(共識原版)ESBLs應(yīng)對策略：中國專家共識2014年

目錄目的和意義ESBLs實(shí)驗(yàn)室檢測3ESBLs流行概況12ESBLs治療藥物4ESBLs的經(jīng)驗(yàn)治療5不同感染部位的治療6ESBLs感染的管理7第一頁，共61頁。目的和意義腸桿菌科細(xì)菌是臨床感染性疾病中最重要的致病菌，耐藥腸桿菌科細(xì)菌最重要的耐藥機(jī)制是產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（extended-spectrumbeta-lactamases，ESBLs）。ESBLs是由質(zhì)粒介導(dǎo)的2be、2ber，2de和2e類β-內(nèi)酰胺酶；除了能水解青霉素類和一二代頭孢菌素外，還能水解三代頭孢菌素及單環(huán)酰胺類氨曲南；能被β-內(nèi)酰胺酶抑制劑所抑制。（國內(nèi)常見CTX-M）針對產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌引起感染如何進(jìn)行早期診斷、合理治療等已成為臨床急需解決的重要問題。因此制定此共識為臨床醫(yī)生提供可以借鑒并具有一定操作性的指導(dǎo)意見，以進(jìn)一步規(guī)范并提高我國在產(chǎn)ESBLs菌株感染診治和防控的水平。第二頁，共61頁。常見產(chǎn)ESBLs菌株大腸埃希菌肺炎克雷伯菌產(chǎn)酸克雷伯菌變形桿菌俞云松..中華醫(yī)學(xué)雜志，2006,86（9）:641-644.第三頁，共61頁。目錄目的和意義ESBLs實(shí)驗(yàn)室檢測3ESBLs流行概況21ESBLs治療藥物4ESBLs的經(jīng)驗(yàn)治療5不同感染部位的治療6ESBLs感染的管理7第四頁，共61頁。ESBLs在各國流行情況日本3.1%俄羅斯47%德國1-5%印度76.8%DiagnMicrobiolInfectDis2001;41:183–189.JpnJAntibiot.2011Apr;64(2):53-95.EurJInternMed.2012Mar;23(2):192-5.第五頁，共61頁。我國ESBLs檢出率高2005-2011CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測第六頁，共61頁。社區(qū)感染產(chǎn)ESBLs細(xì)菌的比例研究作者（年份）產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌（%）產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌（%）HayakawaKetal(2013)10.9-LingTKetal(2006)1617HawserSPetal(2009)3615.2王輝等（2012）-38.8趙德軍等（2008）13.5-AntimicrobAgentsChemother.2013Aug;57(8):4010-8.AntimicrobAgentsChemother.2006Jan;50(1):374-8.AntimicrobAgentsChemother.2009Aug;53(8):3280-4.中華結(jié)核和呼吸雜志.2012，35（2）:113-119中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2008，18（11）：1627-1631第七頁，共61頁。CTM基因型占ESBLs基因型的比例美國85.4%中國>70%AntimicrobAgentsChemother.2013Aug;57(8):4010-8.中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志.2004,27(9)：590-593JInfect.2007Jan;54(1):53-7.中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志2009;32(10)：1114-1119

近10年中國CTX-M型ESBLs占ESBLs所有基因型的70%以上[16-18]。CTX-M-15型ESBLs比例明顯上升[18,19]。攜帶CTX-M-15型ESBLs的細(xì)菌常常僅對碳青霉烯類、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等敏感性保持在80%以上.第八頁，共61頁。目錄目的和意義ESBLs實(shí)驗(yàn)室檢測2ESBLs流行概況31ESBLs治療藥物4ESBLs的經(jīng)驗(yàn)治療5不同感染部位的治療6ESBLs感染的管理7第九頁，共61頁。CLSI推薦ESBSL檢測方法篩選方法表型確證試驗(yàn)紙片擴(kuò)散法微量肉湯稀釋法紙片擴(kuò)散法微量肉湯稀釋法對肺炎克雷伯菌、產(chǎn)酸克雷伯菌和大腸埃希菌抑菌圈：頭孢泊肟≤17mm頭孢他啶≤22mm氨由南≤27mm頭孢噻肟≤27mm頭孢曲松≤25mm奇異變形桿菌：頭孢泊肟≤22mm頭孢他啶≤22mm頭孢噻肟≤27mm符合以上任何一項(xiàng)即可

