既往史，如是否有過手術及對疼痛的耐受性，見到血液是否有頭暈、出冷汗、暈倒在地等進行了詳細的病史詢問，并同時術前給阿托品0.5mg肌肉注射，預防胸膜反應。2）耐心細致講解胸穿目的，介紹操作方法及過程，以解除患者的思想顧慮和緊張情緒，并交待注意事項，如穿刺中避免咳嗽、講話和轉動身體，對精神極度緊張的患者適當使用鎮(zhèn)靜劑。3）使患者坐在床上拍手抱頭伏于舒適小桌上進行胸穿，術前給予支持療法，鼓勵患者進食，防止發(fā)生低血糖反應，以便與胸膜反應相區(qū)別。如病情允許先治療并發(fā)癥待好轉后再行胸穿。4)準確定位，認真查閱超聲檢查報告，了解胸腔積液的程度,離體表的距離，有無纖維素滲出等。穿刺時患者的體位必須和超聲定位時保持一致。局麻、穿刺針尖要銳利、不帶鉤，沿肋間下緣逐層浸潤麻醉，避免損傷血管、神經；著系抽液，不可過多過快，首次不超過700mL，以后每次不超過1000mL。5)一旦出現胸膜反應，立即停止胸穿取平臥位，注意保暖，觀察脈搏、血壓、神志的變化。癥狀輕者，經休息或心理疏導即能自行緩解。對于出汗明顯、血壓偏低的患者，給予吸氧及補充10%葡萄糖500ml。必要時皮下注射1∶1000腎上腺素0.3~0.5mL,防止休克。第十五頁，共十八頁，編輯于2023年，星期三并發(fā)癥7.復張性肺水腫：1）嚴格掌握手術適應癥，控制速度、控制排液量；2）凡短時間內發(fā)生胸悶、氣短、心悸、持續(xù)或頻繁咳嗽，要高度警惕復張性肺水腫的發(fā)生，立即停止有關操作，并可向胸內注入200ml左右的氣體或液體；3）控制輸液量和輸液速度，密切觀察尿量，必要時做中心靜脈壓監(jiān)測及床頭X線胸片；4）保持呼吸道通暢，采用患側向上的側臥位，以利于排痰，對病情不同者分別采用吸引器吸痰；5）給氧及呼吸支持治療，對輕度低氧血癥者吸氧后即可糾正，鼻導管及面罩給氧時，吸氧濃度≥50%，同時加入祛泡劑，如50%酒精。若病情較嚴重，已行氣管插管和氣管切開者，選用呼吸末壓正壓機械通氣，壓力為5.0cmH2O（0.49kPa），以維持肺泡開放，降低由于肺泡表面活性物質不足所致的肺泡表面張力過大，改善通氣/血流比例失衡，并減少肺內分流，減少肺毛細血管跨膜壓和血流成分漏出，提高氧分壓到臨床可以接受