2014年0614-杠桿定位手法治療LDH

杠桿定位手法治療

腰椎間盤突出癥的臨床及實驗研究1

呂立江浙江中醫(yī)藥大學第一頁，共62頁。杠桿定位手法的臨床及基礎研究支撐課題:21.國家自然科學基金項目：2.國家臨床重點?？祈椖浚?.國家中醫(yī)藥重點學科項目：4.浙江省自然科學基金項目：5.浙江省科技廳公益技術項目：6浙江省中醫(yī)藥科技基金項目：7.浙江省溫州科技開發(fā)項目：8.浙江中醫(yī)藥大學科研基金：第二頁，共62頁。杠桿定位手法闡述的3個問題3

1.什么是杠桿定位手法？2.在臨床應用有效嗎？3.若有效，用什么機理來解釋？第三頁，共62頁。4什么是杠桿？杠桿是一種簡單機械。在力的作用下能繞著固定點轉動的物體就是杠桿（lever).杠桿不一定是直的，也可以是彎曲的，但是必須保證是物體。第四頁，共62頁。5

什么是杠桿？阿基米德曾說過：給我一個支點，我可以撬起整個地球。假如阿基米德有個站腳的地方，他真能挪動地球嗎？能。第五頁，共62頁。6什么是人體杠桿？人體中的杠桿:等臂杠桿、省力杠桿、費力杠桿三種。人的頭顱--等臂杠桿:點一下頭或抬一下頭是靠杠桿的作用，杠桿的支點在頸部頂端第六頁，共62頁。7

什么是人體杠桿？人的手臂--費力杠桿肘關節(jié)是支點，肱二頭肌肉所用的力是動力，手拿的重物的重力是阻力，前臂是一種費力杠桿，舉起一個重物，肌肉要化費約6倍以上的力氣。雖然費力，但是可以省距離（少移動距離），提高工作效率。第七頁，共62頁。8

什么是人體杠桿？走路的腳--省力杠桿腳掌根是支點，人體的重力就是阻力，腿肌肉產(chǎn)生的拉力就是動力。什么手法采用這種杠桿?踩蹺法(省力)第八頁，共62頁。9什么是杠桿定位手法？杠桿定位手法：患者俯臥張口位，全身肌肉放松，暴露腰部，屈膝屈髖;然后交叉雙下肢，用醫(yī)者的右手肘部鷹嘴定位著力作用于病人腰部患椎處，兩手握住病人兩踝關節(jié);通過力臂，使腰椎產(chǎn)生過伸屈曲運動，用力向后上扳提，當扳提過伸時遇到一定阻力，用“巧力寸勁”做一快速扳動，醫(yī)者著力定位應用杠桿手法時，令患者呼氣，手法結束時吸氣。第九頁，共62頁。10杠桿定位手法示圖第十頁，共62頁。11

為什么要創(chuàng)立杠桿定位手法1后伸扳法治療LDH已得到肯定。但傳統(tǒng)的后伸手法費力又費勁,定位不正確。第十一頁，共62頁。12

為什么要創(chuàng)立杠桿定位手法2杠桿定位手法在腰椎間盤病變節(jié)段的棘突上向前對應發(fā)力，容易準確地控制所要整復的腰椎間盤節(jié)段位置;避免了后伸手法應力的多鏈接力的傳遞，使得非病變腰椎間盤節(jié)段不需要承受額外的力載荷，不會傷及無辜軟組織。第十二頁，共62頁。13

為什么要創(chuàng)立杠桿定位手法3杠桿定位手法的節(jié)段的被動施力，集中于目標腰椎節(jié)段，因而整個腰椎的在快速扳動時控制在腰椎生理范圍(后30，旋30，側20-30，前90)之內(nèi);可避免腰椎神經(jīng)、血管組織應手法力的損傷，真正使正骨推拿手法輕巧力而忌蠻力，使正骨手法實現(xiàn)“以代巧力”“巧力寸勁”的方法學研究。第十三頁，共62頁。14杠桿定位手法臨床有效嗎？“杠桿定位手法治療腰椎間盤突出癥療效評價的多中心研究”結果表明：杠桿定位手法對膨出型、突出型、游離型腰椎間盤突出癥分別進行了治療觀察，治療組總有效率96.16%，與對照組（總有效率69.19%）之間整體比較差異有顯著的統(tǒng)計學意義（P＜0.01）第十四頁，共62頁。15杠桿定位手法為什么有效？杠桿定位手法治療移行型腰椎間盤突出癥的影像學研究第十五頁，共62頁。16