能產(chǎn)ESBLs對肺炎克雷伯菌、產(chǎn)酸克雷伯菌和大腸埃希菌最低抑菌濃度（MIC）：頭孢他啶≥2μg/mL氨曲南≥2μg/mL頭孢曲松≥2μg/mL頭孢噻肟≥2μg/mL頭孢泊肟≥8μg/mL對奇異變形桿菌最低抑菌濃度（MIC）：頭孢他啶≥2μg/mL頭孢噻肟≥2μg/mL頭孢泊肟≥2μg/mL提示菌株可能產(chǎn)ESBLs頭孢他啶和頭孢他啶/克拉維酸、頭孢噻肟和頭孢噻肟/克拉維酸，兩個(gè)組合中任何一組加克拉維酸比不加克拉維酸的抑菌環(huán)直徑增大值≥5mm即為產(chǎn)ESBLs頭孢他啶和頭孢他啶/克拉維酸、頭孢噻肟和頭孢噻肟/克拉維酸，兩個(gè)組合中任何一組加克拉維酸比不加克拉維酸的MIC降低3個(gè)或3個(gè)以上稀釋度即為產(chǎn)ESBLsClinicalandLaboratoryStandardsInstitute.PerformanceStandardsforAntimicrobialSusceptibilityTesting:TwentiethInformationalSupplementM100-S19.CLSI,Wayne,PA,USA,2009.第十頁，共61頁。CLSI和EUCAST部分頭孢菌素對腸桿菌科細(xì)菌折點(diǎn)的變化標(biāo)準(zhǔn)20092010CTX/CROFEPCAZATMCTXFEPCAZATMEUCASTS

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16注：CTX,頭孢噻肟；CRO,頭孢曲松；FEP,頭孢吡肟；CAZ,頭孢他啶；ATM,氨曲南；S,敏感；R,耐藥ClinicalandLaboratoryStandardsInstitute.PerformanceStandardsforAntimicrobialSusceptibilityTesting:TwentiethInformationalSupplementM100-S20.CLSI,Wayne,PA,USA,2010.EUCASTexpertrulesinantimicrobialsusceptibilitytesting.ClinMicrobiolInfect2013;19:141-160.第十一頁，共61頁。對ESBLs實(shí)驗(yàn)室檢測的建議目前國內(nèi)大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中流行的ESBLs基因型主要為CTX-M型，對頭孢噻肟和頭孢曲松水解能力強(qiáng)，對頭孢他啶和頭孢吡肟也有水解能力，但按照CLSI折點(diǎn)和解釋標(biāo)準(zhǔn)，將有相當(dāng)部分產(chǎn)ESBLs菌株報(bào)告對頭孢他啶和頭孢吡肟敏感。需要注意的是EUCAST關(guān)于頭孢他啶和頭孢吡肟的折點(diǎn)與CLSI存在明顯的差異，而且目前也缺乏足夠的臨床數(shù)據(jù)證明新折點(diǎn)能較好的預(yù)測臨床療效。CLSI和EUCAST將頭孢菌素的折點(diǎn)降到1～4μg/ml比較狹窄的范圍，對藥敏方法準(zhǔn)確性要求較高，而實(shí)驗(yàn)室通常采用自動化儀器報(bào)告MIC，可能會產(chǎn)生較大誤差，E試驗(yàn)法準(zhǔn)確性較高但限于成本難以在實(shí)驗(yàn)室常規(guī)開展。建議國內(nèi)實(shí)驗(yàn)室可以根據(jù)CLSI新折點(diǎn)解釋和報(bào)告藥敏結(jié)果，但仍需常規(guī)檢測和報(bào)告ESBLs，以指導(dǎo)臨床合理選擇抗菌藥物。如果實(shí)驗(yàn)室未常規(guī)報(bào)告ESBLs檢測結(jié)果，臨床可根據(jù)CLSI初篩結(jié)果推測可能的產(chǎn)酶株。ScandJInfectDis2002;34:567–73.JAntimicrobChemother.2013May12.第十二頁，共61頁。目錄目的和意義ESBLs實(shí)驗(yàn)室檢測2ESBLs流行概況41ESBLs治療藥物3ESBLs的經(jīng)驗(yàn)治療5不同感染部位的治療6ESBLs感染的管理7第十三頁，共61頁。