2015年臨床技能等級評價

內(nèi)容介紹一、醫(yī)生臨床技能等級評價背景及進(jìn)展二、RBRVS介紹三、外科醫(yī)生臨床技能評價試點介紹四、結(jié)果分析第一頁，共47頁。一、評價背景及進(jìn)展第二頁，共47頁。一、背景——晉升問題

長期以來，我國在臨床醫(yī)生職稱評聘過程中，醫(yī)生完成的科研項目及發(fā)表論文的數(shù)量、級別已成為最主要的考量因素。而臨床服務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量、患者滿意度等因素的所占比例較小。

第三頁，共47頁。背景——績效分配問題1、臨床工作的質(zhì)量和水平難以量化測評，臨床醫(yī)生的績效測評是醫(yī)院管理難點；2、各級醫(yī)院采用醫(yī)療收入減去醫(yī)療支出的收減支模式來評定臨床醫(yī)生的績效，并據(jù)此進(jìn)行收入的分配；3、我國的醫(yī)療服務(wù)價格體系不能反映技術(shù)難度,風(fēng)險系數(shù)；4、醫(yī)生的收入無法反映其技術(shù)服務(wù)的難度、風(fēng)險等核心要素，不利于鼓勵醫(yī)生提升技術(shù)能力。

第四頁，共47頁。二、目的及意義1、改革現(xiàn)有職稱評聘體系，破除唯職稱論，建立科學(xué)、客觀的臨床醫(yī)生技術(shù)水平評價體系，讓臨床醫(yī)生回歸臨床。2、改變現(xiàn)有的績效工資分配方案，建立一整套科學(xué)測量臨床醫(yī)生績效的評價體系，并以此向業(yè)績優(yōu)、貢獻(xiàn)大、效率高、風(fēng)險高和臨床一線崗位傾斜，充分發(fā)揮績效工資的激勵導(dǎo)向作用，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。第五頁，共47頁。三、評價體系設(shè)計思路

參考美國醫(yī)師行政學(xué)院Greeley框架、美國ACGEM框架、英國皇家醫(yī)生學(xué)院聯(lián)合會良好醫(yī)生實踐能力評價框架、美國JCI醫(yī)生能力評價框架等國際主流醫(yī)生能力評價框架和醫(yī)生工作量核定及風(fēng)險衡量方法的基礎(chǔ)上，提出采用美國醫(yī)保管理中心基于資源的相對價值系數(shù)（RBRVS系數(shù)）作為操作難度系數(shù)的衡量臨床醫(yī)生技術(shù)水平的總體設(shè)計思路第六頁，共47頁。四、目前工作進(jìn)展醫(yī)生臨床技能評估體系是2013年由深圳醫(yī)管中心主導(dǎo)、深圳醫(yī)學(xué)會參與的研究該體現(xiàn)包括RBRVS和DRGsRBRVS前期臨床測試已基本完成，現(xiàn)正在進(jìn)行DRGs測試。第七頁，共47頁。一、RBRVS介紹二、評價標(biāo)準(zhǔn)三、評價結(jié)果四、結(jié)論第八頁，共47頁。二、RBRVS介紹第九頁，共47頁。一、美國政府采用RBRVS進(jìn)行醫(yī)生付酬的背景1、自從1966年美國醫(yī)保體系決定對醫(yī)院和醫(yī)生分開支付后，對醫(yī)生的支付是基于醫(yī)療費用和政府預(yù)算的定價體系（CPR體系），不同的醫(yī)療服務(wù)購買者采用的費率不同，不同專業(yè)的醫(yī)生又有不同的支付標(biāo)準(zhǔn)，造成醫(yī)生薪酬支付標(biāo)準(zhǔn)十分混亂，而且醫(yī)療成本逐年上升；（數(shù)次凍結(jié)醫(yī)生薪酬漲幅和醫(yī)療價格漲幅）第十頁，共47頁。2、醫(yī)生十分不滿（行業(yè)內(nèi)不公平付酬，不能帶來高收費的專業(yè)是否應(yīng)該低收入？）；3、需要一套衡量醫(yī)生“價值”而不是“價格”的標(biāo)準(zhǔn)參照體系；以及衡量價值的“尺度”；4、衡量的尺度是基于“資源消耗”而不是

“醫(yī)療費用”