杠桿手法影像學研究

腰椎間盤突出的影像學分型根據(jù)突出的程度分型

：椎間盤膨隆(幼弱型)：椎間盤沿椎體四周均勻對稱性膨出，常伴椎間盤高度變低；椎間盤突出(移行型)：椎間盤母體呈寬基底相連；椎間盤脫出游離(成熟型)：于纖維環(huán)和后縱韌帶內(nèi)，與母體呈狹頸相連，椎間盤突出部分斷裂、移位，與母體完全分離。第十六頁，共62頁。17

杠桿手法影像學研究

觀察項目：軟組織影的大??；脊神經(jīng)顯示清晰情況；硬膜囊受壓情況；硬膜外脂肪間隙情況；Schmorl結節(jié)；真空現(xiàn)象；黃韌帶肥厚；側隱窩狹窄；鈣化影等指標。第十七頁，共62頁。18

杠桿手法影像學研究

第十八頁，共62頁。19

杠桿手法影像學研究

第十九頁，共62頁。20

杠桿手法影像學研究

第二十頁，共62頁。21杠桿手法影像學研究

杠桿定位手法治療移行型腰椎間盤突出癥15天后CT征象與治療前比較P=0.066﹥0.05；與對照組比較P=0.796﹥0.05

CT征象治療前（例）治療后（例）CT征象變化軟組織影56533（變?。┘股窠?jīng)顯示不清392316（顯示清晰）硬膜囊受壓27252（未受壓）硬膜外脂肪間隙不對稱或消失27243（對稱或存在）Schmorl結節(jié)11110（未變化）真空現(xiàn)象770（未變化）黃韌帶肥厚440（未變化）側隱窩狹窄37370（未變化）鈣化影770（未變化）第二十一頁，共62頁。22杠桿手法影像學研究

杠桿定位手法治療移行型腰椎間盤突出癥90天后CT征象與治療前比較P=0.066﹥0.05；與對照組比較P=0.546﹥0.05CT征象治療前（例）治療后（例）CT征象變化軟組織影563719（變?。┘股窠?jīng)顯示不清391227（顯示清晰）硬膜囊受壓271017（未受壓）硬膜外脂肪間隙不對稱或消失271017（對稱或存在）Schmorl結節(jié)11110（未變化）真空現(xiàn)象770（未變化）黃韌帶肥厚440（未變化）側隱窩狹窄37370（未變化）鈣化影770（未變化）第二十二頁，共62頁。23研究結論杠桿定位手法對移行型腰椎間盤突出癥有較好的治療效果，有明顯減輕患者的癥狀和體征，明顯改善腰腿痛癥狀，迅速恢復腰及下肢的活動功能。臨床研究證明：杠桿定位手法是治療腰椎間盤突出癥的有效方法。從影像學CT征象觀察發(fā)現(xiàn)，差異無統(tǒng)計學意義第二十三頁，共62頁。24

杠桿手法生物力學研究研究背景近幾年從生物力學角度研究推拿手法治療LDH的機制取得一些進展，但尚存在局限性。生物力學實驗大多在尸體標本上完成，而尸體實驗無法準確闡明活體現(xiàn)象，加之正常與退變腰椎標本的實驗結果可能存在較大差異。第二十四頁，共62頁。25杠桿手法生物力學研究研究背景近年來應用生物力學仿真手法相結合，通過模擬手法作用下脊柱的拉伸、彎曲、扭轉各種情況，可以測算出腰椎的應力分布及應變情況，給傳統(tǒng)中醫(yī)手法研究注入了活力。手法缺乏量化研究，由于施術者對手法掌握程度不一，難以明確手法在什么程度既起治療作用又能避免附加性損傷，故加強對手法量化研究，明確手法的安全范圍，將會使推拿手法機制研究更加客觀、統(tǒng)一。