產(chǎn)ESBL菌株所致感染的抗菌治療原則早期進(jìn)行病原診斷及藥敏試驗(yàn)，確定患者是否存在產(chǎn)ESBL細(xì)菌感染；及時(shí)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療：產(chǎn)ESBL細(xì)菌感染的經(jīng)驗(yàn)治療需要綜合當(dāng)?shù)谽SBL發(fā)生率、感染來源（醫(yī)院或社區(qū)獲得）、患者基礎(chǔ)疾病及ESBL感染危險(xiǎn)因素等，推測ESBL發(fā)生的可能性大小，從而決定選用抗菌藥是否需要覆蓋產(chǎn)ESBL細(xì)菌；根據(jù)感染的嚴(yán)重程度選用抗菌藥：對于重癥感染如產(chǎn)ESBL細(xì)菌所致血流感染宜選用碳青霉烯類，輕中度感染也可根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、頭霉素類等；必要時(shí)進(jìn)行聯(lián)合用藥：多數(shù)產(chǎn)ESBL細(xì)菌感染可單藥治療，嚴(yán)重感染患者也可聯(lián)合用藥如碳青霉烯類或喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類；根據(jù)患者的病理生理狀況及抗菌藥物藥動學(xué)/藥效學(xué)(PK/PD)特點(diǎn)，確定抗菌藥的最佳給藥方案，包括給藥劑量、間期和療程。第十四頁，共61頁。ESBLs治療藥物碳青霉烯類在體外及體內(nèi)對產(chǎn)ESBL菌株均具有高度抗菌活性，是治療產(chǎn)ESBL菌株所致各種感染的最為可靠的藥物。β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑可用于產(chǎn)ESBL細(xì)菌輕中度感染的治療，需增加給藥劑量和用藥頻度。頭霉素類僅用于產(chǎn)ESBL菌株所致的輕中度感染的治療。頭孢菌素類是否可用頭孢菌素治療體外藥敏試驗(yàn)顯示為敏感的產(chǎn)ESBL細(xì)菌感染，目前臨床證據(jù)很少。至少不應(yīng)以頭孢菌素類治療產(chǎn)ESBL細(xì)菌引起的嚴(yán)重感染。氟喹諾酮類不適用于產(chǎn)ESBL菌株的經(jīng)驗(yàn)治療，可用于尿路感染的治療，亦可作為聯(lián)合用藥之一。氨基糖苷類可作為重癥感染患者治療的聯(lián)合用藥之一。黏菌素和多黏菌素B具有腎毒性和神經(jīng)系統(tǒng)毒性，一般僅用于碳青霉烯類耐藥菌株所致感染的治療。甘氨酰環(huán)素類作為碳青霉烯類的替換藥物，有推薦該藥用于產(chǎn)ESBL菌株感染的治療，但臨床經(jīng)驗(yàn)有限，有待更多的臨床試驗(yàn)證實(shí)。磷霉素體外藥敏顯示對產(chǎn)ESBL大腸埃希菌具有良好抗菌活性，國際上推薦該藥作為非復(fù)雜性尿路感染的選用藥物呋喃妥因僅用于輕癥尿路感染的治療，或用于尿路感染的序貫治療或維持治療，也用于反復(fù)發(fā)作性尿路感染的預(yù)防用藥，但長耐受性并不理想。第十五頁，共61頁。目錄目的和意義ESBLs實(shí)驗(yàn)室檢測2ESBLs流行概況51ESBLs治療藥物3ESBLs的經(jīng)驗(yàn)治療4不同感染部位的治療6ESBLs感染的管理7第十六頁，共61頁。ESBLs經(jīng)驗(yàn)治療的步驟危險(xiǎn)因素分析病情危重性判斷個(gè)體化藥物選擇第十七頁，共61頁。ESBLs感染的危險(xiǎn)因素反復(fù)使用抗菌藥物留置管道（包括中心靜脈或動脈置管、經(jīng)皮胃或空腸造簍管、導(dǎo)尿管等）既往曾有產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染反復(fù)住院（包括護(hù)理中心）曾入住ICU基礎(chǔ)疾?。ㄌ悄虿?、免疫功能低下等）呼吸機(jī)輔助通氣

等抗菌治療是否需要覆蓋ESBLs主要根據(jù)對危險(xiǎn)因素的分析。如果患者不存在上述危險(xiǎn)因素，針對腸桿菌科細(xì)菌引起的常見感染往往不需要覆蓋ESBLs。否則，經(jīng)驗(yàn)治療需酌情考慮選擇覆蓋ESBLs的抗菌藥物。第十八頁，共61頁。病情危重性的判斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)國際膿毒癥標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷分為：膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克達(dá)到嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的首選碳青霉烯IntJAntimicrobAgents2008;31(5):467-71.