；5、要考慮物價漲跌、地域成本差異的因素。第十一頁，共47頁。二、RBRVS簡介1、基于資源的相對價值尺度Resource-basedrelativevaluescale(RBRVS)，是美國設(shè)計用來支付醫(yī)生薪水的工具，2、RBRVS是在美國醫(yī)學(xué)會（AmericanMedicalAssociation，AMA)的建議和推薦下，由CMS（CentersforMedicareandMedicaidServices）委托美國哈佛大學(xué)（公衛(wèi)學(xué)院）的一個研究小組歷時10年的研究于1988年12月提出，1992年正式啟用第十二頁，共47頁。3、RBRVS賦予醫(yī)生每一個操作程序一個相對價值-RVU(RelativeValueUnit，這個相對價值由根據(jù)地域的不同而進(jìn)行修正），這個相對價值乘以一個固定的轉(zhuǎn)化因子（CF，每年都修改），得到醫(yī)生的薪水。第十三頁，共47頁。二、RVU是通過三個獨立的因素決定1、醫(yī)生工作量physicianwork(Work)：(52%左右，每年有少許波動)：反映完成醫(yī)療服務(wù)的時間、臨床技術(shù)、體力支出、腦力勞動臨床判斷、由于風(fēng)險和并發(fā)癥帶來的病情壓力。2、醫(yī)療支出（PE，practiceexpense）：(44%左右，每年有少許波動)：反映醫(yī)生使用、租用設(shè)備、耗材、經(jīng)常性費用和支持人員的薪水；3、治療失當(dāng)支出或醫(yī)生專業(yè)責(zé)任險(MP,malpracticeexpense,orProfessionalLiabilityinsurance,PLI)：(4%左右，每年有少許波動)：反映與醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的相對風(fēng)險和專業(yè)責(zé)任。包括醫(yī)療責(zé)任險、培訓(xùn)、賠付等，其中主要是醫(yī)生責(zé)任險。第十四頁，共47頁。RVU基本公式GPCI（GeographicPracticeCostIndices,GPCIs）地域醫(yī)療服務(wù)成本指數(shù)總RVU工作量RVU×工作量GPCI醫(yī)療支出RVU×醫(yī)療支出GPCI治療失當(dāng)支出RVU×治療失當(dāng)支出GPCI=++第十五頁，共47頁。第十六頁，共47頁。

修復(fù)

62000Treatskullfracture凹陷性骨折，簡單，硬膜外13.9362005Treatskullfracture復(fù)合型或粉碎性骨折，硬膜外17.6362010Treatmentofheadinjury硬膜修補(bǔ)和/或腦清創(chuàng)術(shù)21.4362100Repairbrainfluidleakage修補(bǔ)硬膜/腦脊液漏，包括鼻漏和耳漏的手術(shù)23.5362115Reductionofskulldefect顱骨復(fù)位術(shù)，不包括骨移植或顱骨成形22.9162116Reductionofskulldefect顱骨復(fù)位術(shù)，包括簡單的顱骨成形25.0262117Reductionofskulldefect顱骨復(fù)位術(shù)，需要顱骨切開和重建，包括或不包括骨移植28.3562120Repairskullcavitylesion修復(fù)腦膨出，顱骨穹窿，包括顱骨成形術(shù)24.59神經(jīng)外科部分手術(shù)對應(yīng)RBRVSCPT'/HCPCSStatusDescription手術(shù)名稱或相關(guān)描述workRVUs第十七頁，共47頁。