第二十五頁，共62頁。26杠桿手法生物力學研究研究對象：實驗對象為健康志愿者，均為在讀浙江中醫(yī)藥大學學生，男性2例，女性2例，年齡在20-25歲，平均年齡為22.5歲，通過CT片掃描未發(fā)現(xiàn)腰椎間盤退變者，并簽訂知情同意書。第二十六頁，共62頁。27杠桿手法生物力學的研究研究對象：納入標準年齡在20-25歲之間的健康志愿者無腰椎及椎間盤退變者無椎間盤突出者自愿加入試驗，并由本人簽訂知情同意書第二十七頁，共62頁。28杠桿手法生物力學的研究研究對象：排除標準排除不符合納入標準者；雖符合納入標準，但有下列情況之一者：1．腰部外傷史；2．有腰椎側彎或有腰椎生理曲度變直；3．有腰椎壓痛或叩擊痛；4．有壓縮性骨折；5．CT掃描發(fā)現(xiàn)椎管狹窄；6．有腰椎手術史；7．屈頸試驗陽性；8．下肢抬高試驗陽性；9．挺腹試驗陽性；10.有其他疾病引起的腰痛患者。第二十八頁，共62頁。29杠桿手法生物力學研究研究方法：物理模型建立物理模型建模材料：整體模型采用木質(zhì)材料制作，采用尼龍材料制作螺紋桿，ABS材料制作螺紋套，支撐橫桿用普通鋼材外面包繞一層泡沫塑料。第二十九頁，共62頁。30杠桿手法生物力學研究研究方法：測力設備1.2000標準負荷測量儀（北京弘豪福安儀器有限公司），型號規(guī)格：2000（如圖）；2.稱重力傳感器（杭州精益測力稱重儀表廠），型號規(guī)格：S-1KN，標準等級：C3級，分辨力：0.1N，量程：1000N（如圖）；3.指針式扭矩扳子（浙江省嵊州市騰達五金制造有限公司），型號規(guī)格：ACD5，（如圖）經(jīng)浙江省計量科學研究院（浙江省方正校準有限公司）校準合格，校準證書編號：JX-2011121658。第三十頁，共62頁。31杠桿手法生物力學研究測力設備與測力第三十一頁，共62頁。力的換算取指針式扭矩扳子7組刻度分別測試5次，將測量儀上所顯示力的大小每組數(shù)據(jù)取平均值，刻度與扭力的對應關系趨向一條直線，使用回歸分析求得模擬杠桿定位手法時扭矩扳子刻度值為0.9。直線方程：直線方程：

=

=第三十二頁，共62頁。33杠桿手法生物力學研究模擬力測試第三十三頁，共62頁。34

杠桿手法生物力學研究數(shù)據(jù)采集與指標測量

：1.腰椎生理曲度的測量2.椎間盤橫向距離與縱向距離的測量3.腰椎椎間隙的測量4.椎間盤密度的測量5.椎間盤與神經(jīng)根距離的測量6.椎管前后徑距離的測量7.椎間孔間隙的測量8.L4、5上下關節(jié)突間隙的測量第三十四頁，共62頁。1變化平躺位

后伸位

后伸加壓位第三十五頁，共62頁?；教晌?/p>

后伸位

后伸加壓位第三十六頁，共62頁。5.三種體位下椎距離的變化

平躺位

后伸位

后伸加壓位第三十七頁，共62頁。離的變化

平躺位

后伸位

后伸加壓位第三十八頁，共62頁。

平躺位

后伸位

后伸加壓位第三十九頁，共62頁。40杠桿手法有限元建模研究CT掃描及角度的測量第四十頁，共62頁。41杠桿定位手法的有限元建模研究L3,L4,L5,S1各節(jié)段的三維實體模型

第四十一頁，共62頁。42杠桿定位手法的有限元建模研究利用圖形化交互工具將腰椎后伸角度調(diào)整為40度第四十二頁，共62頁。43杠桿定位手法的有限元建模研究有限元模型的建立第四十三頁，共62頁。44