產(chǎn)ESBL細(xì)菌體外敏感的抗菌藥物包括碳青霉烯類、β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑、頭霉素類等，具體藥物選擇時(shí)應(yīng)判斷病情危重性。第十九頁，共61頁。病情嚴(yán)重程度的判斷嚴(yán)重膿毒癥由感染引起的下列任一情況：低血壓乳酸升高充分液體復(fù)蘇下尿量少于0.5ml/kg/h超過2小時(shí)肌酐超過176.8umol/LALL膽紅素大于34.2umol/L血小板降低INR超過1.52012年國際嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克診療指南第二十頁，共61頁。個(gè)體化藥物選擇產(chǎn)ESBL細(xì)菌引起的重癥感染首選碳青霉烯類抗生素：社區(qū)獲得感染推薦厄他培南；醫(yī)院獲得感染推薦亞胺培南、美羅培南或帕尼培南。非重癥感染患者可選擇β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑，如頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦，二者治療產(chǎn)ESBL細(xì)菌感染均需加大劑量。頭霉素類并不作為治療產(chǎn)ESBL細(xì)菌感染的一線藥物選擇，可用于產(chǎn)ESBL細(xì)菌感染的降階梯治療?？咕委煼桨笐?yīng)該每日評估療效，密切觀察臨床癥狀、體征的變化。經(jīng)驗(yàn)治療前、治療中、治療后均應(yīng)積極采樣送培養(yǎng)，盡可能獲取病原學(xué)診斷，從而將經(jīng)驗(yàn)治療轉(zhuǎn)換為目標(biāo)治療。第二十一頁，共61頁。ESBLs經(jīng)驗(yàn)治療的推薦意見產(chǎn)ESBLs細(xì)菌常引起尿路感染、肝膿腫、膽道感染、腹膜炎、醫(yī)院獲得血流感染、醫(yī)院獲得中樞感染等；經(jīng)驗(yàn)治療需根據(jù)高危因素決定是否覆蓋ESBLs；重癥患者推薦應(yīng)用碳青霉烯類抗生素，β-內(nèi)酰胺/酶抑制劑需加大劑量使用。第二十二頁，共61頁。目錄目的和意義ESBLs實(shí)驗(yàn)室檢測2ESBLs流行概況61ESBLs治療藥物3ESBLs的經(jīng)驗(yàn)治療4不同感染部位的治療5ESBLs感染的管理7第二十三頁，共61頁。不同感染部位的治療血流感染尿路感染腹腔感染呼吸系統(tǒng)及胸腔縱膈感染粒缺伴發(fā)熱其他第二十四頁，共61頁。產(chǎn)ESBLs細(xì)菌在院內(nèi)獲得性

血流感染中的地位2010年CHINET顯示在14家醫(yī)院送檢血培養(yǎng)細(xì)菌中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌檢出率為15%和6.0%，分占陰性菌的第一位和第二位。其中產(chǎn)ESBLs株分別為50.7％和38.5％

。2010年中國CHINET血流感染的病原菌分布及耐藥性。中國感染與化療雜志，2012;12:251-258第二十五頁，共61頁。產(chǎn)ESBLs菌感染的危險(xiǎn)因素嚴(yán)重疾病長期住院有創(chuàng)性手術(shù)或操作之前的抗菌藥物暴露ClinMicrobiolInfect.2012Jul;18(7):646-55.中華內(nèi)科雜志，2012;51:366-370醫(yī)院獲得性血流感染有一部分為繼發(fā)血流感染，下呼吸道、腹腔和中心靜脈置管是最常見的原發(fā)部位。原發(fā)病的控制與血流感染的發(fā)生及預(yù)后密切相關(guān)。第二十六頁，共61頁。產(chǎn)ESBLs細(xì)菌引起的COSBI(社區(qū)發(fā)作血流感染)發(fā)生率ClinInfectDis.2010Jan1;50(1):40-8.MicrobDrugResist.2011Jun;17(2):267-73.第二十七頁，共61頁。西班牙13家三甲醫(yī)院2004.10~2006.1>6000,000病人產(chǎn)ESBL大腸埃希菌引起社區(qū)感染危險(xiǎn)因素ClinInfectDis.2010;50(1):40-8.高危因素：年齡大于65女性醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)感染肝硬化阻塞性尿路疾病抗生素尤其是喹諾酮使用入住護(hù)理機(jī)構(gòu)第二十八頁，共61頁。