三、應(yīng)用RBRVS中的wRVU系數(shù)作為醫(yī)生操作難度系數(shù)的理由

wRVU反映了醫(yī)生完成醫(yī)療服務(wù)所用的時間、臨床技術(shù)、體力支出、腦力勞動臨床判斷、由于風(fēng)險和并發(fā)癥等病人病情給醫(yī)生帶來的壓力，與醫(yī)生所實施的手術(shù)、操作的難度直接相關(guān)，等于是給醫(yī)生每一項服務(wù)賦予了一個難度系數(shù)和臨床價值。第十八頁，共47頁。三、外科醫(yī)生臨床技能評價試點介紹第十九頁，共47頁。一、確定RBRVS的wRVU系數(shù)1、翻譯本專業(yè)所有的手術(shù)的RBRVS的wRVU系數(shù)2、對CPT代碼手冊上沒有的、本地特有的手術(shù)，參考美國RBRVS中相似的手術(shù)或操作的wRVU系數(shù)，經(jīng)各?？茖W(xué)會討論后進(jìn)行本體化賦值；3、對于不符合本土實際情況的系數(shù)，經(jīng)各專業(yè)學(xué)會討論后進(jìn)行修正，最后確定本土化的本科室所有操作、手術(shù)的難度系數(shù)；第二十頁，共47頁。4、經(jīng)各專業(yè)學(xué)會討論后將本專業(yè)的所有臨床操作（手術(shù)）按難度系數(shù)分別分成1-9級；5、統(tǒng)計被評醫(yī)生最近三年完成各類操作的數(shù)據(jù)，分別評估數(shù)量和質(zhì)量，并算出該醫(yī)生每一種手術(shù)（操作）的實際操作得分。第二十一頁，共47頁。二、校正因子分類及指導(dǎo)值校正因子類別校正因子具體項目校正因子數(shù)值完成權(quán)重主刀醫(yī)生1.0一助醫(yī)生0.5二助醫(yī)生0.2合并癥無合并癥1.0有輕微合并癥1.2有嚴(yán)重合并癥1.5并發(fā)癥無并發(fā)癥1.0有輕微并發(fā)癥0.8有嚴(yán)重并發(fā)癥0.7圍手術(shù)期死亡0第二十二頁，共47頁。三、計算方法

1、每一種手術(shù)的實際操作得分={完成該手術(shù)總數(shù)×完成權(quán)重×難度系數(shù)×(并發(fā)癥校正因子累加值/手術(shù)總數(shù))×(并發(fā)癥校正因子/手術(shù)總數(shù))}2、每個醫(yī)生的操作得分=該醫(yī)生三年完成的所有手術(shù)（操作）的實際得分第二十三頁，共47頁。3、試點科室假定為深圳市該學(xué)科最好的科室4、從統(tǒng)計病案系統(tǒng)導(dǎo)出試點科室3年全部手術(shù)5、每一個手術(shù)根據(jù)RBRVS查出權(quán)重系數(shù)：wRVU值6、按照主刀1.0，1助0.5的計算方法，計算每一個醫(yī)生的手術(shù)RVU得分第二十四頁，共47頁。四、等級分?jǐn)?shù)及門檻分?jǐn)?shù)1、醫(yī)生等級劃分9級2、根據(jù)該學(xué)科中RBRVS中最高難度系數(shù)/9，確定等級門檻手術(shù)RVS分值3、根據(jù)試點科室得分?jǐn)?shù)情況，確定等級分?jǐn)?shù)4、同一級別醫(yī)生同一個學(xué)科有可比性，不同學(xué)科無可比性。第二十五頁，共47頁。臨床醫(yī)生分層分級后與現(xiàn)有職稱級別的對比表分層分級與現(xiàn)有職稱制度對比基本層1級相當(dāng)于低年資住院醫(yī)師2級3級相當(dāng)于高年資住院醫(yī)師骨干層4級相當(dāng)于主治醫(yī)師5級相當(dāng)于低年資副主任醫(yī)師6級相當(dāng)于高年資副主任醫(yī)師核心層7級相當(dāng)于低年資主任醫(yī)師8級相當(dāng)于高年資主任醫(yī)師最高層9級達(dá)到國內(nèi)同專業(yè)領(lǐng)先水平。第二十六頁，共47頁。五、醫(yī)生技術(shù)等級劃分原則1、基本層：1-3級只需要臨床實際得分≥本級醫(yī)生門檻分?jǐn)?shù)，原則上即劃為本級醫(yī)生；2、中級（骨干）層：4-6級，臨床實際得分≥本級醫(yī)生門檻分?jǐn)?shù)；主刀本級及以上難度系數(shù)的手術(shù)數(shù)量≥30臺