杠桿定位手法的有限元建模研究有限元模型的建立第四十四頁，共62頁。45杠桿定位手法的有限元建模研究無肌肉和有肌肉腰椎有限元模型第四十五頁，共62頁。46有限元建模研究結果1無肌肉后伸時有肌肉后伸時骨皮質(zhì)57.626.4骨松質(zhì)0.650.54小關節(jié)左4（MPA）3小關節(jié)右2.72.2上終板13.78.3下終板13.211.3纖維環(huán)0.280.14髓核0.040.021.有無肌肉情況下腰椎后伸時各部分最大等效應力比較第四十六頁，共62頁。471.有無肌肉情況下腰椎后伸時各部分最大等效應力比較第四十七頁，共62頁。48有限元建模研究結果22.杠桿定位手法作用時腰椎整體位移變化第四十八頁，共62頁。49有限元建模研究結果3L4-5椎間盤的纖維環(huán)等效應力圖

3.杠桿定位手法作用時腰椎間盤的纖維環(huán)應力變化第四十九頁，共62頁。50有限元建模研究結果4L4-5椎間盤的髓核等效應力圖

4.杠桿定位手法作用時腰椎間盤的髓核應力變化第五十頁，共62頁。51有限元建模研究結果5L4-5椎間盤的上下終板等效應力圖.5.杠桿定位手法作用時腰椎間盤的終板應力變化第五十一頁，共62頁。52

有限元建模研究結果分析手法作用活體時要考慮肌肉、韌帶的拮抗作用與神經(jīng)的反饋作用，在臨床研究時，應充分考慮軟組織的作用。同時也證明了腰椎結構的穩(wěn)定是由椎體、小關節(jié)等內(nèi)結構和腰大肌、豎脊肌和韌帶等軟組織外結構兩部分組成的。

有肌肉情況下手法作用于腰椎，骨皮質(zhì)受力減少55%、骨松質(zhì)受力減少17%、小關節(jié)受力分別較少19%和25%、上下終板受力分別減小40%和15%、纖維環(huán)受力減少50%、髓核受力減少50%。

第五十二頁，共62頁。53有限元建模研究結果分析杠桿定位手法腰椎間盤形態(tài)變化密度變化應力變化負壓髓核回納或位移第五十三頁，共62頁。54

有限元建模研究結果分析手法對腰椎間盤終板研究的臨床報道較少，以往的研究從影像學上終板區(qū)域的椎體信號改變來研究終板病變的特點，但其與腰椎間盤退行性變、腰痛、腰椎節(jié)段性不穩(wěn)的關系尚不明確。有限元建?？梢院芎玫恼宫F(xiàn)手法作用時終板的應力情況,手法對終板的應力造成了一定的變化，但其對終板營養(yǎng)物質(zhì)滲透的影響尚不可下結論，可在進一步的實驗中得到證實。

第五十四頁，共62頁。55

1.實驗發(fā)現(xiàn)有無肌肉情況下腰椎后伸時各部分最大等效應力發(fā)生較大變化，活體的腰部肌肉協(xié)同和拮抗作用后杠桿定位手法對后伸腰部椎體各部分應力變小。

2.從腰椎有限元模型位移云圖中可以測得的位移最大值5mm，位置集中在杠桿定位手法作用的第4棘突上其它部分位移量從后向前逐級遞減。杠桿定位手法能使腰椎整體向前位移，從而使生理曲度發(fā)生變化，增加腰椎脊柱的穩(wěn)定性。3.實驗發(fā)現(xiàn)杠桿定位手法作用時L4-5椎間盤的纖維環(huán)應力發(fā)生變化，當纖維環(huán)受到手法作用力時，也處于向前位移的狀態(tài)。研究結論第五十五頁，共62頁。56

第四，杠桿定位手法能使髓核的應力發(fā)生變化，有可能使髓核向前中部靠攏，密度增加，椎間盤內(nèi)的負壓增高，椎間盤的內(nèi)壓降低。這一變化為手法復位創(chuàng)造有利的條件。第五，杠桿定位手法能使終