產(chǎn)ESBLs細(xì)菌血流感染的治療解剖學(xué)部位/診斷/特定情況推薦治療方案輔助診斷或治療方法及說明首選方案備選方案院內(nèi)獲得血流感染亞胺培南/美羅培南/帕尼培南0.5givq8h/q6h，或比阿培南0.6givq8h頭孢哌酮/舒巴坦2-3givq8h，或哌拉西林/他唑巴坦4.5givq6h單用或聯(lián)合氨基糖苷類（阿米卡星10-15mg/kgivqd）/磷霉素4givq8h療程至末次血培養(yǎng)陽性和癥狀體征好轉(zhuǎn)后10-14d。治療上應(yīng)明確感染的來源，繼發(fā)性血流感染要積極處理原發(fā)病灶，如血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染，應(yīng)拔除導(dǎo)管，同時(shí)給予有效的抗菌藥物治療。頭霉素類和氧頭孢烯類可作為降階梯治療的備選藥物。氨基糖苷類和磷霉素可作為聯(lián)合用藥選擇，但目前缺乏循證醫(yī)學(xué)依據(jù)證明產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染需要聯(lián)合用藥。β-內(nèi)酰胺類嚴(yán)重過敏的患者可選擇磷霉素聯(lián)合氨基糖苷類治療。社區(qū)獲得血流感染厄他培南1givqd，亞胺培南/美羅培南/帕尼培南0.5givq8h/q6h，或比阿培南0.6givq8h頭孢哌酮/舒巴坦2-3givq8h，或哌拉西林/他唑巴坦4.5givq6h第二十九頁，共61頁。產(chǎn)ESBLs細(xì)菌血流感染的治療的推薦對于血流感染，若處置不及時(shí)，病死率將明顯升高。治療上應(yīng)明確感染的來源。繼發(fā)性血流感染要積極處理原發(fā)病灶。如血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染，應(yīng)拔除導(dǎo)管，同時(shí)給予有效的抗菌藥物治療。如何選擇藥物需結(jié)合當(dāng)?shù)氐牧餍胁W(xué)資料，患者之前用藥情況、細(xì)菌藥敏以及患者病情嚴(yán)重程度等綜合考慮。產(chǎn)ESBLs細(xì)菌血流感染抗菌治療的療程取決于患者感染嚴(yán)重程度、并發(fā)癥、病原菌的耐藥性。無植入物及免疫力正常的單純血流感染，若治療反應(yīng)好，則抗感染治療至末次血培養(yǎng)陽性和癥狀體征好轉(zhuǎn)后10~14天。若出現(xiàn)遷徙性感染，應(yīng)延長療程，必要時(shí)進(jìn)行外科手術(shù)干預(yù)。引起COBSI革蘭陰性菌產(chǎn)ESBL比例不高，需根據(jù)高危因素決定是否覆蓋ESBL；重癥患者推薦應(yīng)用碳青霉烯類抗生素，β-內(nèi)酰胺/酶抑制劑需加大劑量使用。第三十頁，共61頁。不同感染部位的治療血流感染尿路感染腹腔感染呼吸系統(tǒng)及胸腔縱膈感染粒缺伴發(fā)熱其他第三十一頁，共61頁。尿路感染病原菌分離率我國尿路感染占社區(qū)感染的第2位，約占院內(nèi)感染的20.8～31.7%王樞群，張邦燮.醫(yī)院感染學(xué).重慶:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社重慶分社.1990年.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,1998,8:121.中華泌尿外科雜志.2012;33(2):132-137.第三十二頁，共61頁。泌尿系感染大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs的比例地區(qū)產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌（%）產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌（%）北京（n=232）52.343.8海南（n=845）68.849.1浙江寧波（n=39）53.8-中華泌尿外科雜志.2012;33(2):132-137.國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志2012;3(16):1974-1977.中國衛(wèi)生檢驗(yàn)雜志2010；6:1319-1321.第三十三頁，共61頁。產(chǎn)ESBLs細(xì)菌尿路感染的治療解剖學(xué)部位/診斷/特定情況推薦治療方案輔助診斷或治療方法及說明首選方案備選方案急性單純下尿路感染（膀胱炎，尿道炎）呋喃妥因100mgpotid，或磷霉素氨丁三醇6gpo單次頭霉素類2givq8h頭霉素類容易誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生誘導(dǎo)酶，僅可以用來治療產(chǎn)ESBLs菌株引起的一般感染。