第二十七頁，共47頁。3、高級（核心）層：7-8級臨床實際得分≥本級醫(yī)生門檻分?jǐn)?shù)；主刀完成本級及以上難度系數(shù)的手術(shù)數(shù)量≥50臺4、最高層：9級臨床實際得分≥本級醫(yī)生門檻分?jǐn)?shù)；主刀本級及以上難度系數(shù)的手術(shù)數(shù)量≥100臺第二十八頁，共47頁。Ⅰ級手術(shù)：≤7.74Ⅱ級手術(shù)：≤15.48Ⅲ級手術(shù)：≤23.22Ⅳ級手術(shù)：≤30.96Ⅴ級手術(shù)：≤38.7Ⅵ級手術(shù)：≤46.4Ⅶ級手術(shù)：≤54.08Ⅷ級手術(shù)：≤61.92Ⅸ級手術(shù)：≤69.63六、神經(jīng)外科手術(shù)級別對應(yīng)難度系數(shù)第二十九頁，共47頁。各分級門檻分?jǐn)?shù)（三年）Ⅰ級醫(yī)師：600Ⅱ級醫(yī)師：1100Ⅲ級醫(yī)師：1600Ⅳ級醫(yī)師：3500Ⅴ級醫(yī)師：4300Ⅵ級醫(yī)師：5100Ⅶ級醫(yī)師：6400Ⅷ級醫(yī)師：7000Ⅸ級醫(yī)師：7200第三十頁，共47頁。各醫(yī)師分級門檻分?jǐn)?shù)及主刀手術(shù)門檻量要求1級：600，無2級：1100，無3級：1600，無4級：3500，主刀本級以上手術(shù)量占總手術(shù)量30例以上5級：4300，主刀本級以上手術(shù)量占總手術(shù)量30例以上6級：5100，主刀本級以上手術(shù)量占總手術(shù)量30例以上7級：6400，主刀本級以上手術(shù)量占總手術(shù)量50例以上8級：7000，主刀本級以上手術(shù)量占總手術(shù)量50例以上9級：7200，主刀本級手術(shù)量占總手術(shù)量100例以上門檻分?jǐn)?shù)計算2：各級平均難度系數(shù)完成例數(shù)。如要晉6級必須完成30例6級手術(shù)第三十一頁，共47頁。神經(jīng)外科2011-2013年部分醫(yī)生手術(shù)級別姓名主刀1助總得分主刀門檻級別手術(shù)得分(于級別相同手術(shù)）手術(shù)例數(shù)級別甲12628.721763.3713510.405

69

8乙10990.351978.7811979.7472

8丙10689.433308.1812343.52

67

8丁4180.055091.16725.6

35

5戊1606.072872.363042.25(總分不夠）

81(55)

3己2931.123913.964888.1

41(23)

4庚2274.13203.853876.025

42(32)

4辛446.623159.844026.54主刀例數(shù)不夠

3壬2337.633293.053984.155

25

3癸1902.973724.643765.29

36(30)

4子2654.381833.513571.135

83(68)

4丑2304.64717.64663.4

34

6寅5135.543178.046724.56

103(85)

4第三十二頁，共47頁。

（七）臨床操作難度系數(shù)和分級表

學(xué)科名稱：深圳市人民醫(yī)院肝膽外科序號操作名稱難度系數(shù)難度等級1腹腔鏡探查術(shù)5.1412經(jīng)皮腹腔穿刺引流術(shù)3.373膽道造影術(shù)1.964經(jīng)皮肝膿腫穿刺引流術(shù)8.0325膽道鏡探查8.026切口二期縫合7.307深靜脈穿刺置管術(shù)7.168肝囊腫開窗引流術(shù)13.439開腹膽囊切除術(shù)14.4810剖腹探查術(shù)12.5411膽總管探查切開取石"T"管引流術(shù)15.0312經(jīng)皮膽囊穿刺引流術(shù)10.7613經(jīng)皮肝穿刺活檢術(shù)13.9014肝腫瘤射頻消融術(shù)20.22415肝損傷修補(bǔ)術(shù)22.4916脾破裂修補(bǔ)術(shù)21.88第三十三頁，共47頁。

17開腹脾切除術(shù)19.55418普通腹腔鏡膽囊切除術(shù)18.4719胰腺假性囊腫引流術(shù)17.1920經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流術(shù)18.0321膽道鏡(取石）19.0522膽道鏡(取活檢）16.3423膽道鏡（球囊擴(kuò)張）17.5524脾切除聯(lián)合門奇斷流術(shù)32.36525胰腺損傷縫合修補(bǔ)術(shù)28.2326膽總管囊腫切除術(shù)32.5527胰腺囊腫或腺瘤切除術(shù)31.4128腹腔鏡膽囊切除術(shù)（急性膽囊炎）29.3629腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽道鏡膽總管取石術(shù)30.3530ERCP術(shù)（不含乳頭切開或球囊擴(kuò)張）28.8931肝葉部分切除術(shù)42.69632肝左外葉切除術(shù)39.0133胰體尾切除術(shù)43.6034胰周清創(chuàng)術(shù)（急性壞死性胰腺炎）40.36第三十四頁，共47頁。

