4月份感染性休克護(hù)理查房

主要內(nèi)容2疾病相關(guān)知識(shí)護(hù)理措施34病史簡(jiǎn)介12體格檢查第一頁(yè)，共20頁(yè)。病史簡(jiǎn)介

15床姓名：王--性別：男

年齡：61歲

現(xiàn)病史：患者因“食管狹窄術(shù)后發(fā)熱，胸悶，喘憋7天，加重1天，再發(fā)6小時(shí)”入院?；颊哂谝颉斑M(jìn)食梗噎”診斷為“食管狹窄”給與行“經(jīng)左胸食管狹窄切除，食管胃吻合術(shù)”治療，手術(shù)順利，術(shù)后患者出現(xiàn)胸部切口滲出較多，切口皮下見(jiàn)壞死物質(zhì)，切口全程未愈合，與胸腔相通，其內(nèi)有較多膿性分泌物，分泌物培養(yǎng)見(jiàn)屎腸球菌，急診行手術(shù)探查，清除積膿，關(guān)閉胸腔，切口二次縫合?；颊吒腥据^重入我科繼續(xù)治療?；颊哂?015-04-1603：59血壓突然下降至70／40mmhg，心率135次／分，高熱T39.2℃，末梢涼，尿少，考慮患者出現(xiàn)感染性休克。第二頁(yè)，共20頁(yè)。體格檢查輔助檢查：胸CT示：雙肺透光度低，可見(jiàn)片狀高密度影，雙側(cè)胸腔少量積液，胸腔胃食管及胃腔內(nèi)可見(jiàn)胃管影及造影劑影，不除外吻合口瘺。血?dú)夥治鍪荆篜H：7.281；PCO2：48.60mmhg；PO2：40.20mmhg。血常規(guī)示：WBC：10.19*109／L;HGB：97g／LPLT:45×109／L;

腎功：UREA：22.90mmol／LCREA：236mmol／L

肝功：ALT：112.6AST:413.8C反應(yīng)蛋白：CRP:169mg／L

第三頁(yè)，共20頁(yè)。初步診斷：食管狹窄術(shù)后；

感染性休克；

吻合口瘺；

多臟器功能衰竭；

切口二次縫合術(shù)后。

第四頁(yè)，共20頁(yè)。疾病相關(guān)知識(shí)發(fā)病原因病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查治療原則概念第五頁(yè)，共20頁(yè)。

感染性休克，亦稱(chēng)膿毒性休克是外科多見(jiàn)和治療較困難的一類(lèi)休克。膿毒癥是繼發(fā)于感染的急性器官功能損害，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、心動(dòng)過(guò)速、神志改變以及白細(xì)胞增高等。實(shí)質(zhì)是病原微生物侵入機(jī)體導(dǎo)致炎性介質(zhì)大量釋放而引起的全身效應(yīng)。上述臨床征象又被稱(chēng)為全身炎癥反應(yīng)綜合征。當(dāng)嚴(yán)重膿毒癥繼續(xù)發(fā)展，合并循環(huán)功能衰竭時(shí)，即為感染性休克，又稱(chēng)為中毒性休克、內(nèi)毒素性休克或膿毒性休克。第六頁(yè)，共20頁(yè)。急性梗阻性化膿性膽管炎急性腹膜炎化膿性腎盂膿腫伴尿路梗阻的大面積燒傷各種原因引起的腹腔膿腫氣性壞疽肛周膿腫急性重癥胰腺炎絞窄性腸梗阻發(fā)病原因第七頁(yè)，共20頁(yè)。