急性非復(fù)雜性上尿路感染（急性腎盂腎炎）厄他培南1givqd，或哌拉西林/他唑巴坦4.5givq6h亞胺培南/美羅培南/帕尼培南0.5givq8h/q6h，或比阿培南0.6givq8h退熱24-48h抗菌藥物可改為口服（呋喃妥因或磷霉素氨丁三醇），總療程2周左右。復(fù)雜性尿路感染亞胺培南/美羅培南/帕尼培南0.5givq8h/q6h，或比阿培南0.6givq8h哌拉西林/他唑巴坦4.5givq6h盡可能解除尿路梗阻，如留置導(dǎo)尿，盡可能拔除。療程2-3周，部分難治性患者需要間斷治療2-3個(gè)療程。如果存在腎周膿腫，需要充分引流（穿刺或切開）。第三十四頁，共61頁。不同感染部位的治療血流感染尿路感染腹腔感染呼吸系統(tǒng)及胸腔縱膈感染粒缺伴發(fā)熱其他第三十五頁，共61頁。腹腔感染的治療時(shí)機(jī)腹腔感染強(qiáng)調(diào)早期治療，研究表明，抗生素治療延遲一小時(shí)，病死率可能增加7%。一旦患者被診斷或疑為腹腔感染，應(yīng)盡快開始抗感染治療。伴感染性休克者,應(yīng)立即給予抗感染治療，無感染性休克的患者,應(yīng)在急診開始抗感染治療需要對感染病灶進(jìn)行外科干預(yù)者，最好在外科手術(shù)開始之前，給予足夠的抗感染藥物治療。第三十六頁，共61頁。產(chǎn)ESBLs細(xì)菌腹腔感染的治療解剖學(xué)部位/診斷/特定情況推薦治療方案輔助診斷或治療方法及說明首選方案備選方案原發(fā)性腹膜炎（多見于肝硬化腹水病人）頭孢哌酮/舒巴坦2-3givq8h，或哌拉西林/他唑巴坦4.5givq6h頭霉素類2givq8h，或厄他培南1givqd-繼發(fā)性腹膜炎（多見于腹腔臟器穿孔）亞胺培南/美羅培南/帕尼培南0.5givq8h/q6h，或比阿培南0.6givq8h頭孢哌酮/舒巴坦2-3givq8h，或哌拉西林/他唑巴坦4.5givq6h，或厄他培南1givqd大多需要手術(shù)治療。腹腔膿腫形成者關(guān)鍵是充分引流。急性膽囊炎，膽管炎頭孢哌酮/舒巴坦2-3givq8h，或哌拉西林/他唑巴坦4.5givq6h，或厄他培南1givqd亞胺培南/美羅培南/帕尼培南0.5givq8h/q6h，或比阿培南0.6givq8h伴有膽道梗阻者必須充分引流（手術(shù)或置管）。肝膿腫頭孢哌酮/舒巴坦2-3givq8h，或哌拉西林/他唑巴坦4.5givq6h，或厄他培南1givqd亞胺培南/美羅培南/帕尼培南0.5givq8h/q6h，或比阿培南0.6givq8h，或厄他培南1givqd充分引流（經(jīng)皮穿刺抽液或手術(shù)）。胰腺炎并發(fā)感染頭孢哌酮/舒巴坦2-3givq8h，或哌拉西林/他唑巴坦4.5givq6h，或厄他培南1givqd亞胺培南/美羅培南/帕尼培南0.5givq8h/q6h，或比阿培南0.6givq8h，或頭霉素類2givq8h，抗菌藥物預(yù)防急性胰腺炎并發(fā)感染的有效性尚無定論，如果用藥，一般不超過2周。第三十七頁，共61頁。抗菌藥物治療療程對于無基礎(chǔ)疾病，無彌漫性腹膜炎，且感染病灶得到有效控制或清除的腹腔感染，抗菌藥物的使用療程通常為4～7天。對于有復(fù)雜因素或有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾?。ㄈ缒[瘤等）、免疫缺陷、并發(fā)多器官功能衰竭、或感染病灶（如膿腫）沒有得到有效控制或清除的患者，可延長療程，待腹腔感染的癥狀和體征消失再停止抗菌治療。產(chǎn)ESBLs菌株所致的腹腔感染通常病情較重，治療時(shí)間需要延長。第三十八頁，共61頁?？咕幬锏母骨粌?nèi)使用靜脈使用抗菌藥物及清除感染病灶是治療腹腔感染的關(guān)鍵。許多抗菌藥物經(jīng)靜脈給藥后在腹腔內(nèi)能達(dá)到有效的抗菌濃度，且腹腔內(nèi)給藥可能增加感染機(jī)會，并造成給藥部位的局部炎性刺激，因此，一般不推薦腹腔內(nèi)注射抗菌藥物。第三十九頁，共61頁。不同感染部位的治療血流感染尿路感染腹腔感染呼吸系統(tǒng)及胸腔縱膈感染粒缺伴發(fā)熱其他第四十頁，共61頁。610例HAP患者細(xì)菌分離情況HAP中腸桿菌科細(xì)菌所占比例升高，肺炎克雷伯菌是第4位的原因。中華結(jié)核和呼吸雜志.2012,29:739-746第四十一頁，共61頁。