35脾切除術(shù)（腹腔鏡）44.1536ERCP術(shù)（含乳頭切開或球囊擴(kuò)張）39.6437左半肝切除術(shù)53.04738胰管空腸吻合48.69739脾切除聯(lián)合門奇斷流術(shù)（腹腔鏡）52.3940肝葉部分切除術(shù)（腹腔鏡）54.3641肝左外葉切除術(shù)（腹腔鏡）50.5842右半肝切除術(shù)57.19843半肝切除聯(lián)合膽腸吻合術(shù)60.6944胰十二指腸切除術(shù)62.5845肝門部膽管癌或膽囊癌根治切除術(shù)60.3646膽總管囊腫切除術(shù)（腹腔鏡）59.3447左半肝切除術(shù)（腹腔鏡）60.7848胰體尾切除術(shù)（腹腔鏡）61.86第三十五頁，共47頁。

49活體肝移植術(shù)70.74950原位肝移植術(shù)83.6451活體供肝切取術(shù)（右半肝）79.4452活體供肝切取術(shù)（左半肝）71.5053保留十二指腸的胰頭切除術(shù)71.8554肝尾狀葉（或肝中葉）切除術(shù)70.3555右半肝切除術(shù)（腹腔鏡）75.6556胰十二指腸切除術(shù)（腹腔鏡）78.86注：請將同一難度等級的操作列在一起，并按照難度等級從1到9排序。第三十六頁，共47頁。術(shù)前術(shù)后合并疾病程度校正因子并發(fā)癥程度校正因子無1.0無1.0輕度1.1輕度0.9中度1.2中度0.8重度1.3重度0.6死亡01、難度系數(shù)調(diào)整原則：根據(jù)術(shù)前合并疾病和術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥情況選擇校正因子。第三十七頁，共47頁。

術(shù)前合并疾病程度考慮以下情況：糖尿病、高血壓、冠心病、心律失常、慢支肺氣腫、中重度貧血、年齡>70歲、中風(fēng)病史、心梗病史、腹部手術(shù)病史等。含有其中1-2種為輕度，3-4種為中度，5種及以上為重度。術(shù)后并發(fā)癥程度考慮以下情況：大出血（>800ml）、切口感染裂開、吻合口瘺、殘端瘺、肺栓塞、深靜脈血栓等。含有其中1種為輕度，2種為中度，3種及以上為重度，需要行二次手術(shù)的為重度。第三十八頁，共47頁。2．等級評定分值計算原則：各等級分值乘以相應(yīng)校正系數(shù)并累加。第三十九頁，共47頁。3．臨床技術(shù)水平各等級分級標(biāo)準(zhǔn)門檻設(shè)定：申請?zhí)囟墑e水平的醫(yī)師，必需開展本級別手術(shù)分值達(dá)到20%，下一級別手術(shù)分值達(dá)到30%，其余可為其他級別手術(shù)分值。等級層次臨床技術(shù)水平得分門檻分?jǐn)?shù)附加條件1基本層400分/年無2基本層600分/年無3基本層800分/年無4中級層1500分/年4級及以上手術(shù)（主刀）30例以上5中級層2000分/年5級及以上手術(shù)（主刀）30例以上6中級層2500分/年6級及以上手術(shù)（主刀）30例以上7高級層3000分/年7級及以上手術(shù)（主刀）50例以上8高級層3500分/年8級及以上手術(shù)（主刀）50例以上9最高層4000分/年9級及以上手術(shù)（主刀）100例以上第四十頁，共47頁。序號職稱評定等級評定層次1主任醫(yī)師8級高級層2主任醫(yī)師7級高級層3主任醫(yī)師6級中級層4主任醫(yī)師6級中級層5副主任醫(yī)師6級中級層6副主任醫(yī)師5級中級層7副主任醫(yī)師5級中級層8副主任醫(yī)師5級中級層9副主任醫(yī)師5級中級層10副主任醫(yī)師5級中級層11主治醫(yī)師3級基本層13主治醫(yī)師3級基本層14主治醫(yī)師3級基本層15主治醫(yī)師1