不同病因的感染性休克都有著相似的病理生理過(guò)程。感染性休克的發(fā)生發(fā)展有病原微生物與宿主防御機(jī)制的參與。大多數(shù)感染性休克患者在早期或整個(gè)過(guò)程中，出現(xiàn)高動(dòng)力型或低動(dòng)力型的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，其中尤以革蘭氏染色陰性菌感染引起的低動(dòng)力型多見(jiàn)。將近50%的患者最終會(huì)出現(xiàn)心肌抑制、DIC及器官功能衰竭導(dǎo)致死亡。病理生理第八頁(yè)，共20頁(yè)。臨床表現(xiàn)休克早期休克期休克晚期多數(shù)患者表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮癥狀：患者神志尚清、但煩躁、焦慮、神情緊張，面色和皮膚蒼白，口唇和甲床輕度紫紺，手足濕冷，但也有部分感染性休克患者表現(xiàn)為神志清醒、面色潮紅、手足溫暖、脈搏慢而有力等，即“暖休克“?？捎袗盒?、嘔吐。尿量正?；驕p少等。心率增快，呼吸深而快，血壓尚正?；蚱?、脈壓小。隨著休克發(fā)展，患者煩躁或意識(shí)不清、反應(yīng)遲鈍；呼吸淺速。心音低鈍。脈搏細(xì)速，按壓稍重即消失。表淺靜脈萎陷。血壓下降；原有高血壓者，血壓較基礎(chǔ)水平降低20%～30%，脈壓小。皮膚和黏膜發(fā)紺、四肢濕冷。尿量少于30ml/h。可出現(xiàn)DIC和重要臟器功能衰竭等。表現(xiàn)為不同程度的意識(shí)障礙；皮膚、黏膜發(fā)紺加重或有花紋、四肢厥冷；脈搏微弱，甚至摸不清；血壓進(jìn)行性下降，甚至測(cè)不出；尿量進(jìn)行性減少，甚至無(wú)尿。有出血癥狀如皮膚黏膜出血點(diǎn)等。此期病人常因繼發(fā)多器官功能衰竭而死亡。

第九頁(yè)，共20頁(yè)。輔助檢查.血尿和糞便常規(guī)檢查

血生化檢查

動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

DIC監(jiān)測(cè)

影像學(xué)檢查B超檢查

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)第十頁(yè)，共20頁(yè)。治療原則盡早去除病因，迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，恢復(fù)組織灌注，增強(qiáng)心肌功能，恢復(fù)正常代謝和防止多器官功能障礙綜合癥。治療方式第十一頁(yè)，共20頁(yè)。一般緊急治療處理原發(fā)病補(bǔ)充血容量應(yīng)用血管活性藥物應(yīng)用抗菌藥治療DIC改善循環(huán)

應(yīng)用糖皮質(zhì)激素安置休克臥位、控制出血、應(yīng)用休克褲，保持呼吸道通暢、給氧、補(bǔ)液、保暖、鎮(zhèn)靜止痛等措施。

是治療休克最基本和首要的措施，也是糾正休克引起的組織低灌注和缺氧狀態(tài)的關(guān)鍵。-----基本措施

在盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量后，及時(shí)手術(shù)處理原發(fā)病。-----根本措施

感染性休克病人，提高血壓是應(yīng)用血管活性藥物的首要目標(biāo)。血管活性藥物的選擇應(yīng)結(jié)合病情，為兼顧重要臟器灌注水平，臨床常將血管收縮藥與擴(kuò)張藥聯(lián)合應(yīng)用。

感染性休克，必須應(yīng)用抗菌藥物控制感染。休克發(fā)展到DIC階段，須應(yīng)用肝素抗凝治療，用量為1.0mg/kg，每6小時(shí)次。

特別適用于感染性休克較嚴(yán)重的休克糾正酸中毒根本措施是快速補(bǔ)充血容量，改善組織灌注，適時(shí)和適當(dāng)?shù)慕o與堿性藥物。第十二頁(yè)，共20頁(yè)。護(hù)理診斷

體液不足與腹腔內(nèi)大量滲出、高熱、禁食等有關(guān)。

組織灌流量改變與循環(huán)血量不足、微循環(huán)障礙等有關(guān)。

氣體交換受損與肺萎縮、通氣/血流比例失調(diào)、DＩC等有關(guān)。

體溫過(guò)高與感染、毒素吸收等有關(guān)。

疼痛腹痛與腹膜炎癥刺激、手術(shù)創(chuàng)傷等有關(guān)。

有受傷和皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與煩躁不安和長(zhǎng)期臥床等有關(guān)。