產(chǎn)ESBLs細(xì)菌呼吸系統(tǒng)及胸腔縱膈感染的治療解剖學(xué)部位/診斷/特定情況推薦治療方案輔助診斷或治療方法及說明首選方案備選方案呼吸系統(tǒng)及胸腔縱膈感染肺炎厄他培南1givqd，或頭孢哌酮/舒巴坦2-3givq8h，或哌拉西林/他唑巴坦4.5givq6h亞胺培南/美羅培南/帕尼培南0.5givq8h/q6h，或比阿培南0.6givq8h，或頭霉素類2givq8h肺膿腫亞胺培南/美羅培南/帕尼培南0.5givq8h/q6h，或比阿培南0.6givq8h頭孢哌酮/舒巴坦2-3givq8h，或哌拉西林/他唑巴坦4.5givq6h，可聯(lián)合氨基糖苷類膿胸亞胺培南/美羅培南/帕尼培南0.5givq8h/q6h，或比阿培南0.6givq8h頭孢哌酮/舒巴坦2-3givq8h，或哌拉西林/他唑巴坦4.5givq6h，單用或聯(lián)合氨基糖苷類（阿米卡星10-15mg/kgivqd）盡早進(jìn)行胸腔閉式引流。適時(shí)外科手術(shù)治療。第四十二頁，共61頁。產(chǎn)ESBLs細(xì)菌呼吸系統(tǒng)及胸腔縱膈感染的治療的推薦下呼吸道標(biāo)本定義推薦污染不合格痰標(biāo)本，或單次分離陽性而沒有臨床表現(xiàn)的標(biāo)本無需處理，但仍然應(yīng)該檢測痰培養(yǎng)定植合格痰標(biāo)本、多次分離出同一細(xì)菌、沒有相應(yīng)的臨床感染表現(xiàn)一般不需要給于抗菌藥物治療，但應(yīng)該持續(xù)檢測，并作為下一次出現(xiàn)感染時(shí)臨床起始治療的依據(jù)感染合格痰標(biāo)本、多次分離同一細(xì)菌、有相應(yīng)的臨床感染表現(xiàn)在起始治療不佳的情況下可以作為換藥的依據(jù)，而在起始治療有效而沒有證據(jù)表明起始治療的選擇存在重大失誤的情況下，可以保持原來的治療方案，而繼續(xù)隨訪痰培養(yǎng)的結(jié)果。腸桿菌科細(xì)菌是下呼吸道標(biāo)本中分離的主要病原體，下呼吸道的標(biāo)本，除了我們認(rèn)為有意義的無菌標(biāo)本如防污染的支氣管毛刷、防污染的支氣管灌洗等以外，痰液標(biāo)本易被口咽部細(xì)菌污染，我們判斷其臨床意義，必須區(qū)分污染、定植和感染3種情況。第四十三頁，共61頁。產(chǎn)ESBLs細(xì)菌呼吸系統(tǒng)及胸腔縱膈感染感染的治療的推薦危險(xiǎn)因素推薦抗生素暴露，最主要的是含甲氧亞氨基的β-內(nèi)酰胺類抗生素，如頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶和氨曲南在初始治療上需根據(jù)抗生素暴露的種類、強(qiáng)度、頻率審慎考慮是否需要覆蓋產(chǎn)ESBls腸桿菌科細(xì)菌，推薦起始治療盡量選擇β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑如頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦以減少碳青霉烯類的暴露，或者選擇不覆蓋假單胞菌的碳青霉烯類如厄他培南，待培養(yǎng)結(jié)果后根據(jù)治療反應(yīng)調(diào)整用藥。產(chǎn)ESBLs腸桿菌流行醫(yī)療機(jī)構(gòu)的暴露初始治療上需要覆蓋產(chǎn)ESBLs腸桿菌科的抗菌藥物，同時(shí)也需要評估是否需要覆蓋其他耐藥菌第四十四頁，共61頁。不同感染部位的治療血流感染尿路感染腹腔感染呼吸系統(tǒng)及胸腔縱膈感染粒缺伴發(fā)熱其他第四十五頁，共61頁。粒缺伴發(fā)熱的定義概念定義中性粒細(xì)胞缺乏絕對中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（ANC）＜0.5×109/L，或預(yù)期48小時(shí)后ANC減少至＜0.5×109/L嚴(yán)重中性粒細(xì)胞缺乏ANC＜0.1×109/L粒缺伴發(fā)熱中性粒細(xì)胞缺乏患者單次口溫測定≥38.3℃，或≥38.0℃持續(xù)超過1小時(shí)。但是對于一般情況不佳的患者，尤其是老年患者應(yīng)重視感染時(shí)可能無發(fā)熱或者低體溫表現(xiàn)。第四十六頁，共61頁。流行病學(xué)10%-50%的實(shí)體瘤患者和＞80%的造血系統(tǒng)惡性腫瘤患者在≥1個(gè)療程化療后會發(fā)生與中性粒細(xì)胞缺乏有關(guān)的發(fā)熱。在國內(nèi)的醫(yī)療條件下，當(dāng)出現(xiàn)中性粒細(xì)胞缺乏時(shí)，感染發(fā)生率可能達(dá)到95.3%-98.1%。血液腫瘤患者出現(xiàn)粒缺伴感染中，ESBLs陽性大腸埃希菌和克雷伯菌屬陽性率分別達(dá)到50-60%和40-50%，死亡率高達(dá)11.0%。第四十七頁，共61頁。危險(xiǎn)度分層危險(xiǎn)度定義高?；颊叻弦韵氯我豁?xiàng)標(biāo)準(zhǔn)均被認(rèn)為是高危患者，應(yīng)首選住院經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用靜脈抗菌治療：一、嚴(yán)重中性粒細(xì)胞缺乏（ANC＜0.1×109/L）或預(yù)期中性粒細(xì)胞缺乏持續(xù)＞7天。二、有下列任何一種醫(yī)學(xué)合并癥，包括但并不限于：1.血液動力學(xué)不穩(wěn)定；2.口腔或胃腸道粘膜炎，吞咽困難或引起嚴(yán)重的腹瀉；3.胃腸道癥狀，包括腹痛、惡心和嘔吐，或腹瀉；4.新發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)改變或精神狀態(tài)；5.血管內(nèi)導(dǎo)管感染，尤其是導(dǎo)管隧道感染；6.新出現(xiàn)的肺部浸潤或低氧血癥，或有潛在的慢性肺部疾病。三、肝功能不全（定義為轉(zhuǎn)氨酶水平＞5倍正常值）或腎功能不全（定義為肌酐清除率＜30ml/min)。低?；颊咧行粤＜?xì)胞缺乏預(yù)期在7天內(nèi)消失，無活動性合并癥，同時(shí)肝腎功能穩(wěn)定。注：不符合嚴(yán)格低危標(biāo)準(zhǔn)的任何患者均應(yīng)按照高危患者指南進(jìn)行治療第四十八頁，共61頁。粒缺伴產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染的治療原則去除產(chǎn)ESBLs細(xì)菌產(chǎn)生的誘因，盡快縮短粒缺時(shí)間。及時(shí)撥除各種侵入性導(dǎo)管（如外周靜脈置管PICC，中心靜脈置管等）、盡量縮短住院時(shí)間、嚴(yán)格廣譜抗菌藥物的使用等。做好手衛(wèi)生及多重耐藥菌的消毒，減少院內(nèi)傳播。推薦對每位發(fā)熱和中性粒細(xì)胞減少的患者在出現(xiàn)臨床表現(xiàn)后立即應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療，以防止感染擴(kuò)散和病情惡化?？股氐倪x擇應(yīng)該覆蓋產(chǎn)ESBLs細(xì)菌。推薦使用的抗菌藥物包括碳青霉烯類聯(lián)合氨基糖苷類抗生素（特別是高危患者），也可以根據(jù)藥敏試驗(yàn)和病情選擇酶抑制劑復(fù)合制劑、頭霉素類等聯(lián)合氨基糖苷類抗菌藥物或氟喹諾酮類。第四十九頁，共61頁。粒缺伴產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染的治療推薦方案解剖學(xué)部位/診斷/特定情況推薦治療方案輔助診斷或治療方法及說明首選方案備選方案高?；颊邅啺放嗄?美羅培南/帕尼培南0.5givq8h/q6h，或比阿培南0.6givq8h頭孢哌酮/舒巴坦2-3givq8h，或哌拉西林/他唑巴坦4.5givq6h，聯(lián)合氨基糖苷類（阿米卡星10-15mg/kgivqd）/磷霉素4givq8h符合以下任一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為是高?；颊撸海?）ANC＜0.1×109/L或預(yù)期中性粒細(xì)胞缺乏持續(xù)＞7天。（2）有下列任何一種醫(yī)學(xué)合并癥，包括但并不限于：①血液動力學(xué)不穩(wěn)定；②口腔或胃腸道粘膜炎，吞咽困難或引起嚴(yán)重的腹瀉；③胃腸道癥狀，包括腹痛、惡心和嘔吐，或腹瀉；④新發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)改變或精神狀態(tài)；⑤血管內(nèi)導(dǎo)管感染，尤其是導(dǎo)管隧道感染；⑥新出現(xiàn)的肺部浸潤或低氧血癥，或有潛在的慢性肺部疾病。（3）肝功能不全（定義為轉(zhuǎn)氨酶水平＞5倍正常值）或腎功能不全（定義為肌酐清除率＜30ml/min)低?；颊哳^孢哌酮/舒巴坦2-3givq8h，或哌拉西林/他唑巴坦4.5givq6h頭霉素類2givq8h，單用或聯(lián)合氨基糖苷類（阿米卡星10-15mg/kgivqd）/磷霉素4givq8h第五十頁，共61頁。不同感染部位的治療血流感染尿路感染腹腔感染呼吸系統(tǒng)及胸腔縱膈感染粒缺伴發(fā)熱其他第五十一頁，共61頁。盆腔和中樞感染的治療推薦解剖學(xué)部位/診斷/特定情況推薦治療方案輔助診斷或治療方法及說明首選方案備選方案盆腔感染頭孢哌酮/舒巴坦2-3givq8h，或哌拉西林/他唑巴坦4.5givq6h亞胺培南/美羅培南/帕尼培南0.5givq8h/q6h，或比阿培南0.6givq8h，或厄他培南1givqd，或頭霉素類2givq8h中樞感染美羅培南或