營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與禁食、感染后分解代謝增強(qiáng)有關(guān)。

第十三頁(yè)，共20頁(yè)。（一）體液不足與腹腔內(nèi)大量滲出、高熱、禁食、等有關(guān)護(hù)理措施：補(bǔ)充血容量是抗休克的關(guān)鍵。1．建立靜脈通路：迅速建立1～2條靜脈輸液通道。2．合理補(bǔ)液：先晶后膠，根據(jù)病人心肺功能及血壓、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)結(jié)果等調(diào)整補(bǔ)液速度；準(zhǔn)確記錄輸入液體的種類(lèi)、數(shù)量、時(shí)間及速度，詳細(xì)記錄24h出入量，為后續(xù)治療提供依據(jù)。3．觀察病情：動(dòng)態(tài)觀察意識(shí)狀態(tài)、生命體征、皮膚、黏膜、周?chē)o脈及毛細(xì)血管充盈情況、尿量及尿相對(duì)密度等；實(shí)驗(yàn)室檢查及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果的變化。第十四頁(yè)，共20頁(yè)。（二）組織灌流量改變與循環(huán)血量不足、微循環(huán)障礙等有關(guān)

護(hù)理措施：安置休克臥位：中凹臥位快速足量及時(shí)補(bǔ)充血容量應(yīng)用血管活性藥物：聯(lián)合用，小劑量，低濃度，慢速度，防外滲，勤觀察第十五頁(yè)，共20頁(yè)。（三）氣體交換受損與肺萎縮、通氣/血流比例失調(diào)、DＩC等有關(guān)。

護(hù)理措施：1.環(huán)境與休息：頭胸部抬高，以利于呼吸。2.病情觀察：觀察呼吸狀況，判斷呼吸困難類(lèi)型，

監(jiān)測(cè)血氧飽和度和動(dòng)脈血?dú)庾兓?.心理護(hù)理4.保持呼吸道通暢：及時(shí)清理口鼻分泌物，建立人

工氣道，機(jī)械通氣，行機(jī)械吸痰5.給予吸氧：改善缺氧狀況，提高動(dòng)脈血氧濃度。第十六頁(yè)，共20頁(yè)。（四）體溫過(guò)高與感染、毒素吸收等有關(guān)。護(hù)理措施：1.降低體溫：可選用物理降溫或藥物降溫法。物理降溫法可選用局部冰袋降溫等。

2.抗感染：先遵醫(yī)囑聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物，再根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果，調(diào)整為敏感的窄譜抗生素。3.加強(qiáng)病情觀察：觀察生命體征，測(cè)體溫Q4h次，并注意呼吸脈搏和血壓的變化；觀察有無(wú)伴隨癥狀的出現(xiàn)；觀察腹部癥狀和體征的變化；觀察治療效果；準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，做好交接班。4.補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分：禁飲食,可通過(guò)腸外營(yíng)養(yǎng)給予全營(yíng)養(yǎng)混合液或單瓶輸注氨基酸或脂肪乳，白蛋白。5.促進(jìn)患者舒適：充分休息,做好口腔護(hù)理和皮膚護(hù)理。第十七頁(yè)，共20頁(yè)。（五）有受傷和皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與煩躁不安和長(zhǎng)期臥床等有關(guān)。護(hù)理措施：1.采取安全防范措施：加床旁護(hù)欄，防墜床；輸液肢體予以保護(hù)，以防針頭脫出，用約束帶將四肢約束于床旁。對(duì)于各種引流管做好妥善固定，引流通暢，觀察記錄，無(wú)菌操作，正確拔管。2.Q2h翻身，避免局部組織長(zhǎng)期受壓。3.加用氣墊床。4.大便后及時(shí)清洗臀部，避免長(zhǎng)期受刺激，保持臀部清潔干燥。5.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，進(jìn)行腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)。